がん治療・緩和治療における漢方薬の使い方

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がん治療・緩和治療における漢方薬の使い方

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  がん治療・緩和治療における漢方薬の使い方 佐渡総合病院　内科　番場祐基

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  2013年卒 2019年4月〜佐渡総合病院　内科 Special interests・感染症　・感染管理　・漢方・診断学　・研修医教育 Infection control doctor　ICT/AST業務　感染症コンサルト　感染症教育(研修会/勉強会)　COVID-19対応 ブロガー医内科医のジレンマFacebook, Twitter

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  はじめに 日本東洋医学会　　　未所属 東洋医学・漢方医学　未研修 がん治療・緩和医療　専門というわけではない 元々学生時代から興味があり、独学で漢方治療の勉強 呼吸器内科：肺癌の治療・緩和　＋地域医療として様々ながん患者さんや非がん患者さんの終末期・緩和を経験 西洋薬のみでの治療に限界⇒漢方治療の重要性を再認識

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  がん診療における漢方薬の立ち位置 がん治療に伴う副作用、あるいは腫瘍そのものにより治療中・後の患者さんは多くの症状によりQuality of Lifeが損なわれやすい 西洋薬による対症療法は個々の症状を改善しうるが、「気力・体力低下」あるいは「倦怠感」などの全身症状、あるいはトータルとしての患者の症状緩和には適さないことが多い 一方、人を全体的に診て症状を和らげるのが漢方薬であり、患者さんの様々な症状を全体として緩和できる可能性がある 近年、漢方薬の作用メカニズムについてもその一端が明らかにされつつあり、緩和治療として漢方薬がより積極的に役立つ可能性が高まっている

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  がん診療における漢方薬の立ち位置 抗がん剤治療に伴う有害事象の軽減 腫瘍に由来する症状の緩和 (がんの進行抑制？？？）

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  患者さんによって合う薬剤は多少違う 専門的な知識がなくても、多くの人で及第点はとれる処方例を紹介します 処方例とエビデンスを紹介

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  がん診療における漢方薬の立ち位置 抗がん剤治療に伴う有害事象の軽減 腫瘍に由来する症状の緩和 (がんの進行抑制？？？）

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  末梢神経障害

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  末梢神経障害 牛車腎気丸：最も有名かつ頻用 タキサン系、白金系、ビンカアルカロイド系　など オキサリプラチンやタキサン系による末梢神経障害の予防・緩和に有効 J Oncol, 2013. doi: 10.1155/2013/139740. Asian Pac J Cancer Prev, 2013. doi: 10.7314/apjcp.2013.14.11.6351. ２つのメタアナリシスNCI-CTC/CTCAE基準では有意な発症率低下とは関連なし独自の基準でGrade1,3の末梢神経障害の発生率を低下 Int J Clin Oncol, 2018. doi: 10.1007/s10147-017-1229-4. Support Care Cancer, 2018. doi: 10.1007/s00520-017-4028-6. TRPV4やTRPM8、TRPA1の発現抑制：アロディニアの予防 Mol Pain, 2014.doi: 10.1186/1744-8069-10-61. Anticancer Drugs, 2014. doi: 10.1097/CAD.0000000000000022. FOLFOXの末梢神経障害予防を目的とした第三相臨床試験(GENIUS trial)Grade２以上の発症率がむしろ増加 Int J Clin Oncol, 2015. doi: 10.1007/s10147-015-0784-9. 附子がκオピオイド受容体を刺激し、痛覚伝達物質の遊離を抑制 山薬や沢瀉がNO産生を促進し鎮痛に働く Jpn J Pharmacol, 1999. doi: 10.1254/jjp.79.169.

