【10分】外来で行えるプチ認知行動療法のススメ

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【10分】外来で行えるプチ認知行動療法のススメ

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  10分、外来から始まる • • • • • • 認知行動療法 函館稜北病院 総合診療科 舛森 悠

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  初めに 認知行動療法（CBT）って？🤔 ▸ 効果あるって聞いたことはあるけど、よくわからない ▸ 柔軟な思考を手に入れて考え方を変えるやつでしょ 👉 ▸ 成書は分厚いしネットはあっさりし過ぎてて、全体像が把握しづらい • • • • • • どんなことをするのか、実臨床で使うとしたらどんな感じか教えてくれ… • • • • • • 外来でただ傾聴するよりも認知行動療法を活用すると楽しくなります。

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  初めに • • • • • • 10分で、外来から始まる認知行動療法 ▸ STEP① 全体像を把握する ▸ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる ▸ STEP③ 忙しい臨床の合間に認知行動療法を活用してみる 外来でなんちゃって認知行動療法を実践してます！（軽症うつ・パニック障害など）

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  初めに • • • • • • 10分で、外来から始まる認知行動療法 ▸ STEP① 全体像を把握する ※詳細に説明するには最短でも1日かかります… ▸ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる ▸ STEP③ 忙しい臨床の合間にCBTを活用してみる

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  STEP① 全体像を把握する 居酒屋の順番待ちで突然の割り込み ▸ あなたなら何を考えますか？ Ex) 注意したいけど逆ギレ怖い… 裏アカで愚痴ろう… 今日も食べられることに感sy…🙏 出来事に対して様々な自動思考が生まれる

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  STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは A ＝出来事 （ACTIVATING） 簡単に図式化すると…

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  簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは ▸ A ＝出来事 （ACTIVATING） B ＝信念・思い込み （BELIEF）

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  簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは A ＝出来事 （ACTIVATING） ▸ B ＝信念・思い込み （BELIEF） C ＝結果：感情・行動) （CONSEQUENCE）

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  簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは ▸ A ＝出来事 （ACTIVATING） B ＝信念・思い込み （BELIEF） C ＝結果：感情・行動) （CONSEQUENCE）

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  簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは A ＝出来事 （ACTIVATING） B ＝信念・思い込み （BELIEF） C ＝結果：感情・行動) （CONSEQUENCE） ▸ 認知行動療法（CBT：Cognitive Behavioral Therapy） ＝認知に働きかけて、こころのストレスを軽くしていく治療法

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  コロナ明け久々の飲酒… 簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは A ＝出来事 （ACTIVATING） ▸ 横入り C ＝結果：感情・行動) （CONSEQUENCE） B ＝信念・思い込み （BELIEF） → （なんて自分勝手なやつだ） → 睨みつける

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  簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは A ＝出来事 （ACTIVATING） C ＝結果：感情・行動) （CONSEQUENCE） B ＝信念・思い込み （BELIEF） ▸ 認知療法：Bに介入して、Cを良くしていく（B→C） ▸ 行動療法：Cを強制的に変化させて、Bを修正していく（C→B） • • • • A →（B）→ C を振り返り、思考の歪み＝B をメタ認知していくことが第一歩

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  もうちょっと複雑に表すと STEP① 全体像を把握する 認知行動療法とは ▸ 人間は4要素に分けられる ▸ 気分や感情・身体反応 →制御不可能… ▸ 認知・行動なら変えられる⁈ • • • • • • 「認知行動療法」が誕生 汗を止めなさい！不安に思っちゃダメ！ 無理すぎる…（汗） ▸ 引用：心身症の一歩進んだ診かた 編著：森川 暢、大竹 陽一、酒井 清裕

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  STEP① 全体像を把握する 別の角度で考えると… 認知行動療法とは ▸ 薬物療法・環境調整は 医療の現場で行われている • ▸ 治療の3本目の矢として重要な ＝「認知行動療法」 認知・行動なら変えられるのよ！ 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  STEP① 全体像を把握する 認知行動療法のキーワード ▸ ①協働経験主義 ▸ ②ケースフォーミュレーション ▸ ③アジェンダ ▸ ④心理教育 これ無くしてCBT語れない

