筋腫持ちの若年女性が腹痛を訴えたら．．．子宮筋腫赤色変性の画像診断まとめ

テキスト全文

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  千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武

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  Case: 30代女性 腹痛

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  Case: 30代女性 子宮筋腫を経過観察中の女性． 急性腹痛の訴えがあり，MRIが撮影された．

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  キー画像 T2WI T1WI 5

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  キー画像 脂肪抑制T1WI T1WI 6

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  Question 診断は？ ①: 子宮筋腫の捻転 ②: 卵巣捻転 ③: 子宮筋腫の赤色変性 ④: 卵巣腫瘍の破裂 7

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  画像診断クラブでも読影することができます． （ https://qa.antaa.jp/threadId/1662 ） 8

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  正解は？

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  キー画像 T2WI T1WI 10

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  キー画像 T2WI T1WI 11

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  キー画像 T2WI 低信号腫瘤＋辺縁にさらに低信号 T1WI 辺縁に淡い高信号（脂肪抑制ー） 12

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  診断 ③: 子宮筋腫の赤色変性 13

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  その後の経過 保存的に対症療法が施行され，症状は改善した． 1年後のMRIでは子宮筋腫は縮小していた． 14

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  TODAY’S MESSAGE 若年女性の急性腹症の原因として 子宮筋腫の赤色変性（変性痛）を想起しよう．

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  子宮筋腫の赤色変性とは？ 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患

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  子宮筋腫の赤色変性とは？ 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患

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  1) 子宮筋腫の赤色変性 Ø 子宮筋腫内の血管閉塞による 筋腫の出血性梗塞（凝固壊死）． Ø 筋腫全体の3%程度に生じる. Ø 妊娠中（特に中期以降）に好発． Ø 出産や流産，中絶，経口避妊薬 の内服などが危険因子． 18

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  1,2) 子宮筋腫赤色変性の症状と経過 Ø筋腫部位に一致した疼痛や発熱など Ø治療は対症療法． Ø通常では1〜2週間以内に改善する． Ø時間が経つと子宮筋腫は縮小する．

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  子宮筋腫の赤色変性とは？ 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患

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  1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② Ø 急性期には，閉塞血管内の異常 を反映した画像所見を示す． Ø T2強調像: 腫瘤辺縁に低信号域 （判別しにくいことも多い）． ③ ④ Ø T1強調像：腫瘤辺縁に高信号域 （脂肪抑制を受けない）． Ø 時間経過とともにT1強調像での 高信号域が全体に広がっていく． ① T2強調像， ② 脂肪抑制T1強調像， ③ 造影後脂肪抑制T1強調像， ④ サブトラクション画像（③−①） 文献3より引用 21

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  1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② Ø 急性期には，閉塞血管内の異常 を反映した画像所見を示す． Ø T2強調像: 腫瘤辺縁に低信号域 （判別しにくいことも多い）． ③ ④ Ø T1強調像：腫瘤辺縁に高信号域 （脂肪抑制を受けない）． Ø 時間経過とともにT1強調像での 高信号域が全体に広がっていく． ① T2強調像， ② 脂肪抑制T1強調像， ③ 造影後脂肪抑制T1強調像， ④ サブトラクション画像（③−②） 文献3より引用 22

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  1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② Ø 急性期には，閉塞血管内の異常 を反映した画像所見を示す． Ø T2強調像: 腫瘤辺縁に低信号域 （判別しにくいことも多い）． ③ ④ Ø T1強調像：腫瘤辺縁に高信号域 （脂肪抑制を受けない）． Ø 時間経過とともにT1強調像での 高信号域が全体に広がっていく． ① T2強調像， ② 脂肪抑制T1強調像， ③ 造影後脂肪抑制T1強調像， ④ サブトラクション画像（③−②） 文献3より引用 23

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  1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ③ ② ④ Ø 筋腫の梗塞を反映して， 造影効果は消失する． Ø 造影前脂肪抑制T1強調像でも 高信号を示すため，造影されて いるかの判別が難しい． 造影効果の有無については， サブトラクション画像が有用． ① T2強調像， ② 脂肪抑制T1強調像， ③ 造影後脂肪抑制T1強調像， ④ サブトラクション画像（③−①） 文献3より引用 24

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  1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② ③ ④ ？ Ø 筋腫の梗塞を反映して， 造影効果は消失する． Ø 造影前脂肪抑制T1強調像でも 高信号を示すため，造影されて いるかの判別が難しい． 造影効果の有無については， サブトラクション画像が有用． ① T2強調像， ② 脂肪抑制T1強調像， ③ 造影後脂肪抑制T1強調像， ④ サブトラクション画像（③−①） 文献3より引用 25

