整形外科医にならない人のための四肢外傷初期対応マニュアル

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整形外科医にならない人のための四肢外傷初期対応マニュアル

1. 整形外科医に ならない人のための 四肢外傷初期対応マニュアル

2. 初期対応フロー 全身観察、AMPLE聴取 疼痛部位のレントゲンを撮影 各外傷のフローで対応 開放骨折 血管神経損傷 ＆ RICE指導 Dr.Call

3. 開放骨折フロー 開放骨折 開放骨折セット （セファゾリン 破傷風トキソイド 汚染創ならアミカシンも) Dr.Call

4. RICE指導 全ての外傷患者で 外固定をしたまま 挙上冷却するように伝えてください

5. 鎖骨骨折(骨幹部、遠位端) 肩鎖関節脱臼 肩関節脱臼 上腕骨近位端骨折 上腕骨骨幹部骨折 上腕骨遠位端骨折 上腕骨顆上骨折 (小児) 上腕骨外顆骨折 肘関節の骨折(肘頭、鈎状突起、橈骨頭) 前腕骨骨幹部骨折 橈骨遠位端骨折

6. 鎖骨骨折(骨幹部、遠位端) 鎖骨骨幹部骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR鎖骨２方向 クラビクルバンド 鎖骨遠位端骨折 翌日整形外科外来

7. 肩鎖関節脱臼 • 手術になる可能性 • 対応 XR鎖骨２方向 三角巾 翌日整形外科外来

8. 肩関節脱臼 • 注意点 95%が前方脱臼だが、後方脱臼 もある • 手術になる可能性 • 対応 XR肩関節2方向(正面,Y-view) 整形外科Call

9. 上腕骨近位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR肩関節2方向(正面,Y-view) CT(MPR3方向と3D) 三角巾+バストバンド固定 翌日整形外科外来

10. 上腕骨骨幹部骨折 • 注意点 橈骨神経麻痺の有無を確認 (手関節背屈、母指付け根の感覚 低下) • 手術になる可能性 • 対応 XR上腕骨２方向 三角巾+バストバンド固定 翌日整形外科外来

11. 上腕骨遠位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節２方向 CT(３方向MPR, 3D) シーネ固定+三角巾 翌日整形外科外来

12. 上腕骨顆上骨折 • 注意点 転位が大きいと神経血管損傷を起 こしやすいので入念に診察 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節２方向(健側も) 整形外科Call

13. 上腕骨外顆骨折 • 注意点 初診時には骨折がわからないことが ある→fat pad sign確認 疑わしければシーネで整形紹介 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節２方向(健側も) +転位わからなければ斜位も シーネ+三角巾固定 翌日整形外科外来

14. 肘関節の骨折 肘頭骨折 橈骨頭骨折 鈎状突起骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節2方向 CT(MPR3方向と3D) シーネ固定 翌日整形外科外来

15. 橈骨尺骨骨幹部骨折 • 注意点 コンパートメント症候群の危険性 が高い • 手術になる可能性 • 対応 XR前腕骨２方向 CT(３方向MPR, 3D) シーネ+バストバンド固定 整形外科Call

16. 橈骨遠位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR手関節２方向 掌側シーネ+三角巾固定 翌日整形外科外来

17. 大腿骨頸部骨折 大腿骨転子部骨折 大腿骨骨幹部骨折 大腿骨遠位端骨折 膝蓋骨骨折 脛骨高原骨折 脛骨骨幹部骨折 足関節骨折 アキレス腱断裂 踵骨骨折 Lisfranc関節損傷 第５中足骨基部骨折 足趾の骨折

18. 大腿骨転子部骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR股関節２方向 CT(膝下まで,３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール

19. 大腿骨頸部骨折 • 注意点 どの程度歩行できていたか詳しく確認 • 手術になる可能性 転位があれば人工骨頭、なければ骨接 合になることが多い 寝たきりなら保存が多い • 対応 XR股関節２方向 股関節CT(膝下まで,３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール

20. 大腿骨骨幹部骨折 • 注意点 1L程度の出血をしうる • 手術になる可能性 • 対応 XR大腿２方向 大腿CT(３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call

21. 大腿骨遠位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR大腿２方向 大腿CT(３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール

22. 膝蓋骨骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR膝関節２方向 松葉杖で帰れる →シーネ+松葉杖 翌日整形外来 松葉杖で帰れない →整形外科Call 夜間ルール

