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#3 感染性心内膜炎【基礎から不明熱の原因まで】

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2020/12/9
上原 拓樹

勤医協中央病院

循環器疾患の病態を循環器内科医ができるだけ実臨床に沿った形で解説するシリーズ。

今回は「感染性心内膜炎(IE)」について、病態基礎から症状、不明熱の原因としての見方、循環器的な緊急性までを循環器医の目線で解説していきます。

▶その他の疾患解説スライドもぜひご覧ください

https://slide.antaa.jp/tagsearch/688

<本スライドの目次>

感染性心内膜炎の病態と原因

感染性心内膜炎の症状と検査

感染性心内膜炎の診断

感染性心内膜炎の治療(手術適応)

抗菌薬の選択

経食道心エコーをいつするべきか

感染性心内膜炎の実際の診療の流れとまとめ

音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます

https://youtu.be/1iQJipIx2EQ


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#3 感染性心内膜炎【基礎から不明熱の原因まで】

  1. 全職種向け 基礎から不明熱の鑑別まで 循環器医が説明します 感染性心内膜炎 循環器内科医“うし先生”の 疾患解説シリーズ

  2. 注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ<わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録 お願いします!

  3. このシリーズでは 全職種向けに 疾患ごとの病態など解説します! (実臨床を元に不要な所は解説しません) 医師・看護師国家試験! 内科病棟患者対応! 看護実習の病態生理! 生理検査・臨床検査技師のスキルアップ

  4. テーマ 感染性心内膜炎

  5. 感染性心内膜炎(IE) 【どんな病気か】 心臓の弁などに細菌が付着し 全身に菌が飛び散る難治性の病気

  6. 感染性心内膜炎(IE) 【病態】 心臓の弁や欠損孔などに細菌が付着・繁殖 全身に大小様々な菌塊を飛ばす ・致死率20-30%? ・有病率は肺塞栓と同等? (10万人に10人弱) ブドウ球菌or連鎖球菌など 進行早い! 進行ゆっくり!

  7. 人工物・弁はリスク 感染性心内膜炎(IE) 【原因とリスク】 ・アトピー性皮膚炎 ・弁膜症/人工弁置換術後 ・人工物挿入 (ペースメーカー、CVカテーテル) ・血液透析/免疫抑制状態 ・歯科治療?/不衛生? ・IEの治療歴 通常の歯磨きでも 一過性に菌血症に! 実臨床では 一番多い?

  8. 感染性心内膜炎(IE) 【症状】 発熱 弁破壊→心不全(息切れ) 塞栓症(→膿瘍) 肝膿瘍 右季肋部痛 心筋梗塞→胸痛 脾腫・左背部痛 腎梗塞→背部痛    血尿 肺塞栓→呼吸苦 関節炎 動脈塞栓 →チアノーゼ 脳塞栓↓ 麻痺・意識障害 熱と全ての症状が出うる!

  9. 感染性心内膜炎(IE) 【検査】 ⓪身体所見 ①血液培養(3セット) ②心エコー ③経食道心エコー ------------------------------------------ ④胸腹部造影CT ⑤頭部MRI/胸腰椎MRI 塞栓膿瘍評価 診断

  10. 感染性心内膜炎 【心エコー】 僧帽弁に菌塊!

  11. Dukeの診断基準

  12. 感染性心内膜炎 【診断】 血液培養からそれらしい菌(グラム陽性球菌)     + 心エコーで疣贅 百聞は一見に如かず!

  13. 感染性心内膜炎(IE) 【治療】 手術(弁の菌を切除±弁修復) 長期間抗菌薬 菌塊10mm 心不全 抗菌薬難治性

  14. 抗菌薬は何を選べばいい?

  15. 抗菌薬は何を選べばいい? ・頭蓋内病変(髄液移行性と投与量)が  考慮されていない ・海外にある良いペニシリンがない セフトリアキソン(2g q24hr)+バンコマイシン(Cmin 15-20mcg/ml) で開始し、菌種が判明したらガイドライン見て変更 *頭蓋内病変あれば髄液移行性を考慮しセフトリアキソン(2g q12hr)が無難 血培陰性から4-6週間!

  16. 経食道心エコーをしたら良い ・疣贅か正常構造物(腱索の一部)か非感染性かは紙一重 ・事前確率がそれなりにないと検査不適 ・経胸壁心エコーで疣贅なければ急がない 悪性リンパ腫、Libman-Sacks病など グラム陽性球菌菌血症なら早期に経胸壁心エコー 持続菌血症なら経食道心エコーも考慮

  17. 感染性心内膜炎の診療の流れ ・他疾患(肺炎や胆管炎など)否定的で尿路感染疑いで入院 ・血液培養からグラム陽性球菌検出 ・ただしに経胸壁心エコーでIEの可能性あり(弁膜症なし) →抗菌薬変更+待機的に経食道心エコー+全身造影CT+頭部MRI (セフトリアキソン(2g q24hr)+バンコマイシン(Cmin 15-20mcg/ml)) ・菌種 MSSA、全身塞栓(-)だが頭部に微小塞栓あり  弁膜症なしで菌塊 8mmくらい。 →外科医にも報告しセフトリアキソン(2g q12hr)へ。 →血培3日おき採取し陰性から6週間 ・心不全がないか、弁膜症がないか1週間後あたり心エコー再検 例)発熱+意識障害

  18. 感染性心内膜炎の診療の流れ ・膿瘍があればドレナージを検討 ・心不全があればラシックス静注などで利尿を併用 ・多少のアレルギーがあっても極力抗菌薬は継続 例)発熱+意識障害

  19. まとめ(最低限これだけ) ・心臓の菌が飛び散って全身に塞栓を作る ・不明熱の原因になるが緊急性が高いことも ・疑ったら経胸壁→経食道心エコー ・頭蓋内病変が大事 ・全身の塞栓と菌種をみて抗菌薬や治療期間を

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