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テキスト全文

  • #1.

    低体温症による⼼停⽌に 対する体外循環式⼼肺蘇⽣ 低体温は, ほかの⼼停⽌とはちょっと違う ゆっくり救急医 救急科専⾨医・集中治療専⾨医 @Yukkuri_991

  • #2.

    本スライドの対象者 • 救命センターでローテートする予定の研修医 • 特殊な⼼肺蘇⽣を学びたい医学⽣ • 寒冷地域で救急当直をする先⽣ • 救急科専攻医 u 低体温症による⼼停⽌におけるECPR(後述)の⼊⾨編です Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #3.

    低体温の⼀例 • あなたは初期研修医で, 救急科をローテート中.これから重症低体温症 が搬送されてきます. • 雪が降りしきる某⽇, 冷え切った⾃家⽤⾞内で⼼肺停⽌しているところ を通⾏⼈に発⾒されました.⾞内には多量の睡眠薬の薬殻が散乱して おり過量服薬が⽰唆されます.救急隊接触時, ⼼室細動で体温測定困難 です.瞳孔は散⼤し, 対光反射は消失しているそうです. • あなたは「何時間⼼停⽌しているか分からないし, 瞳孔散⼤だし救命は 難しいですかね」と聞くと, 指導医からは「ECPRの準備を急ごう」と いう答えが返ってきました‥ ※架空の症例です

  • #4.

    体外循環式⼼肺蘇⽣ • ECPR (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) と呼ばれる. • 体外式膜型⼈⼯肺 (ECMO)に より, ⼼肺機能を補助する. • 偶発性低体温症や肺⾎栓塞栓症, ⼼室細動などに導⼊する. • 体温管理が可能(加温•冷却).

  • #5.

    ECMO • ⼈⼯肺とポンプを⽤いた体外循 環回路による治療法. • 通常の治療では救命困難な重症 呼吸不全や循環不全のうち, 可 逆性の病態に適応される. • 直ちに絶命してしまう, または 臓器が回復不能な傷害を残すよ うな状態のときに回復までの間, 呼吸•循環の機能を代替する. 藤⽥医科⼤学 ⿇酔・侵襲制御医学講座, ECMO, http://fujita-accm.jp/outline/medical_guide/ecmo (Accessed on 01/29/2023)

  • #6.

    低体温症における⼼停⽌診療の考え⽅ (欧州の⼀例) 重症低体温症患者の⼼停⽌ “⽬撃のある⼼停⽌ and/or VF” かつ, 深部温<32℃ No Yes 地域差あり 標準的なCPR CPR, 気道管理 アドレナリン上限 3mg 除細動上限 3回 ROSCしなければ CPRの中⽌を考慮 ECPR可能施設に搬送 K<10mEq/Lなら導⼊考慮 Debaty G, et al. Resuscitation. 2015, 93:118–23.より引⽤改変

  • #7.

    “no one is dead until they are warm and dead.” Asystole ⾼齢 瞳孔の 散⼤•固定 ⽬撃のない⼼停⽌ これらの項⽬があっても 低体温の⼼肺停⽌では ECPRの絶対禁忌には 該当しない EtCO2<10mmHg LOW FLOW TIMEが⻑い 6時間までなら神経学的 予後良好の報告あり NO FLOW TIMEが⻑い 注1)NO FLOW TIME ⼼肺停⽌発症から CPR 開始までの時間 注2)LOW FLOW TIME ⼼肺停⽌からECPR開始までの時間 Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #8.

    低体温症による⼼停⽌におけるECPRの禁忌 • 絶対的禁忌は存在しないが, しかしECPRは侵襲的で, 致命的な状態になる可能性も⾼い. • 特に⾼齢者は利益とリスクのバランスに注意. • 以下の状況では慎重に判断 1. 例) もとのADLが悪い場合は不利益が⼤きすぎる 30度以上の場合は低体温だけが⼼停⽌の原因ではない 2. ⼤きな外傷(特に外傷性脳損傷) ただし抗凝固剤を⽤いなくてもECPRは可能 3. 侵襲的な処置が無益な並存疾患がある 4. 凍結していて胸⾻圧迫ができない Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #9.

    低体温による⼼停⽌の, 病院での初期管理 ⼼肺蘇⽣を継続する 深部温を測定する カリウム値を測定する 数値が変動することがあり複数回評価 HOPEスコアリングで⽣存確率を推定 詳細は次ページをチェック Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #10.

