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概要
皮膚軟部組織感染症(SSTIs)の中でも致命的転帰となりうる壊死性皮膚軟部組織感染症(NSTIs)を主役にして、馴染みの薄い病原微生物を知るきっかけになれば本望です。
第1作目「宇宙との訣別」、そして第2作目「BACK TO THE BEST ABX PRACTICE」はいずれも耐性菌を主役にして「いかに広域抗菌薬を温存して戦略的な抗菌薬治療ができるか」をテーマに掲げましたが...
第3作目となる今回は、グラム染色を頼れない状況で「広域抗菌薬の選び方と使い方」に触れてもらえるコンテンツを目指します。
【このスライドで学べること】
①広域抗菌薬の「使いどころ」を理解し認識できることを目指す。
②大切なことが「目に見えない」状況もあることを知る。
③基礎疾患と患者背景の重要さを省みる。
※Zoomウェビナーで解説したスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
壊死性筋膜炎の概要と重要性
#1.
Iizuka Hospital General Internal Medicine Hirotaka Yamaguchi
#2.
Summary 1. 主役は S & S だが ？ ？ ？ 2. 感染症診療の 三⾓関係 は重要だが ？ ？ ？ 3. 抗菌薬の 選び⽅ も⼤事だが ？ ？ ？ 4. 初めの 診断 は⼤切だが ？ ？ ？
#3.
Summary 1. 主役は S & S だが ？ ？ ？ ！ で ド 2. 感染症診療の 三⾓関係 は重要だが イ ？ ラ ス ？ ？ の 3. 抗菌薬の 選び⽅ も⼤事だが 後 最 は 答 4.解 初めの 診断 は⼤切だが ？ ？ ？ ？ ？ ？
壊死性筋膜炎の症状と診断
NSTIsの診断基準と特徴
NSTIsの診断における必殺技
NSTIsの危険因子と夜間のリスク
NSTIsの診察技術と観察ポイント
画像検査の重要性と方法
NSTIsの原因菌とその特性
壊死性筋膜炎の原因微生物の分類
動物咬傷による感染症のリスク
GNR感染のリスクと背景
抗菌薬の選択と治療戦略
#4.
Question 1 壊死性筋膜炎は… ⾒た⽬の割に ◯◯が強い
#5.
Question 1 ⾒た⽬の割に ◯◯が強い A. 痒み B. 痛み
#6.
Answer 壊死性筋膜炎は… ⾒た⽬の割に 痛みが強い
#7.
Prologue 壊死性筋膜炎 ⽪下の脂肪組織と筋膜に炎症の⾸座 表⽪・真⽪・⽪下組織・筋膜・筋⾁など広範囲を巻き込む重症感染症 初期の記録はパピルスに残された医学書、紀元前のヒポクラテスのギリシャ語の書物 筋膜の炎症が筋に波及すればCK上昇 (1,000を超えない報告例がほとんど) キーワードは「病変部の疼痛が⾮常に強い」 局所の紫斑、⽔疱、⾎疱、壊死がみられ、筋膜に沿って感染が拡⼤して急速に進⾏ ⾒逃しやすい状況 ①初期に蜂窩織炎のような発⾚しか⾒られない場合 ②⽪膚所⾒がなく疼痛だけの場合 → いずれも「時間の単位」で注意深い観察が必要
#8.
Prologue 壊死性筋膜炎 ⽪下の脂肪組織と筋膜に炎症の⾸座 表⽪・真⽪・⽪下組織・筋膜・筋⾁など広範囲を巻き込む重症感染症 初期の記録はパピルスに残された医学書、紀元前のヒポクラテスのギリシャ語の書物 筋膜の炎症が筋に波及すればCK上昇 (1,000を超えない報告例がほとんど) キーワードは「病変部の疼痛が⾮常に強い」 局所の紫斑、⽔疱、⾎疱、壊死がみられ、筋膜に沿って感染が拡⼤して急速に進⾏ ⾒逃しやすい状況 ①初期に蜂窩織炎のような発⾚しか⾒られない場合 ②⽪膚所⾒がなく疼痛だけの場合 → いずれも「時間の単位」で注意深い観察が必要
#9.
Question 2 NSTIsは ◯◯と◯◯
#10.
