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行動変容について
岡山大学病院
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概要
行動変容理論について、Prochaskaの行動変容ステージモデル(無関心期・関心期・準備期・行動期・維持期・再発期・確立期)に準じて作成しました。患者さんの行動変容の手助けになれば幸いです。
AntaaNewsでも発表した内容ですので、ご興味があれば2020年12月11日及び2021年2月5日、12日のアーカイブをご覧いただければ幸いです。
【このスライドの解説動画はこちら】
12月11日配信
https://qa.antaa.jp/stream/contents/111
2月5日配信
https://qa.antaa.jp/stream/contents/137
2月12日配信
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
行動変容の基本概念と自己紹介
#1.
行動変容は自分に優しく 患者さんに優しく。 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 助教(県北西部総合診療学講座) 大村 大輔
#2.
自己紹介 ◆2014.3岡山大学医学部卒 ◆2014.4岡山大学大学院医歯薬学総合研究科総合内科学分野入学 ◆2014.4岡山大学病院で卒後臨床研修をスタート (たすき掛けで岡山市民病院・洛和会音羽病院・水島中央病院等) ◆2016.4岡山家庭医療センター(奈義・津山・湯郷ファミリークリニック)で 家庭医療専攻医研修開始(～2020.3) ◆2019.3岡山大学大学院卒 ◆2020.4岡山大学病院総合内科・総合診療科助教
#3.
患者中心の医療技法(Patient Centored Clinical Method:PCCM) 1.健康・疾患・病いの経験を探る 2.全人的に理解する てがかり・きっかけ Disease 疾患 Illness 感情 解釈 影響 期待 病歴 診察 検査 病い 健康 人 近位コンテクスト Health 意味・目標 遠位コンテクスト 3.共通の理解基盤を 見出す ・問題 ・ゴール ・役割 前後に行き来する 統合された理解 患者毎に異なる解釈 相互意思決定 4．患者・医師関係を強化する 個人(Person) ・disease, illness, health ・発達 ・スピリチュアリティ ・個人と家族ライフサイクル 近位コンテクスト ・家族 ・経済的安定 ・教育 ・雇用 ・趣味 ・社会サポート ・同情、気遣い、共感、信頼 ・医師患者関係における力関係 ・継続性と患者の健康へのこだわり 遠位コンテクスト ・コミュニティ ・文化 ・経済 ・医療制度 ・社会歴史 ・地理 ・メディア ・医療制度 ・エコシステム(自然環境・ 気候・気象)など ・癒しと希望 ・転移と逆転移 ・自己実現と実践の知 Stewart M, et al. Patient-Centered Medicine: Transforming the clinical method. 3rd ed. Radicliffe Publishing, 2013.より引用・改変
患者中心の医療技法の理解
患者の行動変容を促す背景の重要性
Prochaskaの行動変容ステージモデルの概要
重要度・自信度モデルの理解と応用
関心期における患者とのコミュニケーション
LEARNアプローチによる患者支援
準備期から行動期への移行と維持
再発期の対応と動機付けの重要性
参考文献とまとめ
#4.
患者中心の医療技法(Patient Centored Clinical Method:PCCM) 1.健康・疾患・病いの経験を探る 2.全人的に理解する てがかり・きっかけ Disease 疾患 Illness 感情 解釈 影響 期待 病歴 診察 検査 病い 健康 人 近位コンテクスト Health 意味・目標 遠位コンテクスト 3.共通の理解基盤を 見出す ・問題 ・ゴール ・役割 前後に行き来する 統合された理解 患者毎に異なる解釈 相互意思決定 4．患者・医師関係を強化する 個人(Person) ・disease, illness, health ・発達 ・スピリチュアリティ ・個人と家族ライフサイクル 近位コンテクスト ・家族 ・経済的安定 ・教育 ・雇用 ・趣味 ・社会サポート ・同情、気遣い、共感、信頼 ・医師患者関係における力関係 ・継続性と患者の健康へのこだわり 遠位コンテクスト ・コミュニティ ・文化 ・経済 ・医療制度 ・社会歴史 ・地理 ・メディア ・医療制度 ・エコシステム(自然環境・ 気候・気象)など ・癒しと希望 ・転移と逆転移 ・自己実現と実践の知 Stewart M, et al. Patient-Centered Medicine: Transforming the clinical method. 3rd ed. Radicliffe Publishing, 2013.より引用・改変
#5.
