まずはここから！脳梗塞の臨床病型診断入門

テキスト全文

• #1.

  Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital Daisuke Yamamoto まずはここから！ 脳梗塞の臨床病型診断入門

• #2.

  Introduction このスライドは、脳梗塞の3大病型診断を行うための 診断ストラテジーを学ぶためのものです。 3大病型とは、ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症です。 これら病型診断は、論理的に行うことができます。 病型そのものが病態を理解する上で重要です。 本スライドの内容を理解すると、 ポイントを押さえた病歴聴取、診察が可能になります。 古典的内容ですが、非常に重要なテーマです。

• #3.

  病型分類診断ができると、治療が決まります。 例えば、脳梗塞の再発予防薬は、 ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞　→抗血小板薬 心原性脳塞栓症　　→抗凝固薬 となります。 そして、それぞれ初期治療のアプローチも当然異なります。 まずは病型分類を行うことが、脳梗塞診療の第1歩になります。 初期評価・コンサルテーションにおいて ポイントを抑えた病歴聴取を可能にするためのスライドです。

• #4.

  病型分類の診断表 次に示す診断表を埋めることで、 病型分類ができます。 診断表を理解するための要素を 一つずつ説明していきます。

• #5.

  ※アテローム(血)→血栓性機序のアテローム ※アテローム(塞)→動脈原性塞栓症 (A-to-A embolism) 症状進行 皮質症状 発症機序 重症度 病型診断表 病型 心原性 ラクナ アテローム(血) アテローム(塞) 塞栓性 血栓性 血栓性 塞栓性 重症 軽症 中等症 中等症

• #6.

  病型一つ一つの概要を 説明していきます。 まずは、三つの 臨床病型について。

• #7.

  ラクナ梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 心原性脳塞栓症 代表的臨床病型は以下の三つ。

• #8.

  心原性脳塞栓症 最も防ぐべき、重要な病型。

• #9.

  心原性脳塞栓症 一言で言うと・・・心臓の中に血栓ができて、脳の血管に詰まる。血栓は大きい。心臓が悪い人に起こる脳梗塞。 「心房細動」があると、心腔内の 血流のよどみができる。 心房細動がヒント。 動脈血栓よりも巨大血栓ができる。 脳血管にとぶと、 被害は甚大である。 血液のよどみができると、心臓内 に血栓ができる。心腔内の血栓が 脳血管に塞栓を来たして発症。 低心機能でも心腔内血栓はできる。 心不全でも血栓ができうる。 心臓が悪い人の脳梗塞と理解。

• #10.

  心原性脳塞栓症の 画像的特徴

• #11.

  ラクナ梗塞 特徴的な症候群があり、イメージしやすい。

• #12.

  ラクナ梗塞 一言で言うと・・・細い血管の脳梗塞。ラクナ症候群という、特徴的な症状になる。 ラクナ症候群という症状パターン を呈する。 細い血管＝穿通枝　の脳梗塞。 「麻痺だけの脳梗塞」と 考えてもよい。

• #13.

  ラクナ症候群 ラクナ梗塞では、以下の特徴的な臨床像を呈する。 　Puremotor hemiparesis 純粋な片麻痺症状 　Ataxic hemiparesis 失調様の片麻痺症状 　Dysarthria-clumsy hund synd. 構音障害と上肢の巧緻運動障害 　Pure sensory stroke 　　　　　 　　 純粋な半身の感覚症状 大雑把には、「麻痺だけ脳梗塞」（Ⅰ～Ⅲ）ならラクナ梗塞を考える。といってもよい。 頻度は少ないが「半身の感覚障害だけの脳梗塞」（Ⅳ）もある。

• #14.

  アテローム血栓性 脳梗塞 やや複雑。 太い血管が細くなる場合の脳梗塞。

• #15.

  アテローム血栓性脳梗塞 一言で言うと・・・太い血管の脳梗塞。動脈硬化の進行による血管狭窄が原因。血栓性機序と塞栓性機序、両方の発症機序があるのがポイント。 太い血管とは、MRAで見えるレベルの 血管と理解してよい。 血栓性機序以外の梗塞パターンとして、 塞栓性機序も起こりうる。これが難しい。 動脈壁にあるプラークがとんで 詰まることも。これを動脈原性塞栓症 という。（塞栓性機序） 太い血管の脳梗塞。ラクナ梗塞は細い血管。 血管狭窄があれば、 それより以遠の血流障害が起こることは イメージしやすい。（血栓性機序）

• #16.