Question 2 NSTIsは ◯◯と◯◯ A. 蜂窩織炎と⾻髄炎 B. 壊死性筋炎と筋膜炎
#11.
Answer NSTIsは 筋炎と筋膜炎
#12.
What’s NSTIs ? 壊死性 筋炎 主に⾻格筋が関与 現実的には壊死性筋膜炎と壊死性筋炎を区別することは困難 壊死性 筋膜炎 筋膜とその直上にある⽪下脂肪組織の進⾏性壊死 発⽣頻度は⼈⼝10万⼈あたり0.3〜15⼈との報告
#13.
Question 3 診断を下す 必殺技は？
#14.
Question 3 診断を下す 必殺技は？ A. Finger test B. 造影CTとMRI
#15.
Answer 試験切開 Finger test
#16.
Diagnosis NSTIsの3徴候(triad) ①局所変化に対して疼痛がひどい (外⾒と不釣り合いな疼痛) ②進⾏が速い (時間単位の病変拡⼤) ③⽪膚が湿潤 蜂窩織炎と区別する所⾒ 発⾚領域を越える緊張性浮腫・全⾝状態不良・⾎⾏動態が不安定・出⾎性⽔疱 判断に迷えば、局所⿇酔下に試験切開で⽩っぽい混濁した排液(dish water)を確認 あるいは finger test も参照 指または鈍なゾンデを挿⼊すると容易に⽪下を⽔平⽅向に剥離される状態 筋膜の⾊調不良(灰⾊調の筋膜)・出⾎が乏しい・収縮がみられない筋組織も診断を⽰唆 聴診器を患部に⽤いて 捻髪⾳(crepitus) を聴取するのもNSTIsを想起する⼀助たり得る
#17.
Diagnosis NSTIsの3徴候(triad) ①局所変化に対して疼痛がひどい (外⾒と不釣り合いな疼痛) ②進⾏が速い (時間単位の病変拡⼤) ③⽪膚が湿潤 蜂窩織炎と区別する所⾒ 発⾚領域を越える緊張性浮腫・全⾝状態不良・⾎⾏動態が不安定・出⾎性⽔疱 判断に迷えば、局所⿇酔下に試験切開で⽩っぽい混濁した排液(dish water)を確認 あるいは finger test も参照 指または鈍なゾンデを挿⼊すると容易に⽪下を⽔平⽅向に剥離される状態 筋膜の⾊調不良(灰⾊調の筋膜)・出⾎が乏しい・収縮がみられない筋組織も診断を⽰唆 聴診器を患部に⽤いて 捻髪⾳(crepitus) を聴取するのもNSTIsを想起する⼀助たり得る
#18.
Question 4 NSTIsは ◯◯が怖い
#19.
Question 4 NSTIsは ◯◯が怖い A. やかん B. おかん
#20.
Answer NSTIsは 夜間が怖い
#21.
Technique 夜間 消灯され寝具にも覆われるのでリスクが⾼い 「患部を布団から出す」「2〜3時間ごとにライトで照らして⽬視で確認する」 境界不明瞭 「油性ペンで発⾚範囲をマーキングする」「写真に撮って客観的指標とする」 診察 触診して痛がり⽅や患者の表情も確認 圧痛範囲の拡がりと痛みの程度を繰り返し繰り返し…何度も何度も確認 判断に迷うとき ひとりで対峙せずに複数⼈でさらに経験のある医師も巻き込むことが肝要
#22.
Technique 夜間 消灯され寝具にも覆われるのでリスクが⾼い 「患部を布団から出す」「2〜3時間ごとにライトで照らして⽬視で確認する」 境界不明瞭 「油性ペンで発⾚範囲をマーキングする」「写真に撮って客観的指標とする」 診察 触診して痛がり⽅や患者の表情も確認 圧痛範囲の拡がりと痛みの程度を繰り返し繰り返し…何度も何度も確認 判断に迷うとき ひとりで対峙せずに複数⼈でさらに経験のある医師も巻き込むことが肝要
#23.
Technique 夜間 消灯され寝具にも覆われるのでリスクが⾼い 「患部を布団から出す」「2〜3時間ごとにライトで照らして⽬視で確認する」 境界不明瞭 「油性ペンで発⾚範囲をマーキングする」「写真に撮って客観的指標とする」 診察 触診して痛がり⽅や患者の表情も確認 圧痛範囲の拡がりと痛みの程度を繰り返し繰り返し…何度も何度も確認 判断に迷うとき ひとりで対峙せずに複数⼈でさらに経験のある医師も巻き込むことが肝要
#24.
