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【整形外科医向け】知っておきたいABCDアプローチの勘所とダメージコントロール戦略
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Award 2023 受賞者
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投稿した先生からのメッセージ
整形外科の先生方が少しでも重症外傷の初期診療においてストレスを感じることなく、救急科やその他の診療科と協力しながら治療にあたることができるよう、思考回路を共有するきっかけになればと考え、整形外科の先生方向けにお話ししたレクチャーの内容です。参考になれば幸いです。
概要
外傷初期診療の基本となるABCDアプローチやダメージコントロール戦略について、整形外科医も知っておきたい内容をミニマムにまとめました。これらの知識をふまえた上で、整形外科医が外傷初期診療や重症外傷にどのように向き合っていくか、その思考回路を整理するためのスライドとなっています。
本スライドの対象者
専攻医／専門医
参考文献
日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第６版編集委員会(編著), JATEC第6版 へるす出版 2021
改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック
日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第3版編集委員会 (編集),日本外傷学会 (監修), 外傷専門診療ガイドライン JETEC へるす出版 2023
日本救急医学会, 日本救急医学会専門医認定委員会(編著),救急診療指針 改訂第5版 へるす出版 2018
箕輪良行 他(編集), Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケアPTLS シービーアール 2012
ダメージコントロール整形外科−四肢多発外傷への対処法 (OS NOW Instruction) MEDICAL VIEW 2013
整形外科SURGICAL TECHNIQUE BOOKS 9 骨盤骨折 2022
三谷雄己(著), 志馬伸朗(監), みんなの救命救急科 中外医学社 2022
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テキスト全文
ABCDアプローチの基本と目標
#1.
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#2.
外傷初期診療の目的 スライド画像)広島大学病院 演者作成 防ぎ得た外傷死(PTD)の回避 PTD: Preventable Trauma Death 適切な蘇生処置が実施されず生じる外傷死 受傷1時間以内 蘇生処置が予後を左右
#3.
救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey・ABCDアプローチ Damage Control Surgery Secondary survey 根本治療 スライド画像)広島大学病院 演者作成
ABCDアプローチの詳細な評価方法
気道確保の重要性と手順
呼吸評価と緊張性気胸の診断
ショックの認知と原因検索
出血性ショックの治療と管理
ダメージコントロール戦略の概要
整形外科医のダメージコントロールへの関与
参考文献とまとめ
#4.
本日の目標 ●見逃しがちなABCの異常の認知ができる ●初治療介入の優先順位を決める思考回路がわかる ●骨盤骨折のダメージコントロール戦略がわかる スライド画像)広島大学病院 演者作成
#5.
目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Strategy ③ Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院 演者作成
#6.
目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Surgery ③Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院 演者作成
#7.
ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#8.
ABCDアプローチの原則は評価と介入 気道確保の必要性 気道確保 人工呼吸の必要性 人工呼吸 ショックの有無 原因検索 治療介入 切迫するDの有無 ABC安定化 CT画像評価 の準備
#9.
ABCDアプローチのポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！ ●五感をフルに使って評価！ ●第一印象でBCDに 異常を認めても必ずAから診察 ➡Aから順に問題を解決していく スライド画像)広島大学病院 演者作成
#10.
ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#11.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#12.
SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院 演者作成 本当に正しい…？
#13.
気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#14.
気道確保の必要性➡気道確保 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#15.
気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診
#16.
①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急！！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#17.
②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない！
#18.
③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 喉頭隆起 下顎骨折・変形・出血
#19.
胸が上がっていれば気道はOK…？ ●気道閉塞があっても肋骨は相対的に挙上して見える… 胸の上がりだけで評価してはならない！ 引用) 自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ,編.自発呼吸アセスメント指針.日本呼吸療法医学会2019 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#20.
気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院 演者作成
#21.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#22.
人工呼吸の必要性➡人工呼吸 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#23.
呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#24.
TAF３X 生理学的異常をきたす致死的胸部外傷 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版
#25.
緊張性気胸は身体所見で見抜く！ 引用) Pich H, et al. Anaesthesist. 2015;64(5):403-19. ●閉塞性ショックを呈する気胸 ●迅速な診断と胸腔穿刺・ドレナージが必要 ●画像検査を待っていると心停止の可能性あり…
#26.
フレイルチェスト➡人工呼吸を考慮 ●2カ所以上の肋骨・肋軟骨骨折が上下連続して複数存在 ●吸気時:陥没 呼気時:膨隆 ➡奇異性胸郭運動 ●正常な胸郭との連続性を失った胸郭部分 ➡フレイルセグメント スライド画像) Eric Legome, et al. Up To Date® Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults を参考に作成
#27.