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  STEP① 全体像を把握する これ無くしてCBT語れない 認知行動療法のキーワード ▸ ①協働経験主義： 最も重要な基本精神。一方的に考え方を正すのではなく、問題解決に「協働」する。 医師-患者関係を築きながら、正解を一緒に探していく。（一方的に悟すのはNG❌） ▸ ②ケースフォーミュレーション ▸ ③アジェンダ ▸ ④心理教育

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  STEP① 全体像を把握する これ無くしてCBT語れない 認知行動療法のキーワード ▸ ①協働経験主義 ▸ ②ケースフォーミュレーション＝見立て 臨床で言うところの”臨床推論” ≒ S/O 。 患者が抱えている問題となる症状や行動・情動がなぜ起こるのかを明らかにする行為。 早期の段階で「ケースフォーミュレーション」を構築して患者と共有することが肝要。 ▸ ③アジェンダ ▸ ④心理教育

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  これ無くしてCBT語れない STEP① 全体像を把握する ケースフォーミュレーションの一例 ▸ 認知の歪みを見つける 思考のミス 思い込み 思考 例 失敗だ… 取り返しがつかない 〜すべきだ こんなことすべきで なかったのに 自分は何もできない 全て自分が悪い 全てがうまくいって いない １つのミスで信頼を 失った 決めつけ べき思考 自己批判 (自信がない) 誇大視 過少評価 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  これ無くしてCBT語れない STEP① 全体像を把握する 認知行動療法のキーワード ▸ ①協働経験主義 ▸ ②ケースフォーミュレーション ▸ ③アジェンダ＝”今”起きている問題 フォーミュレーションを元に毎回のセッションで決めるテーマのこと 何について話し合うのが有効かを一緒に決定する 認知行動療法…❌考えを変える方法 ▸ ④心理教育 • • ⭕現実の問題を解決する手段

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  STEP① 全体像を把握する これ無くしてCBT語れない 認知行動療法のキーワード ▸ ①協働経験主義 ▸ ②ケースフォーミュレーション ▸ ③アジェンダ ▸ ④心理教育：介入技法や期待される効果を説明 • • 治療の初期の段階で介入技法の選択肢を説明したり、 期待される効果を説明すること。 あくまで最終目標は患者自身が自己対処できること（自己治癒能力Up）

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  STEP① 全体像を把握する 何しているのかをざっくり把握でOK 認知行動療法の実際 ▸ きっちり構造化されている ▸ 1回 30〜45分、週1回、全16回 ※30分以上が算定要件 ▸ 信頼関係構築→ケースフォーミュレーション →目標の設定→行動療法→認知療法 →スキーマ療法→振り返り… と進んでいく ※スキーマ：深層心理。根っこにある考え。 生い立ち等が深く関係している。 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  STEP① 全体像を把握する 何しているのかをざっくり把握でOK 認知行動療法の実際 ▸ 後半に行くにつれて • • どんどん患者主導に 移行していく。 ▸ 後半はホームワークとして 患者自身に復習や アジェンダ設定をしてもらう 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  STEP① 全体像を把握する セルフCBTは自己学習・生涯学習に適している 認知行動療法の実際 ▸ インターネット支援型 CBT(Blend CBT) が研究され始めている。 →諸外国ではこちらでないと研究費が 降りなくなってきている ▸ うつ病に対して、認知行動療法は ガイドラインでも推奨されているが、 • • CBTの算定がない自治体も多い現実… →心理師育成のコストが大きい 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  FD/IBS・慢性腰痛・肥満/DMにもエビデンスが！ 番外編 • • • • • 認知行動療法のエビデンス ▸ うつ病、全般性不安障害、心的外傷後ストレス障害、パニック障害、摂食障害、強迫性障害 に対するエビデンスあり

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  初めに • • • • • • 10分で、外来から始まる認知行動療法 ▸ STEP① 全体像を把握する ※詳細に説明するには最短でも1日かかります… ▸ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる ▸ STEP③ 忙しい臨床の合間にCBTを活用してみる

