筋腫持ちの若年女性が腹痛を訴えたら... 子宮筋腫赤色変性の画像診断まとめ

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和田 武

千葉大学医学部附属病院放射線科

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若年女性の急性腹症の原因として重要な,子宮筋腫赤色変性について,症例をベースとして解説したスライドです.このスライドでは,

1.子宮筋腫赤色変性の概要
2.子宮筋腫赤色変性の画像診断
3.その他の鑑別疾患

について学ぶことが出来ます.子宮筋腫の赤色変性は妊娠期に好発します.画像も非常に特徴的なので,ぜひMRIを使いこなしてズバッと診断しましょう.

■画像診断クラブとは?(グループの概要と登録ページ)
https://bit.ly/3lBc1tB

■画像診断クイズ Case 50 へのリンク(アプリで画像を確認)
https://qa.antaa.jp/threadId/1662

■10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #50 (動画での解説 2021/7/20 20:00 ~ open)
https://qa.antaa.jp/stream/contents/215

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筋腫持ちの若年女性が腹痛を訴えたら... 子宮筋腫赤色変性の画像診断まとめ

1. 千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武
2. スマートフォンの方は, 横向きでの閲覧がオススメです.
3. Case: 30代女性 腹痛
4. Case: 30代女性 子宮筋腫を経過観察中の女性. 急性腹痛の訴えがあり,MRIが撮影された.
5. キー画像 T2WI T1WI 5
6. キー画像 脂肪抑制T1WI T1WI 6
7. Question 診断は? ①: 子宮筋腫の捻転 ②: 卵巣捻転 ③: 子宮筋腫の赤色変性 ④: 卵巣腫瘍の破裂 7
8. 画像診断クラブでも読影することができます. ( https://qa.antaa.jp/threadId/1662 ) 8
9. 正解は?
10. キー画像 T2WI T1WI 10
11. キー画像 T2WI T1WI 11
12. キー画像 T2WI 低信号腫瘤+辺縁にさらに低信号 T1WI 辺縁に淡い高信号(脂肪抑制ー) 12
13. 診断 ③: 子宮筋腫の赤色変性 13
14. その後の経過 保存的に対症療法が施行され,症状は改善した. 1年後のMRIでは子宮筋腫は縮小していた. 14
15. TODAY’S MESSAGE 若年女性の急性腹症の原因として 子宮筋腫の赤色変性(変性痛)を想起しよう.
16. 子宮筋腫の赤色変性とは? 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患
17. 子宮筋腫の赤色変性とは? 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患
18. 1) 子宮筋腫の赤色変性 Ø 子宮筋腫内の血管閉塞による 筋腫の出血性梗塞(凝固壊死). Ø 筋腫全体の3%程度に生じる. Ø 妊娠中(特に中期以降)に好発. Ø 出産や流産,中絶,経口避妊薬 の内服などが危険因子. 18
19. 1,2) 子宮筋腫赤色変性の症状と経過 Ø筋腫部位に一致した疼痛や発熱など Ø治療は対症療法. Ø通常では1〜2週間以内に改善する. Ø時間が経つと子宮筋腫は縮小する.
20. 子宮筋腫の赤色変性とは? 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患
21. 1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② Ø 急性期には,閉塞血管内の異常 を反映した画像所見を示す. Ø T2強調像: 腫瘤辺縁に低信号域 (判別しにくいことも多い). ③ ④ Ø T1強調像:腫瘤辺縁に高信号域 (脂肪抑制を受けない). Ø 時間経過とともにT1強調像での 高信号域が全体に広がっていく. ① T2強調像, ② 脂肪抑制T1強調像, ③ 造影後脂肪抑制T1強調像, ④ サブトラクション画像(③−①) 文献3より引用 21
22. 1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② Ø 急性期には,閉塞血管内の異常 を反映した画像所見を示す. Ø T2強調像: 腫瘤辺縁に低信号域 (判別しにくいことも多い). ③ ④ Ø T1強調像:腫瘤辺縁に高信号域 (脂肪抑制を受けない). Ø 時間経過とともにT1強調像での 高信号域が全体に広がっていく. ① T2強調像, ② 脂肪抑制T1強調像, ③ 造影後脂肪抑制T1強調像, ④ サブトラクション画像(③−②) 文献3より引用 22
23. 1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② Ø 急性期には,閉塞血管内の異常 を反映した画像所見を示す. Ø T2強調像: 腫瘤辺縁に低信号域 (判別しにくいことも多い). ③ ④ Ø T1強調像:腫瘤辺縁に高信号域 (脂肪抑制を受けない). Ø 時間経過とともにT1強調像での 高信号域が全体に広がっていく. ① T2強調像, ② 脂肪抑制T1強調像, ③ 造影後脂肪抑制T1強調像, ④ サブトラクション画像(③−②) 文献3より引用 23