2.全人的に理解する 疾患 病い 健康 人 近位コンテクスト 遠位コンテクスト 個人(Person) ・disease, illness, health ・発達 ・スピリチュアリティ ・個人と家族ライフサイクル 近位コンテクスト ・家族・友人 ・経済的安定 ・教育 ・雇用 ・趣味 ・社会サポート 遠位コンテクスト ・コミュニティ ・文化 ・経済 ・医療制度 ・社会歴史 ・地理 ・メディア ・医療制度 ・エコシステム(自然環境・ 気候・気象)など
#6.
2.全人的に理解する 疾患 病い 健康 人 近位コンテクスト 患者さんの背景に ・家族がいる ・友人がいる ・地域があって ・文化がある 遠位コンテクスト 個人(Person) ・disease, illness, health ・発達 ・スピリチュアリティ ・個人と家族ライフサイクル 近位コンテクスト ・家族・友人 ・経済的安定 ・教育 ・雇用 ・趣味 ・社会サポート 遠位コンテクスト ・コミュニティ ・文化 ・経済 ・医療制度 ・社会歴史 ・地理 ・メディア ・医療制度 ・エコシステム(自然環境・ 気候・気象)など なぜ運動できないんだろう？ なぜタバコやめられないんだろう？ 行動変容は、患者さんの背景を知 るところから始まる。
#7.
医師が患者の「行動」を「変容」させる のではなく 患者さん自らの考えで患者さんが「行動」を「変容」する 行動を変えるのは本人
#8.
背景の大切さ 例えば、肺癌・COPDがあってよく急性増悪を繰り返している患者さん。 「もう何回も悪くなってるんだから、タバコは止めてください。どうなっても知りませんよ！？」 ( (o;TωT)o“ ﾋﾞｸｯ! )「わかりました… （◞‸◟）」 次の外来 「止めれましたか！？」 「いや… （◞‸◟）」 「なんで！！！怒！」
#9.
背景の大切さ 例えば、肺癌・COPDがあってよく急性増悪を繰り返している患者さん。 「どうしてタバコ吸っちゃうんでしょうねぇ？吸い始めたきっかけとか、心当たりとか、 良く吸う場所とかあります？？」 「んー、、、そういえば、子供の養育費のことで妻と最近喧嘩ばかりしていて、ベランダでタバコ吸ってる 時だけが1人になれて心が落ち着くんですよね。ベランダ以外では吸ってない気がします。」 「昔、友達に誘われてタバコを吸い始めたんですが…なんかもう今は癖になっちゃってます。」 「なるほど、そうでしたか… (｡ ・ω・))ﾌﾑﾌﾑ 。 奥様と仲直り出来れば一番良さそうですが…。他に1人になれる趣味とかありませんか？」
#10.
無理に行動変容を促しても… 医師は行動を変えてくれない患者さんにイライラ 患者さんは行動を変えられない自分にイライラ 優しく行動変容を促そう！
#11.
患者さんが行動変容できない理由、 いろいろありそうですよね？ どうやったら促せるだろう？ 一緒に考えてみましょう！
#12.
Prochaskaの行動変容ステージモデル 無関心期 関心期 再発期 確立期 維持期 準備期 行動期 Prochaska JO, DiClemente CC. Journal of consulting and clinical psychology. 1983 Jun; 51(3):390-5
#13.
Prochaskaの行動変容ステージモデル 無関心期 関心期 再発期 確立期 維持期 準備期 行動期 Prochaska JO, DiClemente CC. Journal of consulting and clinical psychology. 1983 Jun; 51(3):390-5
#14.