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  末梢神経障害 牛車腎気丸 タキサン系、白金系、ビンカアルカロイド系　など 万人に効果があるわけではない 発症後早期、予防的投与 ただ、他の薬剤についても高いエビデンスのある神経障害の予防薬・治療薬はない(プレガバリン、ミロガバリン、抗けいれん薬、ビタミンB12、etc) 使ってみる価値はあるが、 効果が期待できない場合には漫然と使用しない

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  末梢神経障害 その他、附子を含む方剤：疼痛に有効？ 八味地黄丸 真武湯 桂枝加朮附湯　など 芍薬甘草湯(疼痛・腓返り) 人参養栄湯白金製剤・オキサリプラチンに伴う末梢神経障害の緩和に有効？(金沢医科大、HOPE-2試験)細胞障害性神経障害に有効かも？特に貧血を伴うケース(後述) タキサン系、白金系、ビンカアルカロイド系　など 第69回日本東洋医学会学術総会

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  下痢(粘膜炎)

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  下痢 半夏瀉心湯 CPT-11、5-FUなど 非小細胞肺癌患者においてCPT-11による下痢を予防(小規模データ) Cancer Chemother Pharmacol, 2003, doi: 10.1007/s00280-003-0585-0. レトロスペクティブコホート：半夏瀉心湯投与群(N=7092)は非投与群(N=82019)より、CPT-11を投与される頻度、量が有意に多かった傾向スコアによるマッチング後、院内死亡率のオッズ比も低下 J Clin Med, 2018. doi: 10.3390/jcm7090246. イリノテカン(CPT-11)：活性代謝物であるSN-38による腸管炎が原因グルクロン酸抱合をうけないと、下痢を発症 Jpn. J. Cancer Res,1993. doi: 10.1111/j.1349-7006.1993.tb02031.x. 腸内細菌によるグルクロニダーゼを阻害することで、下痢の発症を予防する可能性 Jpn. J. Cancer Res, 1995. doi: 10.1111/j.1349-7006.1995.tb03010.x. CPT-11による下痢の予防として、積極的に使用 放射線誘発性腸炎にも有効な可能性 J Radiat Res, 2020. doi: 10.1093/jrr/rrz025.

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  その他 五苓散：急性下痢(腸管内に水分貯留、めまい感) 補中益気湯(後述) 六君子湯(後述) 人参湯 真武湯 下痢 CPT-11、5-FUなど 体力低下がメイン：補気薬 (補中益気湯など) 胃腸機能低下(冷え)がメイン：補陽薬 (人参湯など)

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  口内炎にも有効 半夏瀉心湯 ２つの第二相試験のプール解析(HANGESHA-G,HANGESHA-C)にて口内炎期間の短縮傾向を認めた(有意差なし) J Cancer, 2018. doi: 10.7150/jca.24733. 抗炎症作用、抗酸化作用、鎮痛作用などを介して粘膜修復を促進 Odontology, 2016. doi: 10.1007/s10266-015-0196-3.Integrative Cancer Therapies, 2014. doi: 10.1177/1534735413520035.Sci Rep, 2020. doi: 10.1038/s41598-019-57192-2. 含嗽することで局所濃度を高め、鎮痛および口内炎改善を促進 World J Oncol, 2010. doi: 10.4021/wjon263w. ルーチンで使用するものではないが、考慮

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  便秘 西洋薬のバリエーションが豊富であり、漢方薬はルーチンには使用していない 麻薬：ナルデメジン、酸化Mg、刺激性下剤 抗癌剤による腸管運動低下：刺激性下剤、上記の強化 ポリエチレングリコール製剤：酸化Mgによる高Mg血症を懸念 ルビプロストン リナクロチド エロビキシバット

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  骨髄抑制

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  骨髄抑制 十全大補湯 婦人科癌14例において、骨髄抑制が軽度 産婦中四会誌 1999;47:153-157. 非がん患者(慢性肝炎、透析患者)であるが、貧血を改善させたとの報告 J Gastroenterol, 2004. doi: 10.1007/s00535-004-1472-0. Hemodial Int, 2008. doi: 10.1111/j.1542-4758.2008.00317.x. 抗癌剤による骨髄抑制の改善効果(動物モデル) Blood, 1997 BMC Complement Altern Med, 2012. doi: 10.1186/1472-6882-12-118. 進行乳癌患者の白血球減少を改善 Biomed Res, 1990 食思不振や倦怠感(後述)の改善と合わせて 抗癌剤投与中〜投与後に考慮