Secondary survey の胸部X-p読影 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 き きょう きょう たて よこ よこ こつ こつ なん なん ちゅ き:気管 きょう:胸腔・肺実質 たて:縦隔 よこ:横隔膜 こつ:骨性胸郭 なん:軟部組織 ちゅ:チューブ・ライン (すべての管の位置のチェックを) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#28.
横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院 演者作成
#29.
気胸！ Deep sulcus sign 横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院 演者作成
#30.
肺エコーを活用 スライド画像)広島大学病院 演者作成 皮下気腫が存在する場合や著しい肥満患者では診断能⇩ ●エコーによる外傷性気胸の診断精度 感度＞80% 特異度＞98% ※胸部X-p：感度40-50% 特異度99% 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 正常所見のポイント A line / Lung sliding 異常所見のポイント B line / Lung slidingの消失 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#31.
Lung slidingに着目 肋骨が両端に見える 箇所で観察 スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 エコー画像はスライド作成者が撮影 ●Lung sliding ・肺実質の表面の高エコー領域 ＝臓側胸膜 ・呼吸に合わせて胸膜がぬるぬると 滑るのが正常 ●胸膜のすべりが観察できなくなる ➡気胸
#32.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation)
#33.
ショックの認知➡原因検索・治療介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#34.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？
#35.
ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#36.
ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成
#37.
循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#38.
ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#39.
ショックの原因検索 非出血性ショック 出血性ショック 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック 出血源を確認し、早期に止血 スライド画像)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版を参考・引用し演者一部改変
#40.
参考 外傷における出血量の推定 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#41.
出血源はMAPで検索 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック MAPで出血源を確認し、早期に止血 この3か所からの出血の検索目的にX-p エコーを実施 Massive hemothorax（大量血胸） Abdominal hemorrage（腹腔内出血） Pelvic fracture（骨盤骨折）
#42.
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ●外傷診療で心嚢・腹腔・胸腔の液体貯留 を評価する超音波検査方法 ●ショックの原因検索に有用 ➡心タンポナーデ・腹腔内出血・大量血胸 ●液体貯留があれば陽性 なければ陰性と判定 引用)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集
#43.
FASTの注意点 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 ●腹腔内液体貯留の検出率 感度74% 特異度98% ➡除外診断のツール× 繰り返し何度も実施！ Netherton S, et al. CJEM. 2019 Nov;21(6):727-38. ●胸腹部に外力が加わっている可能性を否定できない場合 ショックでなくても実施
#44.
FASTの評価部位 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4
#45.
骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり スライド画像)広島大学病院 演者作成
#46.
出血性ショックの治療フローチャート 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ショックの認知 スライド画像)広島大学病院 演者作成 入れて(輸血)-入れて(挿管)-止める(止血) 初期輸液 成人1L 小児20mL/kg 循環破綻 大腿動脈触知不可 徐脈・無気力 安定 不安定 responder Non responder Transient responder Secondary Surveyへ 大量輸液による希釈性凝固障害を避ける！！
#47.
外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年
#48.
大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院 演者作成 RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要
#49.
Eの評価と介入も非常に大切 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#50.
#51.
目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Surgery ③ Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院 演者作成
#52.
JATECと外傷外科手術の位置づけ 参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 蘇生の一のための止血術が必要 止血術はABCDアプローチの一環 ABCDアプローチのC(循環)に該当 ●初期輸液療法に反応なし (血圧70/40 脈拍130) ・腹部 FAST陽性(経時的に増量) ▶開腹 ・胸部 大量血胸▶開胸 ・骨盤 不安定型▶TAE・創外固定・後腹膜パッキング
#53.
根本手術？それとも… 例）腹部外傷参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック ダメージコントロール 回腸完全離斷 肝損傷(右葉)で持続する出血 上腸間膜静脈出血 患者は手術中もショック状態 肝臓の止血(肝右葉切除術) 上腸間膜静脈の縫合修復術 小腸吻合術 手術時間:5時間00分 肝臓の止血(パッキング) 上腸間膜静脈の結紮 小腸閉鎖術 手術時間:1時間10分 PTDの発生!! JATECの理念は手術にも必要
#54.
外傷外科手術の4つの要素 参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック スライド画像)広島大学病院 演者作成 戦略 Strategy 戦術 Tactics チーム Team 迅速性と的確性 Speed & Suitability
#55.