  アテローム 血栓性機序 アテローム血栓性脳梗塞の定義は、「虚血病巣を還流する血管に50％以上の狭窄がある」です。 血管狭窄による血流障害が、梗塞の原因である場合、『血栓性機序』の脳梗塞と言います。 これに対比される発症機序が『塞栓性機序』です。アテロームには二つの発症機序があり得ます。 50%以上の 狭窄病変がある。

• #17.

  アテローム 塞栓性機序 (A-to-A embolism) 塞栓性機序の脳梗塞の場合、どこから血栓がとんできたのか？が問題になります。まずは発想として心腔内血栓の可能性も考慮するわけですが、動脈壁のプラークも塞栓源になりえます。これを動脈原性塞栓症(artery to artery embolism)といいます。 この場合、心原性脳塞栓症との鑑別が重要になります。

• #18.

  発症機序が大切。 血栓性? or 塞栓性? 発症機序で、 臨床病型を分けられます。

• #19.

  血栓がとんできて、 血管閉塞を起こす。 それが塞栓性機序。 塞栓性機序の特徴を示す。 塞栓性機序 塞栓性

• #20.

  　　「起床時は特に問題がなかった。 　　　9時25分に、立ち上がった瞬間に、急に、意識障害と右片麻痺を発症した。 　　　症状は進行なし。家人によって救急要請され、救急搬送されてきた。」 【要素抽出】→活動時、突発発症、突発完成型エピソードで症状進行なし。 このような病歴から、塞栓性機序で脳梗塞を発症した。と推測しよう。 塞栓性機序の 具体的病歴。

• #21.

  動脈硬化により、 細くなった血管が 血流障害により 梗塞を来たす。 血栓性機序の特徴を示す。 血栓性機序 血栓性

• #22.

  　　「ONSETははっきりしないが、朝食時に箸が持ちにくかった。 　　　しばらくしたら良くなった。　そのまま様子をみていたが、 　　　だんだん右手の使いにくさが顕在化した 　　　下肢の運動障害も指摘されたため、walk inでERを受診した。」 【要素抽出】　→　症状進行性、症状動揺性、階段状増悪。 このような病歴から、血栓性機序で脳梗塞を発症した。と推測しよう。 血栓性機序の 具体的病歴。

• #23.

  ※アテローム(血)→血栓性機序のアテローム ※アテローム(塞)→動脈原性塞栓症 (A-to-A embolism) 病型診断表 塞栓性機序か血栓性機序か、 いずれかがわかると、病型分類は半分に絞れます。 　 血管が細くて脳梗塞になったのか はたまた、血栓がとんで脳梗塞になったのか この二つの機序の区別は、病態を考える上で、治療方針を考えうる上で、重要です。 ただし、塞栓性機序の場合、心原性脳塞栓症なのか？動脈原性塞栓症なのか？この区別が難しい症例もあります。

• #24.

  皮質症状の有無？ 大脳皮質まで障害が至ると、 「皮質症状」が出現する。 これの有無の確認も重要。

• #25.

  左大脳の皮質症状は、「失語」と「失行」。右大脳の皮質症状は「失認」。 左右いずれかでも皮質障害で、意識障害を認める。ここは丸暗記で！ ※皮質障害以外でも意識障害を来たしうるが、ここでは単純化して 　 理解するために、意識障害→皮質症状として理解してください。 皮質症状は、細かいことはさておき、丸暗記で！ 失認（RT） 意識障害 失語（LT） 失行（LT）

• #26.

  病型診断表 ラクナ梗塞は 皮質まで至らない。 心原性、アテロームは 皮質まで至る。

• #27.

  重症度？ この項目は参考まで。 皮質症状がある病態をより重症に、 梗塞範囲が大きい病態をより重症として記載しています。

• #28.