Technique 夜間 消灯され寝具にも覆われるのでリスクが⾼い 「患部を布団から出す」「2〜3時間ごとにライトで照らして⽬視で確認する」 境界不明瞭 「油性ペンで発⾚範囲をマーキングする」「写真に撮って客観的指標とする」 診察 触診して痛がり⽅や患者の表情も確認 圧痛範囲の拡がりと痛みの程度を繰り返し繰り返し…何度も何度も確認 判断に迷うとき ひとりで対峙せずに複数⼈でさらに経験のある医師も巻き込むことが肝要
#25.
Question 5 画像検査は ◯◯べき
#26.
Question 5 画像検査は ◯◯べき A. 撮る B. 省く
#27.
Answer 画像検査は 撮るべき
#28.
Imaging ベッドサイドで⾏うエコー所⾒ ⽪膚軟部組織はリニアプローブ、臀部など軟部組織が4cm以上の深い病変であればコンベックスを使⽤ まず正常部位からエコーを当ててから、病変部にエコーを当てることで正常と⽐較して評価 蜂窩織炎 敷⽯状変化(cobblestone pattern)が有名 炎症をきたした⽪下脂肪の⾼エコーや充⾎パターンと、結合組織に沿った液体貯留の無エコー領域が交差した所⾒ 蜂窩織炎に特異的というわけではない (採⾎時の駆⾎で1時間ほど縛った際にも同様のエコー所⾒はみられる) ⽪下膿瘍 エコーでわかりやすく、「溜まり」として⾒えることが特徴 プローブ圧迫によるエコー粒⼦の移動である squish sign を観察 (⾎流のある組織と紛らわしいければドプラ機能で確認) 壊死性筋膜炎 厚さ4〜5mm以上の深部筋膜に沿った液体貯留は初期の徴候 STAFFという⽪下組織の肥厚(Subcutaneous Thickening)、ガス像(Air)、筋膜の液体貯留(Fascial Fluid)が代表的 造影CTでは「軟部組織内のガス像」「複数箇所の液体貯留」「軟部組織の造影不良や不均⼀性」「筋膜下の強い炎症性変化」 MRIでは「T2WIでの深筋膜上の⾼信号」 ※いずれも有⽤ではあるが、画像検査に傾倒するあまり外科的介⼊の機を逸しないことが最重要
#29.
Imaging ベッドサイドで⾏うエコー所⾒ ⽪膚軟部組織はリニアプローブ、臀部など軟部組織が4cm以上の深い病変であればコンベックスを使⽤ まず正常部位からエコーを当ててから、病変部にエコーを当てることで正常と⽐較して評価 蜂窩織炎 敷⽯状変化(cobblestone pattern)が有名 炎症をきたした⽪下脂肪の⾼エコーや充⾎パターンと、結合組織に沿った液体貯留の無エコー領域が交差した所⾒ 蜂窩織炎に特異的というわけではない (採⾎時の駆⾎で1時間ほど縛った際にも同様のエコー所⾒はみられる) ⽪下膿瘍 エコーでわかりやすく、「溜まり」として⾒えることが特徴 プローブ圧迫によるエコー粒⼦の移動である squish sign を観察 (⾎流のある組織と紛らわしいければドプラ機能で確認) 壊死性筋膜炎 厚さ4〜5mm以上の深部筋膜に沿った液体貯留は初期の徴候 STAFFという⽪下組織の肥厚(Subcutaneous Thickening)、ガス像(Air)、筋膜の液体貯留(Fascial Fluid)が代表的 造影CTでは「軟部組織内のガス像」「複数箇所の液体貯留」「軟部組織の造影不良や不均⼀性」「筋膜下の強い炎症性変化」 MRIでは「T2WIでの深筋膜上の⾼信号」 ※いずれも有⽤ではあるが、画像検査に傾倒するあまり外科的介⼊の機を逸しないことが最重要
#30.