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  皮膚障害・皮膚炎

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  皮膚障害 手足症候群(5-FU系、抗EGFR抗体など)桂枝茯苓丸と柴苓湯の併用紫雲膏外用 放射線皮膚炎紫雲膏が使用されることがある EGFR-TKIによる爪囲炎十全大補湯の報告もある エビデンスは非常に乏しい 基本は保湿剤の使用　疼痛や炎症が強い場合はステロイド外用薬

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  がん診療における漢方薬の立ち位置 抗がん剤治療に伴う有害事象の軽減 腫瘍に由来する症状の緩和 (がんの進行抑制？？？）

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  食思不振

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  食思不振 グレリン：食欲増進、消化管運動調節、体重増加、抗炎症 抗がん剤による副作用：グレリン分泌低下 がん悪液質の進行：グレリン抵抗性増大 EMBO Rep (2019)20:e47258

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  食思不振 六君子湯 グレリン分泌促進薬としての六君子湯 CDDP併用レジメンにおける食思不振を軽減 Clin Exp Gastroenterol. 2011. doi: 10.2147/CEG.S26297. Int J Surg Oncol, 2011. doi: 10.1155/2011/715623. 悪液質に対するevidenceとなる臨床試験はまだないグレリン受容体アゴニストであるアナモレリンは 悪液質にある進行期非小細胞肺癌患者に対して除脂肪体重の有意な増加をもたらす Lancet Oncol, 2016. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00558-6. シスプラチンによる食思不振モデルにおいて、グレリン濃度を増加させ、食思不振を改善する Gastroenterology, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.02.078. Endocrinology, 2010. doi: 10.1210/en.2010-0061. グレリンの分解を抑制する Biochem Biophys Res Commun, 2011. doi: 10.1016/j.bbrc.2011.08.002. 担癌患者のすべてのステージにおいて食思不振の対策として考慮したい薬剤

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  倦怠感

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  倦怠感 西洋薬では緩和しにくい、定量化しにくい自覚症状 抗癌剤の副作用(しばしば食思不振と併発) がん悪液質 補気薬の出番 ざっくりとしたイメージ 「より強い」

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  倦怠感 補中益気湯：がんに限らず、様々な疾患の様々な場面で頻用 補気薬の出番 化学療法に伴う食思不振や全身倦怠感の軽減 Biotherapy 1992; 6: 624-7. 産婦人科漢方研究のあゆみ.2008,25,p.46-49. がんに関連した疲労感の改善 Integr Cancer Ther, 2010. doi: 10.1177/1534735410383170. 十全大補湯：貧血を伴う場合 がんに関連した倦怠感や消化器症状の改善 Biotherapy 1991;5(12):1857-1861.

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  その他 エビデンスは乏しいが 役に立てる患者さんがいるかもしれない

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  胸水・腹水(癌性胸膜炎/腹膜炎)・浮腫 五苓散：水チャネル(アクアポリン)を介した利水作用 柴苓湯：小柴胡湯＋五苓散 真武湯：胃腸虚弱、慢性下痢 Evid Based Complement Alternat Med; 2017; 3209219.

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  がんの進行抑制？？？ これらは動物モデルで、免疫調整効果や転移抑制効果が報告されている 拡大解釈はするべきでないが、こうした方剤をうまく利用して、進行期・終末期の患者さんの苦痛緩和を図りたい Immunopharmacol Immunotoxicol, 1995. doi: 10.3109/08923979509037189. Jpn J Cancer Res, 1998. doi: 10.1111/j.1349-7006.1998.tb00550.x. Int Immunopharmacol, 2005. doi: 10.1016/j.intimp.2005.01.004. 補気薬：補中益気湯 補気＋補血薬：十全大補湯、人参養栄湯 あくまで、参考程度効果を期待するものではない

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  今回はがんの話が中心でしたが エビデンスは乏しいものの、がん・非がんに関わらず、漢方薬が治療や緩和に貢献できる場面は思いのほか多い 手札をより多く持っておくことは重要 老年症候群(誤嚥性肺炎を含む） 感染症回復期 末期心不全 慢性呼吸不全の終末期 慢性炎症性疾患 etc

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  Take home message 漢方薬もまた、万能ではないしかし、「かゆいところに手が届く」 「症」や「気・血・水」などは一旦置いて、まず試してみる 効果がなければ西洋薬と同様に変更・中止(漫然と使用しない)