救急外来の診療録記載

テキスト全文

• #1.

  救急外来の診療録記載 初期研修医の先生向け

• #2.

  【主訴】 理想はSemantic Qualifierを意識した用語が望ましいが、 救急外来では無理をせずに事実と違わないことを意識する。 日本語の選択に悩んだ際は、英語の論文（英単語）では どのように表現されるか意識すると良い。 @nakachan_note

• #3.

  【現病歴】 CHECK ! 最初に導入のショートサマリーを記載 主語は患者、過去形で記載 情報源が複数の場合、誰からの情報かを明確に @nakachan_note

• #4.

  要介護認定 【患者背景】 要支援1,2 要介護1,2,3,4,5 食事・食事形態 自立、一部介助、全介助 住居 排泄 移動 入浴 自宅、特養、老健、有料 サ高住、グループホーム 歩行、杖歩行、歩行器、車椅子 自立、一部介助、全介助 自立、一部介助、全介助 @nakachan_note

• #5.

  【社会背景】 【既往歴】 【併存疾患】 【内服歴】 手術歴、入院歴 通院歴、治療歴 かかりつけ医療機関 処方医療機関 アドヒアランス 【社会歴】 【家族歴】 【家族】 職業、喫煙歴、飲酒歴 関係、疾患 同居人、Key Person @nakachan_note

• #6.

  【身体所見】 初学者は系統的に 陽性所見・陰性所見を記載 外傷診療は外傷初期診療 ガイドラインの流れを意識 【検査所見】 血液検査、尿検査 心電図検査、超音波検査 X線検査、CT検査 MRI検査 @nakachan_note

• #7.

  【診断】 #1 #2 #3のように記載 プロブレムになるかわからない場合 #a #bのように別でナンバリング 【方針】 検査計画 治療計画 リハビリテーション 患者教育 社会調整 @nakachan_note