Imaging ベッドサイドで⾏うエコー所⾒ ⽪膚軟部組織はリニアプローブ、臀部など軟部組織が4cm以上の深い病変であればコンベックスを使⽤ まず正常部位からエコーを当ててから、病変部にエコーを当てることで正常と⽐較して評価 蜂窩織炎 敷⽯状変化(cobblestone pattern)が有名 炎症をきたした⽪下脂肪の⾼エコーや充⾎パターンと、結合組織に沿った液体貯留の無エコー領域が交差した所⾒ 蜂窩織炎に特異的というわけではない (採⾎時の駆⾎で1時間ほど縛った際にも同様のエコー所⾒はみられる) ⽪下膿瘍 エコーでわかりやすく、「溜まり」として⾒えることが特徴 プローブ圧迫によるエコー粒⼦の移動である squish sign を観察 (⾎流のある組織と紛らわしいければドプラ機能で確認) 壊死性筋膜炎 厚さ4〜5mm以上の深部筋膜に沿った液体貯留は初期の徴候 STAFFという⽪下組織の肥厚(Subcutaneous Thickening)、ガス像(Air)、筋膜の液体貯留(Fascial Fluid)が代表的 造影CTでは「軟部組織内のガス像」「複数箇所の液体貯留」「軟部組織の造影不良や不均⼀性」「筋膜下の強い炎症性変化」 MRIでは「T2WIでの深筋膜上の⾼信号」 ※いずれも有⽤ではあるが、画像検査に傾倒するあまり外科的介⼊の機を逸しないことが最重要
#31.
Mechanism 組織内の 急激な感染拡⼤ 壊死組織内で 細菌増殖が増進 組織の 虚⾎と壊死 細菌感染による ⼩⾎管の炎症惹起 ⼩⾎管の ⾎栓塞栓症 組織虚⾎や壊死により拍⾞がかかり、原因微⽣物による感染は筋膜に沿って拡⼤ 筋⾁内は⾎流が豊富なため、上記の感染拡⼤を免れる(らしい)
#32.
Question 6 原因菌は ◯◯が多い
#33.
Question 6 原因菌は ◯◯が多い A. 単⼀菌 B. 混合菌
#34.
Answer 原因菌は 混合が多い
#35.
Organisms TypeⅠ 70〜80% グラム陰性桿菌や偏性嫌気性菌など多菌種像 アジア・オセアニア・ヨーロッパ・アメリカ・アフリカのいずれも混合感染が多い (死亡率は23.1%で、世界レベルでの地域差はない) TypeⅡ 20〜30% 多くがGASでたまに⻩⾊ブドウ球菌 TypeⅢ 海⽔関連のグラム陰性桿菌 頻度こそ少ないものの、アジアで多くビブリオが原因となり致死率は30〜40%
#36.
Organisms TypeⅠ 70〜80% グラム陰性桿菌や偏性嫌気性菌など多菌種像 アジア・オセアニア・ヨーロッパ・アメリカ・アフリカのいずれも混合感染が多い (死亡率は23.1%で、世界レベルでの地域差はない) TypeⅡ 20〜30% 多くがGASでたまに⻩⾊ブドウ球菌 TypeⅢ 海⽔関連のグラム陰性桿菌 頻度こそ少ないものの、アジアで多くビブリオが原因となり致死率は30〜40%
#37.
Organisms TypeⅠ 70〜80% グラム陰性桿菌や偏性嫌気性菌など多菌種像 アジア・オセアニア・ヨーロッパ・アメリカ・アフリカのいずれも混合感染が多い (死亡率は23.1%で、世界レベルでの地域差はない) TypeⅡ 20〜30% 多くがGASでたまに⻩⾊ブドウ球菌 TypeⅢ 海⽔関連のグラム陰性桿菌 頻度こそ少ないものの、アジアで多くビブリオが原因となり致死率は30〜40%
#38.
Organisms β溶⾎性連鎖球菌(A/B/C/G) と ブドウ球菌 を中⼼に … 偏性嫌気性菌 バクテロイデスやクロストリジウム (多くがウェルシュ菌だがセプティカムも原因たりうる) グラム陰性桿菌 ⼤腸菌やエンテロバクターなどの腸内細菌⽬ (緑膿菌など偏性好気性菌の関与は乏しい) ①細かな分類にこだわるより、患者背景と基礎疾患から戦略を組む ②病変の解剖学的部位と患者背景に照らして原因微⽣物を想定 ③もし即座に局所検体のグラム染⾊やGASの迅速検査が確認できれば有⽤ ④培養検査で同定された菌のみが原因微⽣物であるとは限らない (グラム染⾊でのみ菌体が⾒られ、培養検査はすべての原因微⽣物を検出しないことがある)
#39.
