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PF01 未分化な健康問題
医療法人川崎病院
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概要
家庭医療専門医のポートフォリオ領域に関するレクチャーシリーズです。
2023/10/4更新しました！
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
プライマリ・ケア現場の不確実性・複雑性に対処する
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
未分化な健康問題の概要と目標
#1.
✨ PF01 未分化な健康問題 神戸総合診療・家庭医療専門医プログラム 松島和樹
#2.
このレクチャーの目標 l 家庭医療専門医になるために習得する必要がある領域について l 目標を知る l 領域のオーバービューをつかむ l 効率の良い学び方を知る Amazonのアソシエイトとして、スライド制作者は適格販売により収入を得ています。
#3.
ルーブリック（2022/5） 学習目標 優 初診患者、新たな問題が生じた患者 問題の本質が明確でない患者に対し、 において、考え得る最善の臨床推論が 診断がつかない、方針が決まらない 行われているにもかかわらず、 不確実性を受け容れつつ、 診断が付かない、方針が決まらないなどの 継続的に診療することで、 不確実さを受け容れつつ、 患者がある程度満足出来るケアに 継続的に診療できる。 つなげている。
臨床推論と診断の重要性
不確実性への対処法と心理的影響
診断がつかない場合の判断とケア
継続的診療の意義と方法
ネガティブ・ケイパビリティの理解
未分化な健康問題への対処法
健康生成論と患者満足度
学び方と振り返りの重要性
モデルケースのその後とプログラムの紹介
#4.
モデルケース l 75歳女性 l 朝方に動悸を感じることが週の半分くらいあり受診 l 身体診察：異常なし l 血液検査：内分泌含め異常なし l 胸部Xp・CT：異常なし l ホルター心電図・心エコー：異常なし l 上部消化管内視鏡：異常なし
#5.
ポイント① 臨床推論
#6.
「診断」はなぜ必要なのか？ l 最適な治療が決まるから l 心筋梗塞→カテーテル治療 l 逆流性食道炎→制酸剤 l 神経障害性疼痛→プレガバリン l 今後の経過を予測することができるから →「安心」につながる（患者も、医療者も）
#7.
なぜ「診断」は難しいのか？ l 患者は「診断名」を言ってくれない l 症状に変動がある l 症状をうまく伝えられない l 診察や検査でつかめない l リソースが限られている l そもそも病気を想起できない l そもそも病気ではない どうすれば上手く 「診断」できるのか？
#8.
個々の疾患を深く理解する l 疾患の全体像：ゲシュタルトをつかむ l 教科書、UpToDate l 日々の臨床の振り返り・指導医との対話 l 症例カンファ、ケースレポートetc.
#9.
臨床推論の理論を学ぶ l Dual process theory：直観と分析 l Semantic qualifier l VINDICATE-P l 解剖学的アプローチ l Pivot and cluster strategy l Inductive foraging & Triggered routine
#10.
臨床推論の理論を学ぶ l 患者との協同 l コミュニケーションスキル l 患者中心の医療の方法 l チームワーク l team STEPPS l 高信頼組織 l セルフケア l ITの活用
#11.
ポイント② 不確実さを受け容れる
#12.
VUCA l そもそも人間社会は不確実なものである https://www.nec-solutioninnovators.co.jp/sp/contents/column/20230623_vuca.html
#13.
不確実性の要因 敵対心・嫌悪感 転移・逆転移 過度な親密さ 利害関係 ＜技術的不確実性＞ 診断能力が低い EBMの理解が弱い 関係性の要因 患者側の要因 判断能力の低下・不十分さ 強いこだわり リスクに対する恐怖 疾病、障害 精神疾患・発達障害 治療反応の多様性 ＜人的不確実性＞ コミュニケーションスキルの不足 不確実性への耐性が弱い 油断 医療者側の要因 社会的な要因 AK Ghosh：Understanding Medical Uncertainty : A Primer for Physicians. JAPI, vol.52：p.739-742, 2004. 支援困難事例と向き合う（岩間伸之）, 中央法規, 2014. より作成 社会資源の不足 家族・親族との不和 虐待 近隣住民とのトラブル 地域の偏見や無理解 孤立 施設や地域の慣習 情報過多
#14.
必読文献①
#15.
医師は不確実性に直面すると l 不安を感じる l 悪いアウトカムを懸念する l 不確実性を患者に開示することに心理的に抵抗する l 行動に駆り立てられ，入院や検査が増加する l 不安を解消しようとしてハイテク医療に依存しやすくなる l 精神疾患，老年病，慢性疼痛に対する忌避・陰性感情を抱く l 求められる専門技能の範囲を狭めたり，専門化する
#16.
不確実性への対処 l コントロール・パラダイムから関係パラダイムへの移行 l 患者とのパートナーシップを保ち，上下関係を廃し，ケアプランに患者 自身を参加させる l 不確実性・曖昧さを認め患者の病と人生経験のコンテクストの中で 一緒に問題解決する l 関係パラダイムを構築し不確実性に対処するためには，ケアの 継続性が必要である
#17.
必読文献② どちらか 一冊なら こっち！
#18.
医師アタマ 診断 治療 診断 治療
#19.
医師アタマ l 診断推論の最大の弱点は、「診断までで終わり」 l 必要なのは、理屈ではなく責任感 l わからなくてもわからないなりに何かを決めていかねばならない
#20.
「診断」がつかないとき l それでも「判断」はできる l 「病態」の予測 l Bio-Psycho-Social、心身医学 l セーフティネット：最良と最悪を想定する l 「あとがない」ときのdamage control therapy l 人の手を借りる：連携・紹介 l 西洋医学とは別の視点：漢方、鍼灸
#21.
