低体温症による心停止に対する体外循環式心肺蘇生

テキスト全文

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  低体温症による⼼停⽌に 対する体外循環式⼼肺蘇⽣ 低体温は, ほかの⼼停⽌とはちょっと違う ゆっくり救急医 救急科専⾨医・集中治療専⾨医 @Yukkuri_991

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  本スライドの対象者 • 救命センターでローテートする予定の研修医 • 特殊な⼼肺蘇⽣を学びたい医学⽣ • 寒冷地域で救急当直をする先⽣ • 救急科専攻医 u 低体温症による⼼停⽌におけるECPR(後述)の⼊⾨編です Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

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  低体温の⼀例 • あなたは初期研修医で, 救急科をローテート中．これから重症低体温症 が搬送されてきます． • 雪が降りしきる某⽇, 冷え切った⾃家⽤⾞内で⼼肺停⽌しているところ を通⾏⼈に発⾒されました．⾞内には多量の睡眠薬の薬殻が散乱して おり過量服薬が⽰唆されます．救急隊接触時, ⼼室細動で体温測定困難 です．瞳孔は散⼤し, 対光反射は消失しているそうです． • あなたは「何時間⼼停⽌しているか分からないし, 瞳孔散⼤だし救命は 難しいですかね」と聞くと, 指導医からは「ECPRの準備を急ごう」と いう答えが返ってきました‥ ※架空の症例です

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  体外循環式⼼肺蘇⽣ • ECPR (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) と呼ばれる． • 体外式膜型⼈⼯肺 (ECMO)に より, ⼼肺機能を補助する． • 偶発性低体温症や肺⾎栓塞栓症, ⼼室細動などに導⼊する． • 体温管理が可能（加温•冷却）．

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  ECMO • ⼈⼯肺とポンプを⽤いた体外循 環回路による治療法． • 通常の治療では救命困難な重症 呼吸不全や循環不全のうち, 可 逆性の病態に適応される． • 直ちに絶命してしまう, または 臓器が回復不能な傷害を残すよ うな状態のときに回復までの間, 呼吸•循環の機能を代替する． 藤⽥医科⼤学 ⿇酔・侵襲制御医学講座, ECMO, http://fujita-accm.jp/outline/medical_guide/ecmo (Accessed on 01/29/2023)

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  低体温症における⼼停⽌診療の考え⽅ (欧州の⼀例) 重症低体温症患者の⼼停⽌ “⽬撃のある⼼停⽌ and/or VF” かつ, 深部温<32℃ No Yes 地域差あり 標準的なCPR CPR, 気道管理 アドレナリン上限 3mg 除細動上限 3回 ROSCしなければ CPRの中⽌を考慮 ECPR可能施設に搬送 K<10mEq/Lなら導⼊考慮 Debaty G, et al. Resuscitation. 2015, 93:118–23.より引⽤改変

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  “no one is dead until they are warm and dead.” Asystole ⾼齢 瞳孔の 散⼤•固定 ⽬撃のない⼼停⽌ これらの項⽬があっても 低体温の⼼肺停⽌では ECPRの絶対禁忌には 該当しない EtCO2<10mmHg LOW FLOW TIMEが⻑い 6時間までなら神経学的 予後良好の報告あり NO FLOW TIMEが⻑い 注1)NO FLOW TIME ⼼肺停⽌発症から CPR 開始までの時間 注2)LOW FLOW TIME ⼼肺停⽌からECPR開始までの時間 Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

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  低体温症による⼼停⽌におけるECPRの禁忌 • 絶対的禁忌は存在しないが, しかしECPRは侵襲的で, 致命的な状態になる可能性も⾼い． • 特に⾼齢者は利益とリスクのバランスに注意． • 以下の状況では慎重に判断 1. 例) もとのADLが悪い場合は不利益が⼤きすぎる 30度以上の場合は低体温だけが⼼停⽌の原因ではない 2. ⼤きな外傷（特に外傷性脳損傷） ただし抗凝固剤を⽤いなくてもECPRは可能 3. 侵襲的な処置が無益な並存疾患がある 4. 凍結していて胸⾻圧迫ができない Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

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  低体温による⼼停⽌の, 病院での初期管理 ⼼肺蘇⽣を継続する 深部温を測定する カリウム値を測定する 数値が変動することがあり複数回評価 HOPEスコアリングで⽣存確率を推定 詳細は次ページをチェック Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

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  低体温に対するECPRのアウトカム予測スコア (HOPE) 1. 年齢（⾼いほど悪い） 2. 性別（⼥性の⽅が予後がよい） 3. 窒息の有無（顔が覆われる溺⽔•雪崩は予後不良） 4. CPR継続時間（⻑いと予後が悪い） 5. ⾎清K値（⾼いと予後が悪い） u 予測⽣存率10%をカットオフとして参考にして, ECPRの適応を検討する． u K (8~12 mEq/L)のみの判断は, ⽣存に対し特異度が低く, 無益なECPRが増える． u ⼩児は低酸素に陥る前に急速に低体温になりやすい特性があり, 本スコアがアテにならな い可能性がある． u 複雑な計算式なのでWebページからスコア計算をおこなうように設計されている． Pasquier M. Resuscitation. 2018, 126:58–64. Pasquier M. Resuscitation. 2019, 139:321–8.

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  ECPRの管理 • ⼀般的なVA-ECMO管理と同じ． • B l o o d f l o w は 通 常 2 . 2 - 2 . 4 L / m i n / m 2を ⽬ 標 に 設 定 す る ． • 低 体 温 症 で は , 酸 素 需 要 の 減 少 に よ り , 混 合 静 脈 ⾎ 酸 素 飽 和 度 ( S v O 2) が⾮常に⾼くなることがある． • 再加温の過程で, 低体温患者は⾎管拡張と体液シフトによる低⾎圧の 管理に難渋することが多い． • 等張晶質液と循環作動薬を⽤いて平均⾎圧を50-70 mmHgに維持し, 脳灌流を確保する． Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

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  Take Home Message 低体温による⼼停⽌患者では アドレナリン投与•除細動の回数を制限している地域がある ⼀般的な⼼停⽌では蘇⽣が難しいような状況でも 低体温症による⼼停⽌ならば救命できる可能性がある 低体温による⼼停⽌患者のうち, ECPRが奏功するかは HOPEスコアが参考になる