  病型診断表 　心原性　　 ：重症 　ラクナ　 　　：軽症 　アテローム ：中等症 で表現しました。

• #29.

  ここまでの知識で 実際にケースの評価を してみよう

• #30.

  23時頃バタンと音がしたので家人が見に行くと床に倒れていた。意識障害、右片麻痺あり。救急搬送。既往は慢性心不全。初診時所見は眼球は左共同偏倚、自発語なし、失語あり。右片麻痺は完全であった。 case１ 81歳女性、主訴　意識障害

• #31.

  23時頃バタンと音がしたので家人が見に行くと床に倒れていた。意識障害、右片麻痺あり。救急搬送。既往は慢性心不全。初診時所見は眼球は左共同偏倚、自発語なし、失語あり。右片麻痺は完全であった。 case１ 81歳女性、主訴　意識障害 【要素抽出】 突発発症 左皮質症状 心臓× 重症 皮質症状 塞栓性機序

• #32.

  ※アテローム(血)→血栓性機序のアテローム ※アテローム(塞)→動脈原性塞栓症 (A-to-A embolism) 症状進行 皮質症状 発症機序 重症度 病型診断表 病型 心原性 ラクナ アテローム(血) アテローム(塞) 塞栓性 血栓性 血栓性 塞栓性 重症 軽症 中等症 中等症 活動時突発発症で→塞栓性機序。失語・意識障害あり→皮質症状あり。 意識障害強く重症度→重症。

• #33.

  23時頃バタンと音がしたので家人が見に行くと床に倒れていた。意識障害、右片麻痺あり。救急搬送。既往は慢性心不全。初診時所見は眼球は左共同偏倚、自発語なし、失語あり。右片麻痺は完全であった。 case１ 81歳女性、主訴　意識障害

• #34.

  23時頃バタンと音がしたので家人が見に行くと床に倒れていた。意識障害、右片麻痺あり。救急搬送。既往は慢性心不全。初診時所見は眼球は左共同偏倚、自発語なし、失語あり。右片麻痺は完全であった。 case１ 81歳女性、主訴　意識障害 診断：心原性脳塞栓症 左中大脳動脈が閉塞している。 X-rayでは心拡大著明である。 病歴・所見で診断に迫ることができる！

• #35.

  起床時からの軽度の右片麻痺あり、構音障害あり。箸は持てた。発症翌日には、朝食時に箸が持てなくなり、症状進行したのでERを受診した。併存症は高血圧症、脂質異常症。 意識障害はない。失語・失行・失認はない。 case 2 60歳男性、主訴　右不全片麻痺

• #36.

  起床時からの軽度の右片麻痺あり、構音障害あり。箸は持てた。発症翌日には、朝食時に箸が持てなくなり、症状進行したのでERを受診した。併存症は高血圧症、脂質異常症。 意識障害はない。失語・失行・失認はない。 case 2 60歳男性、主訴　右不全片麻痺 安静時発症 血栓性機序 症状進行 麻痺だけ症状（軽症） 皮質症状なし！ 【要素抽出】

• #37.

  ※アテローム(血)→血栓性機序のアテローム ※アテローム(塞)→動脈原性塞栓症 (A-to-A embolism) 症状進行 皮質症状 発症機序 重症度 病型診断表 病型 心原性 ラクナ アテローム(血) アテローム(塞) 塞栓性 血栓性 血栓性 塞栓性 重症 軽症 中等症 中等症 進行性増悪で→血栓性機序。構音障害・麻痺のみあり→ラクナ症候群。 皮質症状なし→ラクナ梗塞うたがい。

• #38.

  起床時からの軽度の右片麻痺あり、構音障害あり。箸は持てた。発症翌日には、朝食時に箸が持てなくなり、症状進行したのでERを受診した。併存症は高血圧症、脂質異常症。 意識障害はない。失語・失行・失認はない。 case 2 60歳男性、主訴　右不全片麻痺

• #39.

  起床時からの軽度の右片麻痺あり、構音障害あり。箸は持てた。発症翌日には、朝食時に箸が持てなくなり、症状進行したのでERを受診した。併存症は高血圧症、脂質異常症。 意識障害はない。失語・失行・失認はない。 case 2 60歳男性、主訴　右不全片麻痺 診断：ラクナ梗塞 ラクナ症候群を呈している。 中大脳動脈の穿通枝梗塞。 病歴・所見で診断に迫ることができる！

• #40.