ポイント③ 継続的に診療する
#22.
継続すると何がいい？ l 新たな手がかりが見えてくることがある l 継続診療すること自体が癒やしとなる （PF05 長期的な全人的関係に基づくケア）
#23.
どうすれば継続できる？ l コミュニケーションスキル l 患者中心の医療の方法（PF06） l 中腰力 ⼀部読めます
#24.
ネガティブ・ケイパビリティ l コスパ・タイパ・SNSの時代：人々は「わかりやすさ」を欲する l ポジティブ・ケイパビリティが重宝されている l 情報を収集する能力 l 分析する能力 l 計画を立てる能力 l 資料を作成する能力 l スピーチをする能力 物事を処理する能力 Ⅱ 問題解決能力 スピードと決断力 l 文章を書く能力 l プレゼンテーションをする能力 l でも、これだけでは解決できない問題がある
#25.
ネガティブ・ケイパビリティ l 不確実性を許容する高度な能力、知的寛容さ、葛藤保持力 l 違和感を抱えたまま、とどまる力 l どうにも答えの出ない、どうにも対処しようのない事態に耐える能力 l 事実や理由をせっかちに求めず、不確実さや不思議さ、懐疑の中にいられる能力 l ルーツは詩人キーツの1817年の手紙 l 1970年に精神分析医ビオンが再発見し広めた
#26.
ネガティブ・ケイパビリティ ＜心構え＞ l 世の中には自分のコントロールの及ばないものがある l 世の中にはわからないこと、不確かなこと、一貫性や整合性のないものもある l 迷ってもよい l その先には発展的な理解が待っている l しっかりした自己を持っているからこそ、謙虚でいられるし、不確かさに耐えられる
#27.
ネガティブ・ケイパビリティ ＜向き合い方＞ l 曖昧さに苛立たない l 早急な結論・判断や見解に飛びつかない l 自己や思考を閉じずに、拡げ、理解しようとする l 相反する現実を同時に受け止める l 不確かさ、決められないこと、わからないことから生じるプレッシャーに屈しない ＜結果＞ l 創造的なアイデアが生まれるためのスペース l より深い理解・共感、寛容さ l 対象の本質に深く迫ること
#28.
未分化な健康問題への対処（私見含む） l 改めて自分の知識や信念、思考の傾向などを振り返り、できることを探る l 指導医や多職種の人に相談する・カンファレンスを開く l 患者側の想いを引き出すコミュニケーションを意識する l 今後の経過で、最良のものから最悪のものまでを想定し、アクションプラン も含めて共有する l 時間を使う・フォロープランをたてる l セルフマネジメント・ストレスマネジメントを心がける l 将来の予測が不確実であることをあえて患者側と共有する
#29.
ポイント④ アウトカム
#30.
患者がある程度満足できるケアとは？ l 指標は様々なものが考えられる l 診断にたどりついた（よくあるのは自己炎症疾患、機能性低血糖、機能性高体温など） l 診断はつかないけれど症状をコントロールできている（安定化） l ドクターショッピングがなくなった（受療行動の変化） l keyとなるのは首尾一貫感覚（Sense of coherence：SOC）
#31.
健康生成論（salutogenesis） l これまでの医療は疾病生成論（pathogenesis） l 人を病気にしているものは何か？ l それを取り除けばよい！ 疾病 健康 健康 でない 健康 l 健康 or 疾病 の二分法 l アントノフスキーによる健康生成論 l 健康と健康でない状態は連続している l 健康をつくっている要因に注目する 健康をつくる要因 salutary factor
#32.
健康生成論（salutogenesis） l 健康をつくる要因のひとつが首尾一貫感覚（SOC） l 把握可能感 l 処理可能感 l 有意味感 l 研究用の尺度：SOC29→SOC13→SOC-L9、SOC3-UTHS l この文献のappendixに質問紙あり →
#33.
患者がある程度満足できるケアとは？ やまい l 長引く「病の体験」に対して l なぜそれが起こっているのかの理解をすすめる：把握可能感 ex) 痛みに脳が感作されて閾値が下がっている まだ解明されていないけれど、脳内の炎症かもしれない l 患者自身が対処法を確立する：処理可能感 ex) 症状はあるけど〇〇はできていますね うまく対処されているコツは何なのでしょうね l 意義を見出す：有意味感
#34.
ちなみに l 「病気」の３つの側面 疾患 disease 医学的説明 病い illness 個人の経験 辛いのは症状ではなく stigma、ということも 病気 sickness 社会の見方
#35.
学び方
#36.
ポートフォリオの作り方 ① 領域についてざっくり学ぶ ② 合いそうな症例に出会う ③ 事例に携わる中で領域についてさらに学ぶ ④ 事例をまとめて振り返る ⑤ 文章にまとめる
#37.
合いそうな事例 l 症状が新たに出現し、あまりに早期なため診断がつかない l 症状が長い期間持続している l 症状が何度も反復して生じている l 症状が多様でフォーカスを絞りにくい l ドクターショッピングを繰り返している l ポリファーマシーの状態になっている
#38.
学び振り返るためのキーワード l 診断推論 l MUS（Medically Unexplained Symptoms） l FSS（Functional Somatic Syndrome） l 不確実性・複雑性 l ネガティブ・ケイパビリティ l 健康生成論、首尾一貫感覚、well-being、レジリエンス
#39.
モデルケースのその後… l 75歳女性 l 朝方に動悸を感じることが週の半分くらいあり受診 l パニック発作の可能性はあるが、他の時間は大丈夫 l 「心臓ではないということで安心した」と l 本人なりに対処できているので薬剤は使わず
#40.
✨ 神戸総合診療・家庭医療 専門医プログラム 見学お待ちしています！
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