24. 1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ③ ② ④ Ø 筋腫の梗塞を反映して, 造影効果は消失する. Ø 造影前脂肪抑制T1強調像でも 高信号を示すため,造影されて いるかの判別が難しい. 造影効果の有無については, サブトラクション画像が有用. ① T2強調像, ② 脂肪抑制T1強調像, ③ 造影後脂肪抑制T1強調像, ④ サブトラクション画像(③−①) 文献3より引用 24
25. 1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② ③ ④ ? Ø 筋腫の梗塞を反映して, 造影効果は消失する. Ø 造影前脂肪抑制T1強調像でも 高信号を示すため,造影されて いるかの判別が難しい. 造影効果の有無については, サブトラクション画像が有用. ① T2強調像, ② 脂肪抑制T1強調像, ③ 造影後脂肪抑制T1強調像, ④ サブトラクション画像(③−①) 文献3より引用 25
26. 1,3,4) 子宮筋腫赤色変性の画像診断 ① ② ③ ④ ? Ø 筋腫の梗塞を反映して, 造影効果は消失する. Ø 造影前脂肪抑制T1強調像でも 高信号を示すため,造影されて いるかの判別が難しい. 造影効果の有無については, サブトラクション画像が有用. ① T2強調像, ② 脂肪抑制T1強調像, ③ 造影後脂肪抑制T1強調像, ④ サブトラクション画像(③−①) 文献3より引用 26
27. 子宮筋腫の赤色変性とは? 赤色変性の画像診断 赤色変性の鑑別疾患
28. 3) 腹痛をきたすその他の婦人科救急疾患 Ø子宮筋腫の捻転 Ø卵巣捻転 Ø卵巣腫瘤の破裂 Ø異所性妊娠 ØPID(pelvic inflammatory disease)など
29. 漿膜下子宮筋腫の捻転 Ø 有茎性漿膜下筋腫に稀に生じる. Ø 捻転の経過や程度により病変の 信号や造影効果は変化する. Ø 時に赤色変性と画像が類似する こともある. Ø 子宮と連続する茎の同定や付属 器との位置関係が診断に重要. Case courtesy of Dr Mohamed Saber, Radiopaedia.org, rID: 74368 29
30. 卵巣捻転 Ø 卵巣の異常可動性,付属器腫瘤 (成熟奇形腫や傍卵巣嚢胞が多 い)などにより生じる. Ø 5−10 cm 程度の腫瘤は捻転 のリスクが高い. Ø 卵巣・卵管の浮腫,捻転側への 子宮の変位などがみられる. Ø 捻転した茎はらせん状や腫瘤状 に見える(図の矢印). 文献3より引用 30
31. 卵巣腫瘍の破裂 Ø 梗塞を伴った捻転や外傷,感染, 陣痛,腫瘍の急激な増大などを 原因として生じる. Ø 付属器嚢胞の緊満感消失,腹膜 肥厚,腹腔内脂肪織混濁像など. 単純CT 文献3より引用 31
32. 卵巣腫瘍の破裂 Ø 梗塞を伴った捻転や外傷,感染, 陣痛,腫瘍の急激な増大などを 原因として生じる. Ø 付属器嚢胞の緊満感消失,腹膜 肥厚,腹腔内脂肪織混濁像など. Ø 成熟奇形腫では腫瘍内脂肪 成分が流出することもある. 造影CT 文献3より引用 32
33. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 筋腫が多発してるなー. ② ん? 辺縁がちょっと中心部より 黒いか? 33
34. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 筋腫が多発してるなー. ② ん? 辺縁がちょっと中心部より 黒いか? ③ T1強調像だと淡く高信号!! 34
35. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 筋腫が多発してるなー. ② ん? 辺縁がちょっと中心部より 黒いか? ③ T1強調像だと淡く高信号!! ④ 脂肪抑制されない!! ⑤ 付属器や消化管などに問題な さそうだし,(妊娠反応も陰性🧐) 子宮筋腫の赤色変性が腹痛 の原因でしょう!! 35
36. TODAY’S MESSAGE 若年女性の急性腹症の原因として 子宮筋腫の赤色変性(変性痛)を想起しよう.
37. Ø 子宮筋腫の性状を T2強調像とT1強調像でしっかり評 価するようにしよう. Ø 特にT1強調像は要チェック!!
38. 参考文献 1. 藤井進也. 【産婦人科診療decision makingのためのMRI・CT】胎盤・妊娠関連 子宮筋腫赤色変性の画像診 断. 産婦人科の実際. 2019;68(7):974-977. 2. 齋藤正博, 馬場一憲. 【周産期の痛みと向き合う】産科 子宮筋腫変性痛に対する対応. 周産期医学. 2015;45(12):1699-1702. 3. 中井豪. 【症例検討会で突っ込まれないための"実践的"婦人科画像の読み方】救急 婦人科救急疾患を見逃さ ないためのポイント 卵巣腫瘍茎捻転・卵巣出血・PIDなど. 臨床婦人科産科. 2018;72(9):871-880. 4. ウッドハムス玲子. 【救急放射線診断へのアプローチ】腹部/急性腹症 診断の進め方 婦人科救急疾患 子宮 筋腫赤色変性. 臨床画像. 2018;34(10月増刊):204.
39. 10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #50 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/215