  動作緩慢、構音障害で発症。症状は徐々に悪化。発症4日後に近医より紹介され外来受診。家人からは“いつもとは性格が違うよう”と指摘された。診察所見は、JCSⅠ-1、疎通性はやや悪い。失語失行失認なし。上肢Barreで左で回内、下垂はない。下肢Mingazziniで左で軽度下垂。 併存症は高血圧症、脂質異常症。 case 3 75歳男性、元気がない、構音障害

• #41.

  動作緩慢、構音障害で発症。症状は徐々に悪化。発症4日後に近医より紹介され外来受診。家人からは“いつもとは性格が違うよう”と指摘された。診察所見は、JCSⅠ-1、疎通性はやや悪い。失語失行失認なし。上肢Barreで左で回内、下垂はない。下肢Mingazziniで左で軽度下垂。 併存症は高血圧症、脂質異常症。 case 3 75歳男性、元気がない、構音障害 進行性増悪 血栓性機序 意識障害（皮質症状） 右側症状 【要素抽出】

• #42.

  ※アテローム(血)→血栓性機序のアテローム ※アテローム(塞)→動脈原性塞栓症 (A-to-A embolism) 症状進行 皮質症状 発症機序 重症度 病型診断表 病型 心原性 ラクナ アテローム(血) アテローム(塞) 塞栓性 血栓性 血栓性 塞栓性 重症 軽症 中等症 中等症 進行性増悪で→血栓性機序。意識障害あり→皮質症状あり。 血栓性＋皮質症状→アテロームうたがい。

• #43.

  動作緩慢、構音障害で発症。症状は徐々に悪化。発症4日後に近医より紹介され外来受診。家人からは“いつもとは性格が違うよう”と指摘された。診察所見は、JCSⅠ-1、疎通性はやや悪い。失語失行失認なし。上肢Barreで左で回内、下垂はない。下肢Mingazziniで左で軽度下垂。 併存症は高血圧症、脂質異常症。 case 3 75歳男性、元気がない、構音障害

• #44.

  動作緩慢、構音障害で発症。症状は徐々に悪化。発症4日後に近医より紹介し外来受診。家人からは“いつもとは性格が違うよう”と指摘された。診察所見は、JCSⅠ-1、疎通性はやや悪い。失語失行失認なし。上肢Barreで左で回内、下垂はない。下肢Mingazziniで左で軽度下垂。 併存症は高血圧症、脂質異常症。 case 3 75歳男性、元気がない、構音障害 診断：アテローム血栓性 脳梗塞 右中大脳動脈の狭窄、 それより以遠の多発脳梗塞。 病歴・所見で診断に迫ることができる！

• #45.

  病歴聴取はここで学んだ要素を含んでいると、 診断に有用です。 コンサルトするときには、意識して記載して下さい。 加えて、診察所見としても、皮質症状があるのかどうか？ を評価することが重要であることが、 わかっていただけましたでしょうか？

• #46.

  病歴聴取キーワードのまとめ 発症は突然？ 症状は進行？ 塞栓性？ 血栓性？ 皮質症状？

• #47.

  最後に演習問題で 理解を深めてください。

• #48.

  21時　歯磨きをしている途中で何度か歯ブラシを落とすエピソードあり。ひげ剃りをしたが、右手でカミソリがうまく使えなかった。症状は20分程度で改善あり。発症翌日症状進行なく医療機関へ受診に至った。 演習問題 1 急にカミソリが使えなくなった。

• #49.

  21時　歯磨きをしている途中で何度か歯ブラシを落とすエピソードあり。ひげ剃りをしたが、右手でカミソリがうまく使えなかった。症状は20分程度で改善あり。発症翌日症状進行なく医療機関へ受診に至った。 演習問題 1 急にカミソリが使えなくなった。 【評価】 活動時突発発症で、「塞栓性機序」の脳梗塞を疑う。 症状進行もなく、塞栓性機序に支持的。 道具が使えなくなったエピソードは「失行」を疑う。 左大脳の皮質症状疑い。 以上より、塞栓性機序＋皮質症状であり、 　１）心原性脳塞栓症、もしくは、 　２）アテローム血栓性脳梗塞<動脈原性塞栓症>を疑う。

• #50.