重要度・自信度モデル 無関心期 10 重 要 だ と 思 う C D 重要だと思うし 自信もある 重要だと思うが 自信がない 何故無関心な んだろう？ 重 要 度 1 B A 重 要 だ と 思 え な い 重要と思えず 自信もない 重要と思えないが 自信はある できると思う できないと思う 1 自信度 10 Keller VF, et al. Choices and changes : a new model for influencing patient health behavior. J Clin Outcomes Manag. 1997 ; 4（6） : 33-6.
#15.
無関心期 ≒重要だとも思っていないし、自信もない 関心期 何故無関心な んだろう？ ●重要だと思ってもらえるように ●自信を持ってもらえるように する
#16.
無関心期 健康信念モデル その症状 を起こす 可能性 何故無関心な んだろう？ 起こる 結果の 重要性 危機感 行動の きっかけ 行 ⾏ ⾏ 動 行 Becker MH, Maiman LA. Medical care. 1975 Jan;13(1):10-‐24.
#17.
無関心期 健康信念モデル 何故無関心な んだろう？ ●「健康についてこのままではまずい」という「危機感」 ●行動のプラス面がマイナス面より大きいと感じること ●行動のきっかけを待つ ●プラス面がより大きいと感じる説明
#18.
まとめ 無関心期 何故無関心な んだろう？ 関心期 ●重要だと思ってもらえるように ●自信を持ってもらえるように ●行動のきっかけを待ってあげられるように ●プラス面がマイナス面よりも大きいと感じるような説明を心がける ●意識の高揚(健康問題に関する情報を集めて、それを理解すること) ●感情的経験(行動変容しないことでの健康の脅威に関しての感情的経験) ●環境の再評価(不健康or良い行動が周囲の環境に与える影響の評価) ●患者さん(の生物心理社会)に興味関心を持つ 話をよく聴いて，その人が関心を起こす部分に波長を合わせ、繰り返し興味を引く工夫をすることが重要
#19.
Prochaskaの行動変容ステージモデル 無関心期 関心期 再発期 確立期 維持期 準備期 行動期 Prochaska JO, DiClemente CC. Journal of consulting and clinical psychology. 1983 Jun; 51(3):390-5
#20.
〇〇することは、自分の人生において、『1が重要でない、10 がとても重要』とするなら10段階でどの程度重要でしょうか？ 〇〇するとしたら明日からできる自信は、『1が全く自信がない， 10はいつでもやめられる』としたら10段階でどれくらいあります か？ 例) 4と答えた場合：何故5ではなく4なんでしょう？逆に、何故3ではなく4なんでしょう？ →予想外に深いレベルでの解釈モデルを引き出すことができる
#21.
重要度・自信度モデル 関心期 10 重 要 だ と 思 う C D 重要だと思うし 自信もある 重要だと思うが 自信がない C と B の2パターンに分けて考える。 C 重要だと思うが、自信がない B 重要だと思わないが、自信はある 重 要 度 1 B A 重 要 だ と 思 え な い 重要と思えず 自信もない 重要と思えないが 自信はある できると思う できないと思う 1 自信度 10 Keller VF, et al. Choices and changes : a new model for influencing patient health behavior. J Clin Outcomes Manag. 1997 ; 4（6） : 33-6.
#22.
関心期 B 重要だと思わないが、自信はある “いつでもやめられるからやめへんの。” ※重要だと思ってもらうことが大切！ なぜ自信があ るのだろう？ ①なぜそういう考えに至ったのか、解釈モデルを聞く ②信頼関係を築く ③考えの矛盾点を探る： (重要だと思っている事象と不健康な行動の間に矛盾) ④行動を変えることのメリットを示す (もし難しければ無関心期と同じように、長期戦で)
#23.
関心期 C 重要だと思うが、自信がない “分かっちゃいるが、やめられない” ※自信を持ってもらうことが大切！ なぜ自信がな いのだろう？ ①改めて重要性を強調する ②過去の他の行動変容の成功例について聞く ③その時の乗り切り方を探る →「今回もやれそうかも…？」と思ってもらう ＝Self-efficacy（自己効力感）を高める
#24.
