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#3 感染性心内膜炎【基礎から不明熱の原因まで】
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勤医協中央病院
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#3 感染性心内膜炎【基礎から不明熱の原因まで】
全職種向け 基礎から不明熱の鑑別まで 循環器医が説明します 感染性心内膜炎 循環器内科医“うし先生”の 疾患解説シリーズ
注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録 お願いします！
このシリーズでは 全職種向けに 疾患ごとの病態など解説します！ (実臨床を元に不要な所は解説しません) 医師・看護師国家試験！ 内科病棟患者対応！ 看護実習の病態生理！ 生理検査・臨床検査技師のスキルアップ
テーマ 感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(IE) 【どんな病気か】 心臓の弁などに細菌が付着し 全身に菌が飛び散る難治性の病気
感染性心内膜炎(IE) 【病態】 心臓の弁や欠損孔などに細菌が付着・繁殖 全身に大小様々な菌塊を飛ばす ・致死率20-30%？ ・有病率は肺塞栓と同等？ (10万人に10人弱) ブドウ球菌or連鎖球菌など 進行早い！ 進行ゆっくり！
人工物・弁はリスク 感染性心内膜炎(IE) 【原因とリスク】 ・アトピー性皮膚炎 ・弁膜症/人工弁置換術後 ・人工物挿入 (ペースメーカー、CVカテーテル) ・血液透析/免疫抑制状態 ・歯科治療？/不衛生？ ・IEの治療歴 通常の歯磨きでも 一過性に菌血症に！ 実臨床では 一番多い？
感染性心内膜炎(IE) 【症状】 発熱 弁破壊→心不全(息切れ) 塞栓症(→膿瘍) 肝膿瘍 右季肋部痛 心筋梗塞→胸痛 脾腫・左背部痛 腎梗塞→背部痛 血尿 肺塞栓→呼吸苦 関節炎 動脈塞栓 →チアノーゼ 脳塞栓↓ 麻痺・意識障害 熱と全ての症状が出うる！
感染性心内膜炎(IE) 【検査】 ⓪身体所見 ①血液培養(3セット) ②心エコー ③経食道心エコー ------------------------------------------ ④胸腹部造影CT ⑤頭部MRI/胸腰椎MRI 塞栓膿瘍評価 診断
感染性心内膜炎 【心エコー】 僧帽弁に菌塊！
Dukeの診断基準
感染性心内膜炎 【診断】 血液培養からそれらしい菌（グラム陽性球菌) ＋ 心エコーで疣贅 百聞は一見に如かず！
感染性心内膜炎(IE) 【治療】 手術(弁の菌を切除±弁修復) 長期間抗菌薬 菌塊10mm 心不全 抗菌薬難治性
抗菌薬は何を選べばいい？
抗菌薬は何を選べばいい？ ・頭蓋内病変(髄液移行性と投与量)が 考慮されていない ・海外にある良いペニシリンがない セフトリアキソン(2g q24hr)+バンコマイシン(Cmin 15-20mcg/ml) で開始し、菌種が判明したらガイドライン見て変更 *頭蓋内病変あれば髄液移行性を考慮しセフトリアキソン(2g q12hr)が無難 血培陰性から4-6週間！
経食道心エコーをしたら良い ・疣贅か正常構造物(腱索の一部)か非感染性かは紙一重 ・事前確率がそれなりにないと検査不適 ・経胸壁心エコーで疣贅なければ急がない 悪性リンパ腫、Libman-Sacks病など グラム陽性球菌菌血症なら早期に経胸壁心エコー 持続菌血症なら経食道心エコーも考慮
感染性心内膜炎の診療の流れ ・他疾患(肺炎や胆管炎など)否定的で尿路感染疑いで入院 ・血液培養からグラム陽性球菌検出 ・ただしに経胸壁心エコーでIEの可能性あり(弁膜症なし) →抗菌薬変更+待機的に経食道心エコー+全身造影CT+頭部MRI (セフトリアキソン(2g q24hr)+バンコマイシン(Cmin 15-20mcg/ml)) ・菌種 MSSA、全身塞栓(-)だが頭部に微小塞栓あり 弁膜症なしで菌塊 8mmくらい。 →外科医にも報告しセフトリアキソン(2g q12hr)へ。 →血培3日おき採取し陰性から6週間 ・心不全がないか、弁膜症がないか1週間後あたり心エコー再検 例)発熱+意識障害
感染性心内膜炎の診療の流れ ・膿瘍があればドレナージを検討 ・心不全があればラシックス静注などで利尿を併用 ・多少のアレルギーがあっても極力抗菌薬は継続 例)発熱+意識障害
まとめ(最低限これだけ) ・心臓の菌が飛び散って全身に塞栓を作る ・不明熱の原因になるが緊急性が高いことも ・疑ったら経胸壁→経食道心エコー ・頭蓋内病変が大事 ・全身の塞栓と菌種をみて抗菌薬や治療期間を