Question 7 原因菌の 帝王は◯◯
#40.
Question 7 原因菌の 帝王は◯◯ A. SS B. DX
#41.
Answer 原因菌の 帝王はSS
#42.
S treptococcus & S taphylococcus 患者層 あらゆる年齢で、基礎疾患をもたない健常⼈でも発症 ⽶国の侵襲性GAS感染症は10万⼈あたり3.5⼈ほどと推察 (うち6%をNSTIsが占める) 劇症型A群溶連菌感染症 TSLS(Toxic Shock Like Syndrome)やstreptococcal TSS(Toxic Shock Syndrome) 菌体表層成分であるM蛋⽩と外毒素(Streptococcal pyrogenic exotoxin A, B, Cなど)が病因 半数が侵⼊⾨⼾不明や不明確 症候性/無症候性を問わず咽頭炎が契機となったり鈍的外傷による損傷筋組織へGASの⾎⾏性移⾏ ⻩⾊ブドウ球菌 菌⾎症合併例では感染性⼼内膜炎の検索や播種病巣の検索など「SABバンドル」に照らした対応
#43.
S treptococcus & S taphylococcus 患者層 あらゆる年齢で、基礎疾患をもたない健常⼈でも発症 ⽶国の侵襲性GAS感染症は10万⼈あたり3.5⼈ほどと推察 (うち6%をNSTIsが占める) 劇症型A群溶連菌感染症 TSLS(Toxic Shock Like Syndrome)やstreptococcal TSS(Toxic Shock Syndrome) 菌体表層成分であるM蛋⽩と外毒素(Streptococcal pyrogenic exotoxin A, B, Cなど)が病因 半数が侵⼊⾨⼾不明や不明確 症候性/無症候性を問わず咽頭炎が契機となったり鈍的外傷による損傷筋組織へGASの⾎⾏性移⾏ ⻩⾊ブドウ球菌 菌⾎症合併例では感染性⼼内膜炎の検索や播種病巣の検索など「SABバンドル」に照らした対応
#44.
S treptococcus & S taphylococcus 患者層 あらゆる年齢で、基礎疾患をもたない健常⼈でも発症 ⽶国の侵襲性GAS感染症は10万⼈あたり3.5⼈ほどと推察 (うち6%をNSTIsが占める) 劇症型A群溶連菌感染症 TSLS(Toxic Shock Like Syndrome)やstreptococcal TSS(Toxic Shock Syndrome) 菌体表層成分であるM蛋⽩と外毒素(Streptococcal pyrogenic exotoxin A, B, Cなど)が病因 半数が侵⼊⾨⼾不明や不明確 症候性/無症候性を問わず咽頭炎が契機となったり鈍的外傷による損傷筋組織へGASの⾎⾏性移⾏ ⻩⾊ブドウ球菌 菌⾎症合併例では感染性⼼内膜炎の検索や播種病巣の検索など「SABバンドル」に照らした対応
#45.
Question 8 動物咬傷で 最悪は◯◯
#46.
Question 8 動物咬傷で 最悪は◯◯ A. ネコ B. イヌ
#47.
Answer 動物咬傷で 最悪はネコ
#48.
Cats & Dogs 猫や⽝との濃厚な接触や咬傷歴があれば パスツレラ(Pasteurella multosida) 特に猫の⼝腔内に70〜90%が保菌されている常在菌で、ペロペロと舐められるだけでも感染 その他、カプノサイトファーガ、モラキセラ、プレボテラ、バルトネラ… ネコ咬傷は⽛が鋭く深達 など 傷が⼩さく⽬⽴たなくても、後に蜂窩織炎を発症するのが⾼率、⾻髄炎や関節炎まで合併 病歴聴取 ペットの名前まで聞くことで、⽇常的な親密さや接触度合いを推察可能 ⽇常⾵景を映像化できるまでに詳しい病歴を得られる
#49.
