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もう悩まない!血尿診療の3Rules!

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2021/11/22
2021/12/19 更新
舛森

函館稜北病院

なんとなくやれてしまう血尿診療の痒いところにアプローチしたスライドです。無症状の尿潜血陽性から肉眼的血尿まで、一般内科・総合診療科目線のポイントを解説します。参考になれば幸いです。


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もう悩まない!血尿診療の3Rules!

  1. 血尿の精査 函館稜北病院 総合診療科 舛森 悠

  2. 目標 血尿に対する モヤモヤの撤廃

  3. 自己紹介 趣味:YOUTUBE

  4. どうする? 症例:28歳女性 会社員 健診にて尿潜血を指摘された ▸ 会社の健診にて尿潜血(2+)、尿蛋白(ー) ▸ 精査のため医療機関受診を指示された ▸ 特記すべき既往歴なし、腎臓病の家族歴なし ▸ 喫煙歴なし ▸ 血圧 125/75mmHg, 身長 169cm, 体重 60kg ▸ BUN 12mg/dl, Cr 0.7mg/dl

  5. 「毎年指摘されてるし、 再検査して 陰性ならOK…?🤔」

  6. 血尿のすべて 血尿の診療パターン(出会い方) ▸👴「先生、尿が赤いんです。」 ▸👩「健診で引っかかったんで。」 ▸👨⚕「尿検査しましょう🩺」

  7. 4象限に分けるとわかりやすい! 血尿 顕微鏡的 肉眼的 糸球体性 非糸球体性

  8. 血尿のすべて 出会い方 ▸👴「先生、尿が赤いんです。」 ▸👩「健診で引っかかったんで。」 ▸👨⚕「尿検査しましょう🩺」

  9. 血尿 顕微鏡的 肉眼的 糸球体性 非糸球体性

  10. 肉眼的血尿 鑑別は? ▸ 悪性腫瘍 ▸ 糸球体疾患 ▸ 尿路結石 ▸ 膀胱炎 ▸ 腎外傷・長距離走・ナットクラッカー症候群 etc…

  11. 肉眼的血尿 鑑別は? ▸ 悪性腫瘍 ▸ 糸球体疾患 ▸ 尿路結石 一般内科で見られる疾患を ▸ 膀胱炎 ▸ 腎外傷・長距離走 etc… しっかり除外!

  12. 除外ができたら 血尿 糸球体性 非糸球体性 顕微鏡的 肉眼的 腎臓内科

  13. 除外ができたら 血尿 糸球体性 非糸球体性 顕微鏡的 肉眼的 腎臓内科 泌尿器科

  14. 肉眼的血尿 糸球体性 VS 非糸球体性 明らかな糸球体性血尿でない肉眼的血尿は、 (血尿診断ガイドライン 2013) まずはしっかり悪性疾患を除外するために泌尿器科的精査を!

  15. 血尿のすべて 診療パターン(出会い方) ▸👴「先生、尿が赤いんです。」 ▸👩「健診で引っかかったんで。」 ▸👨⚕「尿検査しましょう🩺」

  16. 血尿 糸球体性 非糸球体性 腎臓内科 泌尿器科 顕微鏡的 肉眼的

  17. 健診パターン 尿潜血とは

  18. 顕微鏡的血尿 顕微鏡的血尿とは? ▸ 尿沈渣にて沈渣RBC>5HPF ▸ →顕微鏡400倍視野で平均5個以上の赤血球を認めると臨床的に有意 ▸ ドーナツ型が沈渣赤血球(変形なし)

  19. 健診パターン 尿潜血陽性・尿沈渣陰性 ▸ミオグロビン尿 →筋肉由来(横紋筋融解・Sepsis・熱中症) ▸ヘモグロビン尿 →溶血・DIC 急性期(特にICU)での尿潜血は これらの病態が多い!

  20. 健診パターン ちなみに… ▸尿潜血陰性・尿沈渣陽性 →ビタミンC 🍋 過剰 (尿検査前にオロナミンC🙅)

  21. 血尿のすべて ちょっと立ち止まりましょう… ▸ 👩「健診で引っかかったんで。」 無症状でのスクリーニングは推奨されない。 顕微鏡的血尿をスクリーニングすることは エビデンスが不十分で推奨されない。

  22. スクリーニングは意味なくても、 陽性だった時の2次精査については検討が必要。 血尿 糸球体性 顕微鏡的 ? 肉眼的 腎臓内科 非糸球体性 泌尿器科

  23. 血尿 糸球体性 非糸球体性 顕微鏡的 腎臓内科 肉眼的 腎臓内科 泌尿器科

  24. 顕微鏡的血尿 糸球体性 VS 非糸球体性 顕微鏡的血尿でも糸球体性血尿あればまずは腎臓内科へ!