関心期 C 重要だと思うが、自信がない “分かっちゃいるが、やめられない” ※自信を持ってもらうことが大切！ なぜ自信がな いのだろう？ ハードルを上げがちな人には… ①患者本人に乗り越えられるハードルを考えてもらう ②短期ゴールを「患者自身に」決めてもらう
#25.
関心期 L E A R Nのアプローチ L Listen(傾聴) 共感を持って患者の問題に対する認識を聴く E Explain(説明) 医師の認識を説明する A Acknowledge(相違の明確化) 共通点と相違点を認識、相談 R Recommend(提案) 相談した結果できた方針を勧める N Negotiate(交渉) 実施できるように患者と交渉する Berlin EA, Fowkes WC. The Western journal of medicine. 1983;139(6):934-‐8.
#26.
関心期 L E A R Nのアプローチ ◆Listen（傾聴） ーとにかく話を聞く。まずはそこからだ。－ ・これまでは医師が必要だと思う知識を一方的に患者に提供してきた しかし ・病気に対する患者の考え方や希望を明らかにしないと、治療は上手くいかない。 →まずは、「どうしたいのか」「どういう思いなのか」を聞く必要がある。 例)ヘビースモーカーの患者さんに、「タバコ止めないとダメでしょう」と言っても難しいのは明らか。
#27.
関心期 L E A R Nのアプローチ ◆Explain（説明） ー聞いて、聴いて、効いて。説明は、それから。－ ・(話を十分引き出せたら) 患者に病気の対処法を専門用語を使わずに、わかりやすい言葉で医学的に説明する。 いつでもListenに戻り、ListenとExplainを繰り返しながら、 相手の反応を見ながら、小出しに情報提供を行う
#28.
関心期 L E A R Nのアプローチ ◆Acknowledge（相違の明確化） ー聞いた結果、ここが食い違ってるんだな ・患者の解釈モデルと医学的見地の相違点や類似点を明らかにする →そこから生まれる疑問や問題点を話し合う ※感情面に十分「共感」した上で行うこと。 「あなたは間違っている！」では逆戻りです。
#29.
関心期 L E A R Nのアプローチ ◆Recommend（提案） －お互い共通認識が出来たうえで、どうするか？ ・お互いの相違点や類似点を踏まえたうえで、出来そうな提案をする →この提案は必ずしも医学的観点からはベストではないことがある ◆Negotiate（交渉） －それでも無理なら、間を探る ・提案が患者にとってやっぱり厳しい…というときは、出来そうなことを話す ・粘り強く少しずつでも改善できるよう援助する
#30.
Prochaskaの行動変容ステージモデル 無関心期 関心期 再発期 準備期 実際の行動に移す約1か月前が準備期 確立期 維持期 行動期 行動を6か月続けられれば維持期 行動を起こした時が行動期 Prochaska JO, DiClemente CC. Journal of consulting and clinical psychology. 1983 Jun; 51(3):390-5
#31.
重要度・自信度モデル 準備期 10 重 要 だ と 思 う C D 重要だと思うし 自信もある 重要だと思うが 自信がない 重要度・自信度モデルに当てはめると D 自信もあるし、重要だと思っている という状態に変わり立ての状態！ 重 要 度 1 B A 重 要 だ と 思 え な い 重要と思えず 自信もない 重要と思えないが 自信はある できると思う できないと思う 1 自信度 10 Keller VF, et al. Choices and changes : a new model for influencing patient health behavior. J Clin Outcomes Manag. 1997 ; 4（6） : 33-6.
#32.
準備期 実際の行動に移す約1か月前。行動に移していこう！ →ポイントは動機付けとゴール設定 ☆褒める！とにかく褒める！！ ・健康のために自分の行動を変える決断をしたことを支持し励ます ・短期的なゴールと長期的なゴールの両方を話し合う(患者自身が決める) ・行動変容の内容を身近な人に表明してもらう、自分の能力を信じてもらう(コミットメント/自己の解放) 褒められて嫌がる人はいません！！お金も時間もかかりません！！ とにかく褒めて！ オーバーなほど褒めて！
#33.
