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アナフィラキシーのRRS対応
神戸市立医療センター中央市民病院
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投稿した先生からのメッセージ
とある病院のRRS導入に伴って院内勉強用に作成したスライドです。
アナフィラキシー対応に慣れていない方にも想像しやすいような内容にしています。
概要
RRSは昨今必要とされるシステムです。普段慣れない診療を行うことがあるため、その講義資料になります。
参考文献
アナフィラキシーガイドライン2022（https://www.jsaweb.jp/uploads/files/Web_AnaGL_2023_0301.pdf）
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テキスト全文
アナフィラキシーとRRSの概要
#1.
「アナフィラキシー」 RRS症候別セミナー2023 一般社団法人 日本アレルギー学会 アナフィラキシーガイドライン2022： https://anaphylaxis-guideline.jp/wp-content/uploads/2022/12/anaphylaxis_guideline2022.pdf
#2.
院内迅速対応システムRRS（Rapid Response System） 目的：重症化や急変を未然に防ぐ 対象：入院患者 「RRS起動基準」に当てはまる 初期対応 院内急変コール 窒息・CPAなど 直ちに救命処置が必要なとき CPAコール
#3.
CONTENTS 症例 観察項目：RRS起動基準 鑑別診断 対処方法 検査 フローチャート 主治医への連絡 解散
症例紹介とバイタルサイン
#4.
1.症例 65歳男性 路上で躓き転倒、頭部打撲し外傷性SAHの診断で経過観察入院 夜間頻尿・下腹部痛が新規出現し、尿検査から膀胱炎と診断 セファレキシン2g/day内服開始の方針となっていた 病棟Ns「血圧が低い」とのことで、RRT看護師がcallされた RRT看護師が接触後、RRT医師（外科系当直医）へcallあり RRT Ns「ショックです！」
#5.
1.症例 A M P L E アレルギー Allergy 薬剤歴 Medication 既往歴 Past Medical History 摂食歴 Last Meal 現病歴 Event 薬剤・食べ物で指摘なし カロナール、ビソプロロール、リクシアナ 虫垂炎術後、高血圧、心房細動 最終食事18時 UTIとしてセファレキシン内服開始のあとに 「なんかのどが変」という発言があった そのあと嘔吐し、血圧低下した
#6.
1.症例 【バイタルサイン】 HR 140/min BP 70/40(50)mmHg SpO2 95% (10Lリザーバー) RR 30/min BT 36.9度 意識GCS11：E2V4M5 【身体所見】 全身に膨疹が広がっている WheezeⅢ度聴取する アナフィラキシーショックとして 0.5mgのアドレナリンを大腿前外側に筋注
RRS起動基準と鑑別診断
#7.
呼吸 2.観察項目RRS起動基準 RRS起動基準（一例） ５分以上SpO2 90%以下（酸素なし） ５L/min以上の増量が目標SpO2の維持に必要 呼吸数８回/minまたは24回/min以上（15秒カウントで2回以下または6回以上） 収縮期血圧９０mmHg未満 心拍数４０回/min以下または１３０回/min以上 新たな意識レベルの変化 何かおかしい 循環 意識 その他
#8.
呼吸 2.観察項目RRS起動基準 RRS起動基準（今回の症例） ５分以上SpO2 90%以下（酸素なし） ５L/min以上の増量が目標SpO2の維持に必要 呼吸数８回/minまたは24回/min以上（15秒カウントで2回以下または6回以上） 収縮期血圧９０mmHg未満 心拍数４０回/min以下または１３０回/min以上 新たな意識レベルの変化 何かおかしい 循環 意識 その他
#9.
3.鑑別診断 皮膚症状：膨疹（多くは掻痒感＋） アレルギー性蕁麻疹
#10.
3.鑑別診断 皮膚症状：膨疹（多くは掻痒感＋） 皮膚症状＋その他の症状 アナフィラキシー 気道症状： 呼吸困難、喘鳴など 循環症状： 血圧低下、失神など 消化器症状： 腹痛、嘔吐など
アナフィラキシーの鑑別診断
#11.
3.鑑別診断 アナフィラキシー 皮膚症状がなくても 血圧低下 これも
#12.
3.鑑別診断 皮膚症状だけ 皮膚症状＋その他の粘膜症状（A・B・C） 皮膚症状はないが血圧低下＋気管支攣縮 or 喉頭症状 アナフィラキシー アレルギー性蕁麻疹 ＋循環動態不安定 （酸素需給バランスの障害） アナフィラキシーショック そんなにやばくない やばい 本当にやばい
#13.
3.鑑別診断 特に皮膚症状のないときが困る アナフィラキシーの鑑別はやまほど その他… 失神、解離性障害、血管性浮腫、消化管アニサキス、食中毒、 ACS、PE、急性心不全、中毒（ヒスタミン・セロトニン・チラミン） 好塩基球性白血病、カルチノイド症候群、甲状腺疾患 など
アナフィラキシーの対処方法
#14.