  演習問題 1 急にカミソリが使えなくなった。 DWI（拡散強調画像）で左大脳皮質を含む病変あり。画像上も塞栓性機序を疑う梗塞病変であった。心電図で心房細動が指摘されたので、最終診断は心原性脳塞栓症とした。

• #51.

  起床後6時からの構音障害の自覚あり、進行性増悪あり。近医受診し、ERへ紹介に至った。ER受診時、問診票記載時に、軽度の書字困難もあり。 演習問題 2 構音障害＋書字困難が増悪した。

• #52.

  起床後6時からの構音障害の自覚あり、進行性増悪あり。近医受診し、ERへ紹介に至った。ER受診時、問診票記載時に、軽度の書字困難もあり。 演習問題 2 構音障害＋書字困難が増悪した。 【評価】 症状進行性増悪で、「血栓性機序」を疑う。 皮質症状なく、また麻痺症状だけの症候で、ラクナ梗塞うたがい。 詳しくは、ラクナ症候群のDysarthria clumsy hand syndrome. (構音障害と一側の巧緻運動障害)である。

• #53.

  DWIでは、左内包後脚、左中大脳動脈の穿通枝梗塞で、ラクナ梗塞評価に至った。 演習問題 2 構音障害＋書字困難が増悪した。

• #54.

  急性心不全（DCM背景）で循環器内科入院中。最終健常確認時間は前日就寝時。朝、起床時から話し方がおかしい、発語がうまくできなかったため病棟から報告を受けた。 演習問題 3 心不全治療中に発症した失語症。

• #55.

  急性心不全（DCM背景）で循環器内科入院中。最終健常確認時間は前日就寝時。朝、起床時から話し方がおかしい、発語がうまくできなかったため病棟から報告を受けた。 演習問題 3 心不全治療中に発症した失語症。 【評価】 低心機能の背景あり。また、心不全治療中の発症で、心原性脳塞栓症疑い。 失語症を疑う所見あり、左側大脳皮質障害を疑う。

• #56.

  DWIで左側島皮質の高信号変化あり。 最終的にも、心原性脳塞栓症の診断。 演習問題 3 心不全治療中に発症した失語症。

• #57.

  11:20 台所で娘と会話中に急に構音障害の出現あり。麻痺はなし。 11:35 救急隊現着時には構音障害の改善あり。 11:50 初診時には明らかな構音障害は消失。 演習問題 4 急に出現し、消失した構音障害。

• #58.

  11:20 台所で娘と会話中に急に構音障害の出現あり。麻痺はなし。 11:35 救急隊現着時には構音障害の改善あり。 11:50 初診時には明らかな構音障害は消失。 演習問題 4 急に出現し、消失した構音障害。 【評価】 情報が少なく、評価は悩ましい。明確な発症時間があり、活動時突発発症なので、 「塞栓性機序」の梗塞うたがい。塞栓性機序なので、演習問題１同様、 １）心原性脳塞栓症　もしくは、 ２）アテローム血栓性脳梗塞<動脈原性塞栓症>　を疑う。

• #59.

  DWIでは右中大脳動脈領域に散在性点状梗塞病変あり。MRAでは右中大脳動脈の途絶像あり、狭窄性病変があり、血管が描出されていないと考えた。最終診断は、アテローム血栓性脳梗塞<動脈原性塞栓症>とした。 演習問題 4 急に出現し、消失した構音障害。

• #60.

  このスライドで示されていることは、古典的でありますが、 ずっと色あせない基本的な内容です。ロジカルに病歴を理解することで、 脳梗塞の基本病型診断が、MRIを施行しなくとも概ね可能であります。 脳梗塞全体を理解する上でも、重要なコンセプトです。 脳梗塞初期対応の際、コンサルテーションの際、 これらの知識で病歴聴取、診察を進めましょう！ TAKE HOME MESSAGE!