    低体温に対するECPRのアウトカム予測スコア (HOPE) 1. 年齢(⾼いほど悪い) 2. 性別(⼥性の⽅が予後がよい) 3. 窒息の有無(顔が覆われる溺⽔•雪崩は予後不良) 4. CPR継続時間(⻑いと予後が悪い) 5. ⾎清K値(⾼いと予後が悪い) u 予測⽣存率10%をカットオフとして参考にして, ECPRの適応を検討する. u K (8~12 mEq/L)のみの判断は, ⽣存に対し特異度が低く, 無益なECPRが増える. u ⼩児は低酸素に陥る前に急速に低体温になりやすい特性があり, 本スコアがアテにならな い可能性がある. u 複雑な計算式なのでWebページからスコア計算をおこなうように設計されている. Pasquier M. Resuscitation. 2018, 126:58–64. Pasquier M. Resuscitation. 2019, 139:321–8.

  • #11.

    ECPRの管理 • ⼀般的なVA-ECMO管理と同じ. • B l o o d f l o w は 通 常 2 . 2 - 2 . 4 L / m i n / m 2を ⽬ 標 に 設 定 す る . • 低 体 温 症 で は , 酸 素 需 要 の 減 少 に よ り , 混 合 静 脈 ⾎ 酸 素 飽 和 度 ( S v O 2) が⾮常に⾼くなることがある. • 再加温の過程で, 低体温患者は⾎管拡張と体液シフトによる低⾎圧の 管理に難渋することが多い. • 等張晶質液と循環作動薬を⽤いて平均⾎圧を50-70 mmHgに維持し, 脳灌流を確保する. Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #12.

    Take Home Message 低体温による⼼停⽌患者では アドレナリン投与•除細動の回数を制限している地域がある ⼀般的な⼼停⽌では蘇⽣が難しいような状況でも 低体温症による⼼停⽌ならば救命できる可能性がある 低体温による⼼停⽌患者のうち, ECPRが奏功するかは HOPEスコアが参考になる

低体温症による心停止に対する体外循環式心肺蘇生

  • 救急科

  • 初期研修医

  • 医学生

  • HOPEスコア
  • 体外循環式心肺蘇生
  • 偶発性低体温症
  • 心停止

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ゆっくり救急医

救命救急センター

概要

低体温症による心停止におけるECPR(後述)の入門編です。救命センターでローテートする予定の研修医、特殊な心肺蘇生を学びたい医学生、寒冷地域で救急当直をする先生、救急科専攻医を対象としています。

◎目次

・本スライドの対象者

・低体温の一例

・体外循環式心肺蘇生

・ECMO

・低体温症における心停止診療の考え方 (欧州の一例)

・“no one is dead until they are warm and dead.”

・低体温症による心停止におけるECPRの禁忌

・低体温による心停止の, 病院での初期管理

・低体温に対するECPRのアウトカム予測スコア (HOPE)

・ECPRの管理

・Take Home Message

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医/専門医

参考文献

  • 藤田医科大学 麻酔・侵襲制御医学講座, ECMO, http://fujita-accm.jp/outline/medical_guide/ecmo (Accessed on 01/29/2023)

  • Debaty G, et al. Resuscitation. 2015, 93:118–23.

  • Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • Pasquier M. Resuscitation. 2018, 126:58–64. Pasquier M. Resuscitation. 2019, 139:321–8.

  • Pasquier M. Resuscitation. 2019, 139:321–8.

テキスト全文

  • #1.

    低体温症による⼼停⽌に 対する体外循環式⼼肺蘇⽣ 低体温は, ほかの⼼停⽌とはちょっと違う ゆっくり救急医 救急科専⾨医・集中治療専⾨医 @Yukkuri_991

  • #2.

    本スライドの対象者 • 救命センターでローテートする予定の研修医 • 特殊な⼼肺蘇⽣を学びたい医学⽣ • 寒冷地域で救急当直をする先⽣ • 救急科専攻医 u 低体温症による⼼停⽌におけるECPR(後述)の⼊⾨編です Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #3.

    低体温の⼀例 • あなたは初期研修医で, 救急科をローテート中.これから重症低体温症 が搬送されてきます. • 雪が降りしきる某⽇, 冷え切った⾃家⽤⾞内で⼼肺停⽌しているところ を通⾏⼈に発⾒されました.⾞内には多量の睡眠薬の薬殻が散乱して おり過量服薬が⽰唆されます.救急隊接触時, ⼼室細動で体温測定困難 です.瞳孔は散⼤し, 対光反射は消失しているそうです. • あなたは「何時間⼼停⽌しているか分からないし, 瞳孔散⼤だし救命は 難しいですかね」と聞くと, 指導医からは「ECPRの準備を急ごう」と いう答えが返ってきました‥ ※架空の症例です

  • #4.

    体外循環式⼼肺蘇⽣ • ECPR (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) と呼ばれる. • 体外式膜型⼈⼯肺 (ECMO)に より, ⼼肺機能を補助する. • 偶発性低体温症や肺⾎栓塞栓症, ⼼室細動などに導⼊する. • 体温管理が可能(加温•冷却).