Cats & Dogs 猫や⽝との濃厚な接触や咬傷歴があれば パスツレラ(Pasteurella multosida) 特に猫の⼝腔内に70〜90%が保菌されている常在菌で、ペロペロと舐められるだけでも感染 その他、カプノサイトファーガ、モラキセラ、プレボテラ、バルトネラ… ネコ咬傷は⽛が鋭く深達 など 傷が⼩さく⽬⽴たなくても、後に蜂窩織炎を発症するのが⾼率、⾻髄炎や関節炎まで合併 病歴聴取 ペットの名前まで聞くことで、⽇常的な親密さや接触度合いを推察可能 ⽇常⾵景を映像化できるまでに詳しい病歴を得られる
#50.
Cats & Dogs 猫や⽝との濃厚な接触や咬傷歴があれば パスツレラ(Pasteurella multosida) 特に猫の⼝腔内に70〜90%が保菌されている常在菌で、ペロペロと舐められるだけでも感染 その他、カプノサイトファーガ、モラキセラ、プレボテラ、バルトネラ… ネコ咬傷は⽛が鋭く深達 など 傷が⼩さく⽬⽴たなくても、後に蜂窩織炎を発症するのが⾼率、⾻髄炎や関節炎まで合併 病歴聴取 ペットの名前まで聞くことで、⽇常的な親密さや接触度合いを推察可能 ⽇常⾵景を映像化できるまでに詳しい病歴を得られる
#51.
Question 9 GNRを考える きっかけは◯
#52.
Question 9 GNRを考える きっかけは◯ A. 癌 B. ⽔
#53.
Answer GNRを考える きっかけは⽔
#54.
Gram Negative Rods エロモナス(Aeromonas属) ⽔系環境に⽣息、⼟壌・海⽔・河川・湖沼などに常在している通性嫌気性菌 地震や津波など⾃然災害で多く発⽣、A.hydrophila/A.caviae/A.sobriaが代表 ⾷中毒菌ともされ、肝疾患や免疫不全が背景にある患者では敗⾎症やNSTIsの原因 ビブリオ(Vibrio vulnificus) 温暖な地域の海⽔や汽⽔域で多く牡蠣の摂取も要因 発⽣地は⻄⽇本に集中 肝硬変・⼤酒家・糖尿病の⾼齢男性に⾼頻度、HIV感染や慢性腎臓病、ステロイド使⽤もリスク 経⽪的感染の他、⿂介類の寿司や刺⾝など汚染された⾷品を摂取して⾎⾏性に軟部組織へ移⾏ 患部の⽔疱性病変が特徴的 稀ながら…⼤腸菌など腸内細菌⽬によるNSTIs その背景疾患が重要で肝硬変・慢性腎臓病・糖尿病・⾎液疾患があれば想起
#55.
Gram Negative Rods エロモナス(Aeromonas属) ⽔系環境に⽣息、⼟壌・海⽔・河川・湖沼などに常在している通性嫌気性菌 地震や津波など⾃然災害で多く発⽣、A.hydrophila/A.caviae/A.sobriaが代表 ⾷中毒菌ともされ、肝疾患や免疫不全が背景にある患者では敗⾎症やNSTIsの原因 ビブリオ(Vibrio vulnificus) 温暖な地域の海⽔や汽⽔域で多く牡蠣の摂取も要因 発⽣地は⻄⽇本に集中 肝硬変・⼤酒家・糖尿病の⾼齢男性に⾼頻度、HIV感染や慢性腎臓病、ステロイド使⽤もリスク 経⽪的感染の他、⿂介類の寿司や刺⾝など汚染された⾷品を摂取して⾎⾏性に軟部組織へ移⾏ 患部の⽔疱性病変が特徴的 稀ながら…⼤腸菌など腸内細菌⽬によるNSTIs その背景疾患が重要で肝硬変・慢性腎臓病・糖尿病・⾎液疾患があれば想起
#56.