4.対処方法
#15.
4.対処方法 RRS要請
#16.
4.対処方法
#17.
4.対処方法
#18.
4.対処方法 治療選択肢 1st choice：アドレナリン（エピネフリン）筋注 大腿外側・真ん中（外側広筋）へ（ブルー針23Gを用いる） ※服の上からなら黒針22Gを用いる 10分で最大血中濃度、40分で半減 反応をみて5-15分毎に繰り返し投与する 心停止・それに近い状態では静脈投与も可能だが、 不整脈等の有害事象のリスクになるので筋注が第一
#19.
4.対処方法
#20.
4.対処方法 特にアドレナリン筋注の 適応基準はない ※「絶対的禁忌はない」 投与の参考： Grade 3（重症） 重篤なアナフィラキシーの既往 症状進行が激烈なGrade 2 気管支拡張薬吸入で改善しない呼吸器症状
#21.
4.対処方法 アドレナリン持続投与：複数回の筋注、補液で改善しないショック 0.1μg/kg/分を、血圧があがるまで増量（最大：0.2μg/kg/分） H1抗ヒスタミン薬：救命効果はないが皮膚・粘膜症状を改善 ポララミン（クロルフェニラミン）：5mg/1ml 1A セチリジン：10mg/回 経口or静注 SABA吸入：β2刺激で気道症状の改善 サルブタモール：吸入製剤1回2吸入 ステロイド投与：二相性反応の予防・緩和、作用までに数時間 ソル・メドロール（mPSL, コハク酸型）：1-2mg/kg/day ハイドロコートン（HC, リン酸型）：100mg/2ml 1A H2抗ヒスタミン薬：H1抗ヒスタミンと合わせると蕁麻疹を更に軽減 ガスター（ファモチジン）：10mg 1V グルカゴン投与：β遮断薬使用中などでアドレナリンが効果乏しいとき有用 1-5mg/dose（1mg 1V 1ml注射用水で溶解）を5分で投与、5-10分ごと 補液：distributive shockとなる、前負荷↓→心停止のリスク ショック、不応性なら5-10ml/kgを5-10分で投与 治療選択肢 ガイドライン上の第二選択薬 よく行う プラクティス 困ったときの 次の手段
#22.
4.対処方法 Ns「先生、検査何出しますか？」 Dr 「（アナフィラキシー単独なら 不要だけどほかの原因検索も するし）検査一般で」
アナフィラキシーにおける検査
#23.
5.検査 アナフィラキシーでは 血液検査は不要 ただし ショックや他疾患鑑別を要する 場合はRRSセット展開を
#24.
6.フローチャート アドレナリン0.5mg 大腿外側 IM その他 ３つの対応 ICU入室の判断 治療のための 関連科コンサルト 家族への病状説明 CODE確認 ±
主治医への連絡と対応
#25.
7.主治医への連絡 Rapid RTの活動範囲 患者情報収集 トリアージ 診察・検査 初期治療 現状評価 治療方針確認および調整（コーディネート） 将来重症化した際の対応 CODE（Full or DNAR or DNIなど）の確認 ICU入室の必要性を判断 関連科オンコール医師介入 他職種・医療チーム介入 病状によっては家族対応 ※注意※ Rapid RTが継続して診療を行うものではない 日中 速やかに主治医へ 情報共有する
#26.
7.主治医への連絡 Rapid RTの活動範囲 患者情報収集 トリアージ 診察・検査 初期治療 現状評価 治療方針確認および調整（コーディネート） 将来重症化した際の対応 CODE（Full or DNAR or DNIなど）の確認 ICU入室の必要性を判断 関連科オンコール医師介入 他職種・医療チーム介入 病状によっては家族対応 夜間 ここに関して主治医（or オンコール当番医）対応が必要であれば相談 必須ではない
#27.
8.解散 上記３つの対応が完了すれば解散
アナフィラキシーの流れと重要事項
#28.
＋α.流れ 実際の流れ：はじめの症例で RRT医師接触時、全身紅潮・膨疹＋呼吸症状＋循環症状あり、ショック 誘引として初めて使用したセファレキシン内服があり、 アナフィラキシーショックとしてアドレナリン0.5mg大腿外側筋注 5分後、全身紅潮はやや引いたが、ショック遷延しており アドレナリン0.5mg大腿外側に2回目の筋注 ビソプロロール（β遮断薬）内服による難治性アナフィラキシーとして グルカゴン1mgを2回目の筋注に連続して投与、補液全開投与（1000ml） 血圧上昇、酸素化、意識レベル改善傾向にあり、全身掻痒感の訴えあり ガスター・ポララミンを生食100mlへ混注投与し30分で投与 二相性反応の懸念（ショック）あり、ソル・メドロール40mgを投与 ・ICU入室 要相談（連続モニタリングできていれば不要） ・関連科コンサルト なし ・家族への病状説明 増悪傾向ならば連絡
#29.