23. 脛骨高原骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR膝関節２方向 松葉杖で帰れる →シーネ+松葉杖 翌日整形外来 松葉杖で帰れない →整形外科Call 夜間ルール

24. 脛骨骨幹部骨折 • 注意点 コンパートメント症候群に注意 • 手術になる可能性 • 対応 XR下腿２方向 下腿CT(３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール

25. 足関節骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR足関節２方向 足関節CT(３方向MPR, 3D) 松葉杖で帰れる →シーネ+松葉杖 翌日整形外来 松葉杖で帰れない 緊満感ある →整形外科Call 夜間ルール

26. アキレス腱断裂 • 注意点 陥凹とThompsontテストを確認 • 手術になる可能性 • 対応 XRアキレス腱側面 底屈位シーネ+松葉杖 翌日整形外来

27. 踵骨骨折 • 注意点 軟部組織トラブルを起こしやすい (特にbeak fracture) • 手術になる可能性 • 対応 踵骨２方向 踵骨CT(３方向MPR, 3D) 整形外科Call 翌日整形外来 Beak fracture

28. Lisfranc関節損傷 足部の腫脹 • 手術になる可能性 • 対応 中足骨２方向 足部CT(３方向MPR, 3D) シーネ+松葉杖 翌日整形外科外来

29. 第５中足骨基部骨折 • 手術になる可能性 • 対応 中足骨２方向 シーネ+松葉杖 翌日整形外科外来

30. 足趾の骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR足趾２方向 buddy taping 近日整形外科外来

31. 補足資料

32. 本マニュアルの目的 整形外科医にならない人が 最小限のコストで 70点の初期対応ができるようになることが 目的です 厳密さや、費用対効果が低いことを 犠牲にしていること 個人的な考えが多く含まれることを ご了承ください

33. 整形外科医にならない人はどこまでできるべきか？ できたほうがいいこと 骨折がありそうな できなくていいこと 詳細な手術適応を知ること 場所の特定 各骨折の分類を覚えること 適切なタイミングで 整形外科へ紹介 ギプス固定 シーネ固定 骨折がないと 断言すること

34. 整形外科医にならない人はどこまでできるべきか？ 治療方針を決めるのが難しい 上腕骨近位端骨折を例に考えてみます

35. 上腕骨近位端骨折の分類

36. 上腕骨近位端骨折の分類 Neer分類 という分類がよく用いられます 大結節、小結節、骨頭、骨幹部のどこが転位したかで分類します 1cm以上、45 以上の回旋変形がある時に転位と考えます 例えば、これは2-part,大結節骨折です

37. 手術適応を決めるのは難しい ORIF(骨接合) IMN(髄内釘) Hemiarthroplasty RSA (人工骨頭) (反転型人工肩関節)

38. 手術適応を決めるのは難しい 手術適応を決めるのは難しいです 骨折型だけでなく、患者の生活レベルや希望にもよります 高齢者は保存になることも多いです (肩が上がらないと洗濯物は干せませんが、ご飯は食べられます) ORIF(骨接合) IMN(髄内釘) 粉々だから手術、とかではありません 成績の良い手術が出てくれば手術適応が広がります なので適応は時代と共に変わります Hemiarthroplasty RSA (人工骨頭) (反転型人工肩関節)

39. 骨折分類とギプス巻きも不要です 意思決定に関係しない検査が不要なように 手術適応を考えないのであれば ほとんどの骨折分類を覚える必要はありません （電話コンサルでは有用ですが、 レントゲン画像を直接見たほうが早いです） ギプス巻きはかなり練習を必要としますし ギプス障害の危険性があるので 整形外科医にならないのなら、 シーネ固定ができれば十分です

40. 「骨折がない」とは言わないでください 整形外科医でも見つけるのが困難な骨折はあります 疑わしければ後日、整形外科に紹介してください

41. おすすめの本 写真や図が多く、症例ベースでわかりやすいです

42. 参考文献 • 当直でよく診る骨折・脱臼・捻挫《研修医☆万里小路尚子の当直サバイバル日誌》 • Orthobullets https://www.orthobullets.com/ • AO surgery reference https://surgeryreference.aofoundation.org/ • Rockwood and Green's Fractures in Adults • Kancherla, Vamsi Krishna, Anshuman Singh, and Oke A. Anakwenze. "Management of acute proximal humeral fractures." JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 25.1 (2017): 42-52.