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる それぞれの段階であらゆる選択肢がある！ • • 問題の段階毎に色んな技法がある 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/ • • • 「え、ニンチリョウホウ？先生、そんな気力ありません…」 →こういう場合は行動療法とか薬物療法で病状を落ち着けるのが優先

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 気力ない時は休養や行動療法から！ 問題の段階で治療は異なる ▸ 今回は… ①行動活性化 ②認知再構成法 をご紹介していきます。 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  初めに • • • • • • 10分で、外来から始まる認知行動療法 ▸ STEP① 全体像を把握する ※詳細に説明するには最短でも1日かかります… ▸ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる ▸ STEP③ 忙しい臨床の合間にCBTを活用してみる

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  まずは気力でないよね STEP② 認知療法・行動療法をやってみる どんな選択肢があるのか？ ▸ 今回は… ①行動活性化 ②認知再構成法 をご紹介していきます。 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  簡単に図式化すると… STEP① 全体像を把握する 行動療法とは A ＝出来事 （ACTIVATING） B ＝信念・思い込み （BELIEF） C ＝結果：感情・行動) （CONSEQUENCE） ▸ 行動療法：Cを変化させて、Bを改善していく

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる アントニオ猪木の功罪？… 行動療法とは ▸ 「元気があれば何でもできる」：Inside-out

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる アントニオ猪木の功罪？… 簡単に図式化すると… 行動療法とは ▸ 「元気があれば何でもできる」：Inside-out ▸ 「何かをすれば元気も出てくる」：Outside-in 行動療法！

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 行動療法とは ▸ 「笑う門には福来たる」 👉行動は気分に影響を与える • • ▸ 👨⚕「笑うといいよ」は 患者への負担になりかねない🚨 →あくまで暖かく共感的に 患者と相談するのが大事 治療者は教えるのではなくあくまで伴走者

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 不安→不登校も行動化 行動療法とは 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/ • • • • ▸ 認知行動療法の初期段階で 使用されることが多い ▸ 自分の行動パターンを把握することから ▸ 行動改善 → 気分改善 を図る（C→B） • • ▸ 抑うつ行動は抑うつを加速させる！ Ex）不登校 抑うつ→うつむきがち→話しかけづらい→「やっぱり」嫌われている…」 →昼休みはトイレに籠る（行動化）→余計に話かけられなくなる →学校へ行かなくなる

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  自分にも役に立ちそう… STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 行動活性化とは ▸ ①活動記録表 • • →自分の状況を視覚化し意識する第一段階 ▸ 可能であれば、その時に感じた気分も点数化してもらう

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 教えるのではなく気づきを促す！ 行動活性化とは ▸ 行動によって気分が変わることを患者にフィードバック（気づきを促す） 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/ • • ▸ 気分が改善した行動を抜き出して、②「活動計画表」へ落とし込む

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 気分が乗ってきたら認知療法！ どんな選択肢があるのか？ ▸ 今回は… ①行動活性化 ②認知再構成法 をご紹介していきます。 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「認知行動療法の基礎知識」 https://cbtt.jp/videolist/

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる ３つのコラムですらむずい 認知再構成法とは ~７つのコラム法~ ▸ 状況(A)→気分(C)の裏にある 自動思考(B)をメタ認知することで、 しなやかな思考を身につけていく • • • ▸ 右の７つのコラムを自分で 埋められるようになるのが目標 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「2020年度ブレンド認知行動療法2日研修」 https://cbtt.jp/videolist/

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 認知再構成法とは ~７つのコラム法~ ▸ First STEP：３つのコラム →自動思考が埋められない ケースがほとんど(実体験） ▸ 初めは”自己・世界・将来”に 対してどう考えたかを尋ねて • • • • 自動思考（B）を誘導する (参考:うつ 否定的認知の3徴） 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「2020年度ブレンド認知行動療法2日研修」