戦略 Strategy 外傷診療の「ロードマップ」参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 外傷外科の特殊性を理解した戦略決定 容態の変化に応じて戦略も変わる 緊急止血 or 経過観察 手術 or TAE or CTを優先 根治手術 or DCS 優先すべきは? 開胸 or開腹
#56.
戦術 Tactics 外傷診療の「アプローチ」参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 戦術を誤ると外傷死の3徴が揃ってしまう ▶PTDの発生 人員や物品はどう確保? 初療室 or 手術室 or ICU 術式は？ 止血法? 低体温は？
#57.
外傷死の3徴が揃う前に ダメージコントロールの決断を！ スライド画像)広島大学病院 演者作成 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年 3徴をダメージコントロールの指標にしてはならない！
#58.
初期輸液療法に反応なし FAST陽性(経時的に増量) 胸部X線骨盤X線異常なし 戦略 戦略：ダメージコントロール CT検査なしで開腹 術後にTAE 戦術 場所：初療室 術式：ガーゼパッキング 低体温の保温も
#59.
t Damage control strategyのまとめ 参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック Damage control strategy DC0 病院前診療 DC1 DC2 DC3 DC4 蘇生的手術 術後集中治療 計画的再手術 Damage Control Surgery Damage Control Resuscitation Permissive hypotension Hemostatic Resuscitation
#60.
Damage control resuscitation ダメージコントロール戦略成功のための基本的蘇生法 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1. 低血圧の許容 Permissive hypotension 早期の止血術開始・迅速な止血 手術時間の短縮・迅速な手術終了・手術室からの早期離脱 止血までは収縮期血圧<90mmHg程度を目指した蘇生 すぐに止血を行うことが前提 2. 止血機能の改善 Hemostatic resuscitation 3. 止血のための蘇生的手術 (DC1) 早期からの大量輸血療法 RCC FFP=1:1 Massive transfusion protocol (MTP) トラネキサム酸の投与 希釈性凝固障害の予防
#61.
Damage control surgery 第1ステップ (DC1) Abbreviated surgery 出血と感染コントロールのための 必要最低限の手術 外傷死の三徴 の改善 第2ステップ (DC2): Surgical critical care 集中治療室での全身管理 第3ステップ (DC3): Planned re-operation 待期的な根治的手術 、 再建術
#62.
整形外科医は DCSにどう関わるか…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#63.
目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Strategy ③Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院 演者作成
#64.
Damage control Orthopedics 3段階のstaged management 第1ステップ (DC1) Abbreviated surgery 創外固定による一時的な 骨折固定と止血 外傷死の三徴 の改善 第2ステップ (DC2): Surgical critical care 蘇生と集中治療室での全身管理 第3ステップ (DC3): Planned re-operation 髄内釘などによる二期的内固定への変換 Windows of opportunity 5-7日後 改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC 2021 へるす出版 より引用
#65.
Early Total Care(ETC) Damage control Orthopedics（DCO） ●全身状態が安定した胸部外傷を伴わない例▶ETC ●ボーダーライン(patient at risk)の例 ▶DCOへの移行を考慮しつつETCを実施 ●頭部外傷を有する不安定な症例▶DCO …凝固障害に注意 改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC 2021 へるす出版 より引用
#66.
橈尺骨骨折 外傷性SAH 肝損傷(ERで開腹▶TAE後) 戦略 戦略：ETC or DCO 戦術 場所：初療室 or 手術室 or ICU 術式：プレート固定 or 創外固定 or pinning 改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC 2021 へるす出版 を参考に作成
#67.
DCOを考慮するシチュエーション 症例の経験共有
#68.
Take home message ●ABCDアプローチの原則は介入の必要性を評価 し, 遅延なく治療介入を進めること ●重症外傷の蘇生ではDCS、DCOの概念が重要 ●骨盤骨折における創外固定・後腹膜パッキング の立ち位置を理解する スライド画像)広島大学病院 演者作成
#69.
当スライドの参考文献 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第６版編集委員会(編著), JATEC第6版 へるす出版 2021 改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第3版編集委員会 (編集),日本外傷学会 (監修), 外傷専門診療ガイドライン JETEC へるす出版 2023 日本救急医学会, 日本救急医学会専門医認定委員会(編著),救急診療指針 改訂第5版 へるす出版 2018 箕輪良行 他(編集), Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケアPTLS シービーアール 2012 ダメージコントロール整形外科−四肢多発外傷への対処法 (OS NOW Instruction) MEDICAL VIEW 2013 整形外科SURGICAL TECHNIQUE BOOKS 9 骨盤骨折 2022 三谷雄己(著), 志馬伸朗(監), みんなの救命救急科 中外医学社 2022
#70.
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