  • #5.

    ECMO • ⼈⼯肺とポンプを⽤いた体外循 環回路による治療法. • 通常の治療では救命困難な重症 呼吸不全や循環不全のうち, 可 逆性の病態に適応される. • 直ちに絶命してしまう, または 臓器が回復不能な傷害を残すよ うな状態のときに回復までの間, 呼吸•循環の機能を代替する. 藤⽥医科⼤学 ⿇酔・侵襲制御医学講座, ECMO, http://fujita-accm.jp/outline/medical_guide/ecmo (Accessed on 01/29/2023)

  • #6.

    低体温症における⼼停⽌診療の考え⽅ (欧州の⼀例) 重症低体温症患者の⼼停⽌ “⽬撃のある⼼停⽌ and/or VF” かつ, 深部温<32℃ No Yes 地域差あり 標準的なCPR CPR, 気道管理 アドレナリン上限 3mg 除細動上限 3回 ROSCしなければ CPRの中⽌を考慮 ECPR可能施設に搬送 K<10mEq/Lなら導⼊考慮 Debaty G, et al. Resuscitation. 2015, 93:118–23.より引⽤改変

  • #7.

    “no one is dead until they are warm and dead.” Asystole ⾼齢 瞳孔の 散⼤•固定 ⽬撃のない⼼停⽌ これらの項⽬があっても 低体温の⼼肺停⽌では ECPRの絶対禁忌には 該当しない EtCO2<10mmHg LOW FLOW TIMEが⻑い 6時間までなら神経学的 予後良好の報告あり NO FLOW TIMEが⻑い 注1)NO FLOW TIME ⼼肺停⽌発症から CPR 開始までの時間 注2)LOW FLOW TIME ⼼肺停⽌からECPR開始までの時間 Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #8.

    低体温症による⼼停⽌におけるECPRの禁忌 • 絶対的禁忌は存在しないが, しかしECPRは侵襲的で, 致命的な状態になる可能性も⾼い. • 特に⾼齢者は利益とリスクのバランスに注意. • 以下の状況では慎重に判断 1. 例) もとのADLが悪い場合は不利益が⼤きすぎる 30度以上の場合は低体温だけが⼼停⽌の原因ではない 2. ⼤きな外傷(特に外傷性脳損傷) ただし抗凝固剤を⽤いなくてもECPRは可能 3. 侵襲的な処置が無益な並存疾患がある 4. 凍結していて胸⾻圧迫ができない Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #9.

    低体温による⼼停⽌の, 病院での初期管理 ⼼肺蘇⽣を継続する 深部温を測定する カリウム値を測定する 数値が変動することがあり複数回評価 HOPEスコアリングで⽣存確率を推定 詳細は次ページをチェック Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #10.

    低体温に対するECPRのアウトカム予測スコア (HOPE) 1. 年齢(⾼いほど悪い) 2. 性別(⼥性の⽅が予後がよい) 3. 窒息の有無(顔が覆われる溺⽔•雪崩は予後不良) 4. CPR継続時間(⻑いと予後が悪い) 5. ⾎清K値(⾼いと予後が悪い) u 予測⽣存率10%をカットオフとして参考にして, ECPRの適応を検討する. u K (8~12 mEq/L)のみの判断は, ⽣存に対し特異度が低く, 無益なECPRが増える. u ⼩児は低酸素に陥る前に急速に低体温になりやすい特性があり, 本スコアがアテにならな い可能性がある. u 複雑な計算式なのでWebページからスコア計算をおこなうように設計されている. Pasquier M. Resuscitation. 2018, 126:58–64. Pasquier M. Resuscitation. 2019, 139:321–8.

  • #11.

    ECPRの管理 • ⼀般的なVA-ECMO管理と同じ. • B l o o d f l o w は 通 常 2 . 2 - 2 . 4 L / m i n / m 2を ⽬ 標 に 設 定 す る . • 低 体 温 症 で は , 酸 素 需 要 の 減 少 に よ り , 混 合 静 脈 ⾎ 酸 素 飽 和 度 ( S v O 2) が⾮常に⾼くなることがある. • 再加温の過程で, 低体温患者は⾎管拡張と体液シフトによる低⾎圧の 管理に難渋することが多い. • 等張晶質液と循環作動薬を⽤いて平均⾎圧を50-70 mmHgに維持し, 脳灌流を確保する. Swol J, et al. ASAIO J. 2022, 68:153–62.

  • #12.

    Take Home Message 低体温による⼼停⽌患者では アドレナリン投与•除細動の回数を制限している地域がある ⼀般的な⼼停⽌では蘇⽣が難しいような状況でも 低体温症による⼼停⽌ならば救命できる可能性がある 低体温による⼼停⽌患者のうち, ECPRが奏功するかは HOPEスコアが参考になる

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