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  事実のみを記載する！ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 認知再構成法とは ~７つのコラム法~ ▸ Second STEP： • • 自動思考を”適応的思考”へ転換 以下の２つが書けるかが鍵 🔑 • • 根拠：自動思考を裏付ける事実 • • 反証：自動思考と矛盾する事実 • • • • ダメな例)「きっと〜に違いない。」⇦憶測 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「2020年度ブレンド認知行動療法2日研修」 https://cbtt.jp/videolist/ 憶測が多い場合には「感情決めつけ」などの 認知の歪みが隠れていることが多い！

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 認知再構成法とは ~７つのコラム法~ ▸ 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター • • • • • 適応的思考に切り替わった！ 「2020年度ブレンド認知行動療法2日研修」 https://cbtt.jp/videolist/

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 気分の変化をフィードバック 認知再構成法とは ~７つのコラム法~ ▸ 適応的思考が思い浮かばない時のヒント →① ”しかし” 挟む：「根拠」 →「しかし」 → • • 「反証」 • Ex) 上司に怒鳴られた→「しかし」→「上司は忙しい時いつもそうだ」 • • →② 客観視：もしも友人が同じ悩みを抱えていたらどうアドバイスしますか？ ▸ 適応的思考 (バランス思考) が思い浮かんだら 最後に”気分の変化” を記載 ←自らで自らにフィードバック 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 「2020年度ブレンド認知行動療法2日研修」 https://cbtt.jp/videolist/

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  手段の目的化に注意！ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 認知再構成法とは ~７つのコラム法~ ▸ 注意点🚨 👉 ありがちな間違い • • 🙅「認知の歪みを強制すれば良くなる」 • • ▸ 認知再構成法は「手段」であって「目的」ではない。 →あくまで目的は認知行動療法・薬物療法・環境調整などを通して、 • • • • • 患者の現実の問題を解決していくこと ※ 認知再構成法 ががハマらなかったら退却すればOK

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  STEP② 認知療法・行動療法をやってみる 行動活性化法 と 認知再構成法 を解説しましたが… 引用：一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 他にも様々な技法があります！ 「認知行動療法の基礎知識」 ●その他の認知行動療法 ・アサーション ・問題解決技法 ・不利益利益比較 ・マインドフルネス ・帰納的質問 ・問題の整理 などなど…

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  初めに CBT活用すれば自己治癒能力が上がります！ • • • • • • 10分で、外来から始まる認知行動療法 ▸ STEP① 全体像を把握する ※詳細に説明するには最短でも1日かかります… ▸ STEP② 認知療法・行動療法をやってみる ▸ STEP③ 忙しい臨床の合間にCBTを活用してみる

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  SETP③ 忙しい臨床の合間にCBTを活用してみる 忙しい臨床の合間にCBTを活用してみる • • • • • • ▸ ① 血圧手帳でプチ行動活性化法：例「血圧の横にその日の気分を書いてみませんか？」 👉 認知行動療法がハマりそうかをスクリーニングする 認知行動療法がはまりそうな人なら… ▸ ②本を印刷したり、買ってもらって 行動活性化法や認知再構成法などを行う • • • • • 外来配れるように活動計画表は 印刷して置いてます！ おすすめ文献：こころが晴れるノート 大野 裕（著）

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  最後に TAKE HOME MESSAGE ▸ 認知行動療法：認知に働きかけて、こころのストレスを軽くしていく治療法 →ABC理論のBに介入する認知療法 と Cに介入する行動療法などがある ▸ 行動活性化法と認知再構成法という手段がある ▸ 外来の合間に活用することによって 患者さんの自己治癒力を強化できるかもしれない💡 ※短時間CBTなどさらなる研究が待たれる

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  最後に 参考文献 ▸ 一般社団法人 認知行動療法研修開発センター 認知行動療法eラーニング ▸ こころが晴れるノート 大野 裕（著） ▸ マンガでわかりやすい うつ病の認知行動療法 監修：大野 裕、漫画 今谷 鉄柱 ▸ 心身症の一歩進んだ診かた 編著：森川 暢、大竹 陽一、酒井 清裕 ※敬称略