#4.
RICE指導 全ての外傷患者で 外固定をしたまま 挙上冷却するように伝えてください
#5.
鎖骨骨折(骨幹部、遠位端) 肩鎖関節脱臼 肩関節脱臼 上腕骨近位端骨折 上腕骨骨幹部骨折 上腕骨遠位端骨折 上腕骨顆上骨折 (小児) 上腕骨外顆骨折 肘関節の骨折(肘頭、鈎状突起、橈骨頭) 前腕骨骨幹部骨折 橈骨遠位端骨折
#6.
鎖骨骨折(骨幹部、遠位端) 鎖骨骨幹部骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR鎖骨２方向 クラビクルバンド 鎖骨遠位端骨折 翌日整形外科外来
#7.
肩鎖関節脱臼 • 手術になる可能性 • 対応 XR鎖骨２方向 三角巾 翌日整形外科外来
#8.
肩関節脱臼 • 注意点 95%が前方脱臼だが、後方脱臼 もある • 手術になる可能性 • 対応 XR肩関節2方向(正面,Y-view) 整形外科Call
#9.
上腕骨近位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR肩関節2方向(正面,Y-view) CT(MPR3方向と3D) 三角巾+バストバンド固定 翌日整形外科外来
#10.
上腕骨骨幹部骨折 • 注意点 橈骨神経麻痺の有無を確認 (手関節背屈、母指付け根の感覚 低下) • 手術になる可能性 • 対応 XR上腕骨２方向 三角巾+バストバンド固定 翌日整形外科外来
#11.
上腕骨遠位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節２方向 CT(３方向MPR, 3D) シーネ固定+三角巾 翌日整形外科外来
#12.
上腕骨顆上骨折 • 注意点 転位が大きいと神経血管損傷を起 こしやすいので入念に診察 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節２方向(健側も) 整形外科Call
#13.
上腕骨外顆骨折 • 注意点 初診時には骨折がわからないことが ある→fat pad sign確認 疑わしければシーネで整形紹介 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節２方向(健側も) +転位わからなければ斜位も シーネ+三角巾固定 翌日整形外科外来
#14.
肘関節の骨折 肘頭骨折 橈骨頭骨折 鈎状突起骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR肘関節2方向 CT(MPR3方向と3D) シーネ固定 翌日整形外科外来
#15.
橈骨尺骨骨幹部骨折 • 注意点 コンパートメント症候群の危険性 が高い • 手術になる可能性 • 対応 XR前腕骨２方向 CT(３方向MPR, 3D) シーネ+バストバンド固定 整形外科Call
#16.
橈骨遠位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR手関節２方向 掌側シーネ+三角巾固定 翌日整形外科外来
#17.
大腿骨頸部骨折 大腿骨転子部骨折 大腿骨骨幹部骨折 大腿骨遠位端骨折 膝蓋骨骨折 脛骨高原骨折 脛骨骨幹部骨折 足関節骨折 アキレス腱断裂 踵骨骨折 Lisfranc関節損傷 第５中足骨基部骨折 足趾の骨折
#18.
大腿骨転子部骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR股関節２方向 CT(膝下まで,３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール
#19.
大腿骨頸部骨折 • 注意点 どの程度歩行できていたか詳しく確認 • 手術になる可能性 転位があれば人工骨頭、なければ骨接 合になることが多い • 対応 XR股関節２方向 股関節CT(膝下まで,３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール
#20.
大腿骨骨幹部骨折 • 注意点 1L程度の出血をしうる • 手術になる可能性 • 対応 XR大腿２方向 大腿CT(３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call
#21.
大腿骨遠位端骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR大腿２方向 大腿CT(３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール
#22.
膝蓋骨骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR膝関節２方向 松葉杖で帰れる →シーネ+松葉杖 翌日整形外来 松葉杖で帰れない →整形外科Call 夜間ルール
#23.
脛骨高原骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR膝関節２方向 松葉杖で帰れる →シーネ+松葉杖 翌日整形外来 松葉杖で帰れない →整形外科Call 夜間ルール
#24.
脛骨骨幹部骨折 • 注意点 コンパートメント症候群に注意 • 手術になる可能性 • 対応 XR下腿２方向 下腿CT(３方向MPR, 3D) 整形外科術前検査セット 整形外科Call 夜間ルール
#25.