Gram Negative Rods エロモナス(Aeromonas属) ⽔系環境に⽣息、⼟壌・海⽔・河川・湖沼などに常在している通性嫌気性菌 地震や津波など⾃然災害で多く発⽣、A.hydrophila/A.caviae/A.sobriaが代表 ⾷中毒菌ともされ、肝疾患や免疫不全が背景にある患者では敗⾎症やNSTIsの原因 ビブリオ(Vibrio vulnificus) 温暖な地域の海⽔や汽⽔域で多く牡蠣の摂取も要因 発⽣地は⻄⽇本に集中 肝硬変・⼤酒家・糖尿病の⾼齢男性に⾼頻度、HIV感染や慢性腎臓病、ステロイド使⽤もリスク 経⽪的感染の他、⿂介類の寿司や刺⾝など汚染された⾷品を摂取して⾎⾏性に軟部組織へ移⾏ 患部の⽔疱性病変が特徴的 稀ながら…⼤腸菌など腸内細菌⽬によるNSTIs その背景疾患が重要で肝硬変・慢性腎臓病・糖尿病・⾎液疾患があれば想起
#57.
Question 10 抗菌薬は ◯◯が中⼼
#58.
Question 10 抗菌薬は ◯◯が中⼼ A. バンコマイシン B. メロペネム
#59.
Answer 抗菌薬は MEPMが中⼼
#60.
Antimicrobials 初期治療は複数菌を広範囲にカバーする より早期の抗菌薬投与は外科的介⼊と治療の両輪をなす まず外科的介⼊を急ぐ、その上で抗菌薬を選ぶ ⾎液培養の他、深部組織や膿、術中検体を提出 グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、偏性嫌気性菌に対する幅広い抗菌薬の選択が必要 こういう時のためにカルバペネムなど「超」広域抗菌薬を温存している 使うべき状況では使うべくして使iい、いたずらに抗菌薬温存という格好良さは不要 基礎疾患があったり背景が複雑な場合は、原因微⽣物が多彩となるのでグラム染⾊を参照
#61.
Antimicrobials 初期治療は複数菌を広範囲にカバーする より早期の抗菌薬投与は外科的介⼊と治療の両輪をなす まず外科的介⼊を急ぐ、その上で抗菌薬を選ぶ ⾎液培養の他、深部組織や膿、術中検体を提出 グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、偏性嫌気性菌に対する幅広い抗菌薬の選択が必要 こういう時のためにカルバペネムなど「超」広域抗菌薬を温存している 使うべき状況では使うべくして使iい、いたずらに抗菌薬温存という格好良さは不要 基礎疾患があったり背景が複雑な場合は、原因微⽣物が多彩となるのでグラム染⾊を参照
#62.
Antimicrobials 初期治療は複数菌を広範囲にカバーする より早期の抗菌薬投与は外科的介⼊と治療の両輪をなす まず外科的介⼊を急ぐ、その上で抗菌薬を選ぶ ⾎液培養の他、深部組織や膿、術中検体を提出 グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、偏性嫌気性菌に対する幅広い抗菌薬の選択が必要 こういう時のためにカルバペネムなど「超」広域抗菌薬を温存している 使うべき状況では使うべくして使い、いたずらに抗菌薬温存という格好良さは不要 基礎疾患があったり背景が複雑な場合は、原因微⽣物が多彩となるのでグラム染⾊を参照
#63.
Question 11 迷ったら ◯◯を追加
#64.
Question 11 迷ったら ◯◯を追加 A. ゲンタマイシン B. クリンダマイシン
#65.
Answer 迷ったら CLDMを追加
#66.
Clindamycin 連鎖球菌による壊死性筋膜炎 ペニシリンよりクリンダマイシンの⽅が治療成績が良いと考える専⾨家もいる(らしい) ①イーグル効果(Eagle effect) ⼤量の連鎖球菌が軟部組織で繁殖しているときペニシリンの効果が低下 ②PAE(Post Antibiotic Effect) クリンダマイシンはペニシリンよりも⻑いPAE(Post Antibiotic Effect) ③その他 毒素産⽣を抑制、⽩⾎球による貪⾷促進 (動物実験や後ろ向きコホート研究) IDSAのガイドライン GAS感染症ではTSSの有無に関わらずペニシリンとクリンダマイシンの併⽤が強く推奨 リネゾリド(LZD) 毒素産⽣阻害作⽤をもつ抗MRSA薬で、本邦ではMRSAの標的治療を除き使⽤根拠なし NSTIsにおける臨床的効果を⽰した研究なし
#67.