  25. 顕微鏡的血尿✖糸球体性血尿 顕微鏡的&糸球体性血尿だったら… ▸ 変形赤血球or赤血球円柱(+)、尿蛋白(+)👉 迷わず腎内紹介👨⚕ ▸ 変形赤血球or赤血球円柱(+)、尿蛋白(ー)👉 紹介していいの? ▸ IgA腎症は放っておくと数十年単位で腎不全へ進行することも ⬇︎ ▸ 糸球体性血尿単体でも赤血球円柱による糸球体の閉塞で尿細管障害をきたす…

  26. 顕微鏡的血尿✖糸球体性血尿 糸球体性血尿だけで想起する疾患 ▸ IgA腎症:有病率 3.9〜4.5 人/10 万人 →膜性腎症などその他の慢性糸球体腎炎も全然ありえる… ▸ 糸球体基底膜菲薄症候群(TBMD):通称「家族性良性血尿」 →常優遺伝、40歳代で血尿のみのだとこれっぽいけど、結局IgAと鑑別困難 →経過の中で蛋白尿・難聴 👉 Alport症候群:有病率 20人/10万人 →経過の中で蛋白尿もあれば腎生検も検討される

  27. 顕微鏡的血尿✖糸球体性血尿 糸球体性血尿だけで想起する疾患 糸 :有病率 3.9〜4.5 人/10 万人 ▸ IgA腎症 球体 血 尿 →膜性腎症などその他の慢性糸球体腎炎も全然ありえる… だけ でも 腎 ▸ 糸球体基底膜菲薄症候群(TBMD):通称「家族性良性血尿」 内紹 介 検討 →常優遺伝、40歳代で血尿のみのだとこれっぽいけど、結局IgAと鑑別困難 ! →経過の中で蛋白尿・難聴 👉 Alport症候群:有病率 20人/10万人 →経過の中で蛋白尿もあれば腎生検も検討される

  28. 血尿 糸球体性 非糸球体性 顕微鏡的 腎臓内科 ? 肉眼的 腎臓内科 泌尿器科

  29. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 顕微鏡的血尿で糸球体性血尿でない例 ▸ 某腎臓内科の先生 👨⚕「悪性腫瘍を見逃す方がリスクだからまず泌尿器科で精査してね」 ▸ 某泌尿器科の先生 👨⚕「肉眼的血尿でないなら悪性腫瘍はほぼないからまず腎内で精査してね」 ((((一番悩むパターン😅))))

  30. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 頻度・問診から攻める ▸ 若年者: →膀胱炎・結石・生理・運動・妊娠・内膜症 ▸ 高齢者: →膀胱炎・結石・BPH・嚢胞腎 →BPHは尿道粘膜障害により血尿 ▸ 結局は悪性腫瘍を見逃さない: ⤴︎ →膀胱癌は8割で排尿障害をきたす

  31. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 悪性腫瘍の頻度(DETECT 1 STUDY) 肉眼的または顕微鏡的血尿の3556人(59%男性、平均年齢65.7歳) 癌 10% 👉 👉膀胱癌 8.0%(肉眼的血尿多い)、腎癌 1.0%、 上部尿路の移行上皮細胞癌 0.7%、前立腺癌 0.3% 癌は特に高齢男性、喫煙者に多い傾向 リスク分類が重要🚬👴

  32. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 リスク分類(AUA:アメリカ泌尿器科学会)

  33. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 リスク分類(AUA:アメリカ泌尿器科学会) 1)低リスク患者:以下の全てを満たすとき。 2)中等度リスク患者:下記の1つでも満たした時 ・40歳未満男性、50歳未満女性、 ・男女とも40-59歳 ・喫煙なしか10pack-year未満、 ・喫煙10-30pack-year ・3-10RBC/HPF、尿路上皮癌リスク因子なし。 ・繰り返しの尿検査で11-25RBC/HPF(400倍) ・Pack-year=(1日の喫煙本数/20本)×喫煙年数 ・尿路上皮癌でそれ以外のリスクがある 低リスク:4-6週毎検尿 改善すれば1-2年毎 再検 3)高リスク患者:下記の1つでも満たした時 ・男女とも60歳以上 ・喫煙30pack-year 中リスク:エコー+膀胱鏡 ・1回の尿検査で25RBC/HPF(400倍)以上 高リスク:CT+膀胱鏡 ・肉眼的血尿の既往

  34. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 尿細胞診は全然役に立たぬ 膀胱癌に対する感度が低く、病理医の解釈が必要であり、コストも高い。 ・1255人(18研究)をレビューして感度:34%(Urology. 2003;61(1):109. ) ・2778例の尿細胞診で癌が判ったのはわずか2例のみ(Mishikriら) ・尿細胞診1000例で4例に癌が見つかり、 細胞診のみで陽性だったのはそのうちの2例(Hoflandら) 低リスク:4-6週毎検尿 改善すれば1-2年毎 再検 中リスク:エコー+膀胱鏡 高リスク:CT+膀胱鏡

  35. 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿 テキスト UP TO DATEのフローチャートを参考にすると 顕微鏡的血尿✖非糸球体性血尿でも 悪性腫瘍危険因子あればCT+膀胱鏡を検討!

  36. 血尿のすべて TAKE HOME MESSAGE ▸ 4象限に分けて考えよう💡 ▸ 紹介検討する前に”一般内科で見られる病気”を除外せよ🙅 ▸ 悩ましい症例はリスク分類を行って検査を考えよう💡

  37. 血尿のすべて 参考文献 ▸ UpToDate:Etiology and evaluation of hematuria in adults ▸ NEJM:Hematuria in Adults, Review Article . Julie R. Ingel nger, M.D. ▸ AUA ガイドライン 2020 fi ▸ 血尿診断ガイドライン 2013

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