行動期 行動を起こしている時。行動を起こしているからといって油断しない。 →再発期に至らないようにすること →ポイントは動機付けと効果の確認 ・うまくいっている時期を長く続けてもらう工夫が必要 →外来のたびに継続できていることを確認。 →☆褒める！とにかく褒める！！ その行動変容でもたらされた良い結果について話す。 逆に、その行動を変えたことで辛いことについても話す。 徹底的に褒める！
#34.
行動期 行動を起こしている時。行動を起こしているからといって油断しない。 →再発期に至らないようにすること →ポイントは動機付けと効果の確認 ・うまくいっている時期を長く続けてもらう工夫が必要 1)問題行動の代替(例：タバコがストレス発散なら、カラオケはどうか？)を自分で見つけるよう に話す(行動置換) 2)健康行動の社会的支援を使う(例：スポーツジムの保険利用など) 3)自分自身へのご褒美・他人からのご褒美(強化マネジメント) 4)問題行動のきっかけを避ける/健康行動のきっかけを上げる(刺激の統制を行う)
#35.
維持期 行動を6か月続けられている。やはり油断は禁物。 →再発期に至らないようにすること →ポイントは動機付けと再発予防対策 ・動悸付けをし、徹底的に褒めることは継続 ・再発予防の対話を行う →起こる問題点を話し合い、対策を本人に考えてもらう。 ※医療者側から提案するのではなく、本人に対策を聞くことがポイント
#36.
Prochaskaの行動変容ステージモデル 無関心期 関心期 再発期 準備期 実際の行動に移す約1か月前が準備期 確立期 維持期 行動期 行動を6か月続けられれば維持期 行動を起こした時が行動期 Prochaska JO, DiClemente CC. Journal of consulting and clinical psychology. 1983 Jun; 51(3):390-5
#37.
再発期 「やってしまったぁ…。」「失敗したぁ…。」 患者は落ち込んでいる！ →ポイントは動機付け なぜ再発し てしまった のだろう？ ・当然、患者さんは落ち込んでいます。 「あぁ…またタバコ吸い始めてしまった…。」 「やってしまったなぁ…。」「失敗したなぁ…。」 ここで、人によっては、「ま、いっか」となることを 避けるために、怒ってしまう人がいます。 が それはダメ！
#38.
再発期 「やってしまったぁ…。」「失敗したぁ…。」 患者は落ち込んでいる！ →ポイントは動機付け ・意志の強い人も失敗することはある →失敗は成功のもと！次は上手くいくかもしれない！ (そう思わないと医療者にもストレスがかかります) 1）落ち込んでいる対象者と一緒に「うまくいかなくて残念でしたね…」と残念な気持ちを表明。 2）「でもちょっと待って？」「〇〇日も続けられましたね！」と肯定的に評価する。 3）「みんな何度も失敗しながら成功していくものです。」 →あっさりと再発期を乗り越えられるようなサポートが重要！ 再発期では、感情面への対応が特に重要！ ・再発期は共感的に『関心期に戻る手助け』をする。
#39.
無関心期 関心期 再発期 準備期 ・〇日も続けられるなんて、よく頑張りましたね！ ・関心期に戻る手助けを！ 確立期 維持期 必要があれば何回もサイクルを回してあげましょう！ 行動期
#40.
準備期 ・確立期も時々話を振って、 やっぱり動機付けしてあげてくださいね！ 確立期 維持期 行動期
#41.
参考文献 ◆松本 千明著 医療・保険スタッフのための健康行動理論の基礎 ◆ 週刊医学界新聞 研修医イマイチ先生の成長日誌 行動科学で学ぶメディカルインタビュー 松下 明著 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02874_07
#42.
ご清聴ありがとうございました。 岡山曹源寺
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