Clindamycin 連鎖球菌による壊死性筋膜炎 ペニシリンよりクリンダマイシンの⽅が治療成績が良いと考える専⾨家もいる(らしい) ①イーグル効果(Eagle effect) ⼤量の連鎖球菌が軟部組織で繁殖しているときペニシリンの効果が低下 ②PAE(Post Antibiotic Effect) クリンダマイシンはペニシリンよりも⻑いPAE(Post Antibiotic Effect) ③その他 毒素産⽣を抑制、⽩⾎球による貪⾷促進 (動物実験や後ろ向きコホート研究) IDSAのガイドライン GAS感染症ではTSSの有無に関わらずペニシリンとクリンダマイシンの併⽤が強く推奨 リネゾリド(LZD) 毒素産⽣阻害作⽤をもつ抗MRSA薬で、本邦ではMRSAの標的治療を除き使⽤根拠なし NSTIsにおける臨床的効果を⽰した研究なし
#68.
Clindamycin 連鎖球菌による壊死性筋膜炎 ペニシリンよりクリンダマイシンの⽅が治療成績が良いと考える専⾨家もいる(らしい) ①イーグル効果(Eagle effect) ⼤量の連鎖球菌が軟部組織で繁殖しているときペニシリンの効果が低下 ②PAE(Post Antibiotic Effect) クリンダマイシンはペニシリンよりも⻑いPAE(Post Antibiotic Effect) ③その他 毒素産⽣を抑制、⽩⾎球による貪⾷促進 (動物実験や後ろ向きコホート研究) IDSAのガイドライン GAS感染症ではTSSの有無に関わらずペニシリンとクリンダマイシンの併⽤が強く推奨 リネゾリド(LZD) 毒素産⽣阻害作⽤をもつ抗MRSA薬で、本邦ではMRSAの標的治療を除き使⽤根拠なし NSTIsにおける臨床的効果を⽰した研究なし
#69.
Gram Positive 原因微生物 想起するポイント(基礎疾患や患者背景など) 提案される初期選択例 A群溶連菌 (丹毒) 微細な皮膚創傷、足趾の間擦疹、リンパ浮腫、慢性静脈不全 A群溶連菌 (蜂窩織炎) 微細な皮膚の創傷 CEZ A群溶連菌 (NSTIs) 微細な皮膚の創傷、帯状疱疹、水痘患部の重複感染、糖尿病 NSAIDsの使用との関連性 CEZ + CLDM B 群溶連菌 (NSTIs) 糖尿病、低出生体重児 CEZ + CLDM CA-MRSA 院内感染と比較してCA-MRSA感染に特定リスク因子や関連なし (海外のうち特に米国へ渡航歴がある場合は考慮すべき) VCM + CLDM Clostridium 汚染度の高い傷 → C.perfringens 大腸腫瘍に関連 → C.septicum 流産や人工妊娠中絶、産褥熱に合併 → C.novyi MEPM or ABPC/SBT PCG or ABPC (CEZ)
#70.
Gram Negative 原因微生物 想起するポイント(基礎疾患や患者背景など) 提案される初期選択例 Pasteurella イヌ咬傷 → P.canis ネコ咬傷 → P.multocida (動物咬傷では複数菌が原因となりやすい) ABPC/SBT Aeromonas 淡水の暴露 CTRX or CTX Vibrio 肝硬変、海水や汽水域との接触、牡蠣など魚介類の摂取 CTRX + MINO Edwardsiella tarda 淡水、あるいは海水の暴露 CTRX or CTX Klebsiella 慢性肝疾患、糖尿病 CTRX or CTX E. coli 肝硬変、慢性腎臓病、血液疾患 CMZ Serratia 慢性腎臓病、糖尿病 CFPM Pseudomonas 淡水の暴露、好中球減少、血液疾患、熱傷、HIV感染 など CAZ or CFPM
#71.
Summary 1. 主役は S & S だが… 連鎖球菌とブドウ球菌を中⼼に、複数菌種の関与も忘れない (広域抗菌薬の使いどころ) 2. 感染症診療の 三⾓関係 は重要だが… 基礎疾患と背景から戦略を組む (グラム染⾊は頼れず、本当に⼤切なものは⽬に⾒えない) 3. 抗菌薬の 選び⽅ も⼤事だが… 画像検査を⾏うことに傾倒せず、いち早く外科医を動かす (とくに体幹部は予後不良) 4. 初めの 診断 は⼤切だが… 蜂窩織炎の診断は、常にNSTIsの⾒逃しと背中合わせにある (スコアは役⽴たない)
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