足関節骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR足関節２方向 足関節CT(３方向MPR, 3D) 松葉杖で帰れる →シーネ+松葉杖 翌日整形外来 松葉杖で帰れない 緊満感ある →整形外科Call 夜間ルール
#26.
アキレス腱断裂 • 注意点 陥凹とThompsontテストを確認 • 手術になる可能性 • 対応 XRアキレス腱側面 底屈位シーネ+松葉杖 翌日整形外来
#27.
踵骨骨折 • 注意点 軟部組織トラブルを起こしやすい (特にbeak fracture) • 手術になる可能性 • 対応 踵骨２方向 踵骨CT(３方向MPR, 3D) 整形外科Call 翌日整形外来 Beak fracture
#28.
Lisfranc関節損傷 足部の腫脹 • 手術になる可能性 • 対応 中足骨２方向 足部CT(３方向MPR, 3D) シーネ+松葉杖 翌日整形外科外来
#29.
第５中足骨基部骨折 • 手術になる可能性 • 対応 中足骨２方向 シーネ+松葉杖 翌日整形外科外来
#30.
足趾の骨折 • 手術になる可能性 • 対応 XR足趾２方向 buddy taping 近日整形外科外来
#31.
補足資料
#32.
本マニュアルの目的 整形外科医にならない人が 最小限のコストで 70点の初期対応ができるようになることが 目的です 厳密さや、費用対効果が低いことを 犠牲にしていること 個人的な考えが多く含まれることを ご了承ください
#33.
整形外科医にならない人はどこまでできるべきか？ できたほうがいいこと 骨折がありそうな できなくていいこと 詳細な手術適応を知ること 場所の特定 各骨折の分類を覚えること 適切なタイミングで 整形外科へ紹介 ギプス固定 シーネ固定 骨折がないと 断言すること
#34.
整形外科医にならない人はどこまでできるべきか？ 治療方針を決めるのが難しい 上腕骨近位端骨折を例に考えてみます
#35.
上腕骨近位端骨折の分類
#36.
上腕骨近位端骨折の分類 Neer分類 という分類がよく用いられます 大結節、小結節、骨頭、骨幹部のどこが転位したかで分類します 1cm以上、45 以上の回旋変形がある時に転位と考えます 例えば、これは2-part,大結節骨折です
#37.
手術適応を決めるのは難しい ORIF(骨接合) IMN(髄内釘) Hemiarthroplasty RSA (人工骨頭) (反転型人工肩関節)
#38.
手術適応を決めるのは難しい 手術適応を決めるのは難しいです 骨折型だけでなく、患者の生活レベルや希望にもよります 高齢者は保存になることも多いです (肩が上がらないと洗濯物は干せませんが、ご飯は食べられます) ORIF(骨接合) IMN(髄内釘) 粉々だから手術、とかではありません 成績の良い手術が出てくれば手術適応が広がります なので適応は時代と共に変わります Hemiarthroplasty RSA (人工骨頭) (反転型人工肩関節)
#39.
骨折分類とギプス巻きも不要です 意思決定に関係しない検査が不要なように 手術適応を考えないのであれば ほとんどの骨折分類を覚える必要はありません （電話コンサルでは有用ですが、 レントゲン画像を直接見たほうが早いです） ギプス巻きはかなり練習を必要としますし ギプス障害の危険性があるので 整形外科医にならないのなら、 シーネ固定ができれば十分です
#40.
「骨折がない」とは言わないでください 整形外科医でも見つけるのが困難な骨折はあります 疑わしければ後日、整形外科に紹介してください
#41.
おすすめの本 写真や図が多く、症例ベースでわかりやすいです
#42.
参考文献 • 当直でよく診る骨折・脱臼・捻挫《研修医☆万里小路尚子の当直サバイバル日誌》 • Orthobullets https://www.orthobullets.com/ • AO surgery reference https://surgeryreference.aofoundation.org/ • Rockwood and Green's Fractures in Adults • Kancherla, Vamsi Krishna, Anshuman Singh, and Oke A. Anakwenze. "Management of acute proximal humeral fractures." JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 25.1 (2017): 42-52.