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  1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② ③ ④ ？ Ø 筋腫の梗塞を反映して， 造影効果は消失する． Ø 造影前脂肪抑制T1強調像でも 高信号を示すため，造影されて いるかの判別が難しい． 造影効果の有無については， サブトラクション画像が有用． ① T2強調像， ② 脂肪抑制T1強調像， ③ 造影後脂肪抑制T1強調像， ④ サブトラクション画像（③−①） 文献3より引用 26

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  子宮筋腫の赤色変性とは？ 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患

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  3) 腹痛をきたすその他の婦人科救急疾患 Ø子宮筋腫の捻転 Ø卵巣捻転 Ø卵巣腫瘤の破裂 Ø異所性妊娠 ØPID（pelvic inflammatory disease）など

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  漿膜下子宮筋腫の捻転 Ø 有茎性漿膜下筋腫に稀に生じる． Ø 捻転の経過や程度により病変の 信号や造影効果は変化する． Ø 時に赤色変性と画像が類似する こともある． Ø 子宮と連続する茎の同定や付属 器との位置関係が診断に重要． Case courtesy of Dr Mohamed Saber, Radiopaedia.org, rID: 74368 29

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  卵巣捻転 Ø 卵巣の異常可動性，付属器腫瘤 （成熟奇形腫や傍卵巣嚢胞が多 い）などにより生じる． Ø 5−10 cm 程度の腫瘤は捻転 のリスクが高い． Ø 卵巣・卵管の浮腫，捻転側への 子宮の変位などがみられる． Ø 捻転した茎はらせん状や腫瘤状 に見える（図の矢印）． 文献3より引用 30

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  卵巣腫瘍の破裂 Ø 梗塞を伴った捻転や外傷，感染， 陣痛，腫瘍の急激な増大などを 原因として生じる． Ø 付属器嚢胞の緊満感消失，腹膜 肥厚，腹腔内脂肪織混濁像など． 単純CT 文献3より引用 31

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  卵巣腫瘍の破裂 Ø 梗塞を伴った捻転や外傷，感染， 陣痛，腫瘍の急激な増大などを 原因として生じる． Ø 付属器嚢胞の緊満感消失，腹膜 肥厚，腹腔内脂肪織混濁像など． Ø 成熟奇形腫では腫瘍内脂肪 成分が流出することもある． 造影CT 文献3より引用 32

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  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 筋腫が多発してるなー． ② ん？ 辺縁がちょっと中心部より 黒いか？ 33

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  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 筋腫が多発してるなー． ② ん？ 辺縁がちょっと中心部より 黒いか？ ③ T1強調像だと淡く高信号!! 34

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  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 筋腫が多発してるなー． ② ん？ 辺縁がちょっと中心部より 黒いか？ ③ T1強調像だと淡く高信号!! ④ 脂肪抑制されない!! ⑤ 付属器や消化管などに問題な さそうだし，（妊娠反応も陰性🧐） 子宮筋腫の赤色変性が腹痛 の原因でしょう!! 35

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  TODAY’S MESSAGE 若年女性の急性腹症の原因として 子宮筋腫の赤色変性（変性痛）を想起しよう．

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  Ø 子宮筋腫の性状を T2強調像とT1強調像でしっかり評 価するようにしよう． Ø 特にT1強調像は要チェック!!

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  参考文献 1. 藤井進也. 【産婦人科診療decision makingのためのMRI・CT】胎盤・妊娠関連 子宮筋腫赤色変性の画像診 断. 産婦人科の実際. 2019;68(7):974-977. 2. 齋藤正博, 馬場一憲. 【周産期の痛みと向き合う】産科 子宮筋腫変性痛に対する対応. 周産期医学. 2015;45(12):1699-1702. 3. 中井豪. 【症例検討会で突っ込まれないための"実践的"婦人科画像の読み方】救急 婦人科救急疾患を見逃さ ないためのポイント 卵巣腫瘍茎捻転・卵巣出血・PIDなど. 臨床婦人科産科. 2018;72(9):871-880. 4. ウッドハムス玲子. 【救急放射線診断へのアプローチ】腹部/急性腹症 診断の進め方 婦人科救急疾患 子宮 筋腫赤色変性. 臨床画像. 2018;34(10月増刊):204.

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  10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #50 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/215