ちゃんとできる！認知症診療！

テキスト全文

• #1.

  ちゃんとできる 認知症診療

• #2.

  自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

• #3.

  事例 75歳女性 家族より最近物忘れが気になるとの相談 この後どうする？

• #4.

  悪い例 HDS-R 18点 認知症ですね アリセプト®︎ 出しときます

• #5.

  悪い例 HDS-R 18点 認知症ですね アリセプト®︎ 出しときます

• #6.

  認知症でやること 認知症を疑う 鑑別診断 内科 精神科

• #7.

  認知症でやること 認知症を疑う 鑑別診断 認知症の病型分類 普通の認知症診療 難しい認知症 家庭医 総合診療医 プライマリ・ケア 精神科

• #8.

  -

• #9.

  悪い例 年取ったらみんな 認知症になるんだから ほっといていいでしょ 早期発見・早期治療！ 75歳超えたら全員 スクリーニング！

• #10.

  悪い例 年取ったらみんな 認知症になるんだから ほっといていいでしょ 早期発見・早期治療！ 75歳超えたら全員 スクリーニング！

• #11.

  スクリーニング 無症候の高齢者に対する 定期的なスクリーニングは推奨しない 医師が気づいた場合 本人・家族が気になった場合 精査を行う

• #12.

  どうすれば気づけるか 普通に外来やりながら 認知症ないか気にするの 難しくないですか？ 認知症だけにフォーカス するんじゃなくて 生活全体に目を向けると 見えてくるよ

• #13.

  何を聞くか 病院にはどうやって来ていますか？ (運転能力・交通機関利用・家族関係) 買い物はどうされていますか？ (金銭管理・運転能力・交通機関利用) お薬に余りはないですか？ (薬剤管理能力) お家は何人暮らしですか？ (家族関係・家屋環境・本人の役割)

• #14.

  診断までの流れ

• #15.

  認知症診断までの流れ スクリーニング 知能検査 他疾患除外 病型分類

• #16.

  3語の即時再生 時計描写 3語の遅延再生 スクリーニング　Mini-Cog

• #17.

  Mini-Cog　具体的内容 3つの関連の無い単語を覚えてもらう 例) バナナ、日の出、椅子 Borson S et al. Int J Geriatr Psychiatr 15:1021-1027, 2000. 11時10分の時計の絵を描いてもらう 3つの単語を思い出してもらう

• #18.

  Mini-Cog　結果解釈 単語が1つも言えない 認知症疑い 単語が1,2つしか言えない + 時計が描けない or 言葉3つ言える 3点 時計が描ける 2点 合計 5点 カットオフ ≦ 2点

• #19.

  改訂長谷川式 簡易知能評価スケール HDS-R 年齢 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 数字の逆唱 遅延再生 物の名前の想起 野菜の名前 ≦ 20点で認知症疑い

• #20.

  Mini Mental State Examination MMSE 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 遅延再生 物品呼称 文の復唱 口頭指示 書字指示 自発書字 図形模写 ≦ 23点で認知症疑い

• #21.

  Treatable Dementia

• #22.

  認知症を疑ったら 1st STEP カットオフ HDS-R ≦ 20点 MMSE ≦ 23点 Mini-Cog HDS-R and/or MMSE カットオフ ≦ 2点

• #23.

  認知症を疑ったら 2nd STEP 飲酒歴 アルコール性認知症 意識の変容 認知機能の変動 せん妄・てんかん 抑うつ気分 興味の消失 うつ病 薬剤歴 薬剤誘発性認知症 血液検査 頭部CT・MRI 水頭症・慢性硬膜下血腫

• #24.

  血液検査 電解質(Na, Ca)・肝機能・腎機能・血糖値 甲状腺ホルモン・ビタミンB12 アンモニア・ビタミンB1・梅毒 認知症を疑ったら

• #25.

  4大認知症

• #26.

  4大認知症 ポイント 分類にこだわりすぎない 経過中の診断変更もありうる FTLDが疑われたら専門医紹介 一番“それらしい”疾患を診断名とする

• #27.

  都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応 (筑波大学附属病院精神神経科)

• #28.

  アルツハイマーっぽい 病識の欠如 取り繕い反応 言い訳・考え不精 振り向き現象 迷子・運転ミス

• #29.

  年齢 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 数字の逆唱 遅延再生 物の名前の想起 野菜の名前 アルツハイマーっぽい HDS-R

• #30.

  年齢 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 数字の逆唱 遅延再生 物の名前の想起 野菜の名前 アルツハイマーっぽい HDS-R

• #31.

  レビー小体型認知症っぽい 幻視 認知機能変動 パーキンソン症状 薬剤過敏 レム睡眠行動異常

• #32.

  時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 遅延再生 物品呼称 文の復唱 口頭指示 書字指示 自発書字 図形模写 レビー小体型認知症っぽい MMSE 保たれることが多い アルツハイマー型認知症との 鑑別ポイント

• #33.

  脳血管性認知症っぽい 階段状に進行 症状がまだら 感情障害

• #34.

  1) Roman GC,et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIRENinternational workshop. Neurology 43: 250-60,1993.

• #35.

  脳血管性認知症 vs アルツハイマー型認知症 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター 2018

• #36.

  前頭側頭葉変性症 (FrontoTemporal Lobar Degeneration FTLD) 前頭側頭型 認知症 意味性 認知症 進行性 非流暢性失語

• #37.

  前頭側頭型認知症 (FrontoTemporal Dementia FTD)っぽい 脱抑制 感情の麻痺 常同行動 若い＋早い＋変な行動

• #38.

  重症度評価

• #39.

  MMSE 重症度 (アルツハイマー型認知症) 軽症 19-26点 中等症 10-18点 重症 < 10点

• #40.

  Sclan SG et al. Int Psychogeriayr. 1992; 4 Suppl 1: 55-69. FAST Functional Assessment Sage アルツハイマー型認知症重症度

• #41.

  Sclan SG et al. Int Psychogeriayr. 1992; 4 Suppl 1: 55-69. IADL障害 見当識障害 BPSD ADL障害 会話困難 寝たきり

• #42.

  すぎやま病院

• #43.

  医者がやること

• #44.

  事例 HDS-R 18点 診断はアルツハイマー型認知症 この後どうする？

• #45.

  認知症　やることリスト 病状共有 薬物治療 周辺環境整備

• #46.

  -

• #47.

  認知症を見つけた時　本人説明 予防的介入 介護保険申請 アドバンス・ケア・プランニング 運転免許 悲観的反応 役割の喪失 不要な薬物加療

• #48.

  認知症を見つけた時　本人説明 軽症 気にしている 知りたそう 説明する 気にしていない 知りたくなさそう 無理には説明しない 簡単な説明に留める

• #49.

  認知症を見つけた時　家族説明 ① 病気の経過 ③ 予防法 ④ 認知症の薬 ② BPSDについて ⑧ 薬の管理 ⑤ 介護保険申請 ⑥ 車の運転 ⑦ 金銭管理

• #50.

  認知症　予防 定期的な運動 認知トレーニング 高血圧治療 バランスのよい食事

• #51.

  BPSD 認知症ネット

• #52.

  ユマニチュード LIFUL介護

• #53.

  -

• #54.

  介護保険サービス デイサービス 訪問看護 福祉用具 訪問介護

• #55.

  介護保険サービス　家族以外の援助 ADL：日常生活動作 着替え 食事 歩行、移動 トイレ、排泄 入浴、整容 IADL：手段的日常生活動作 買い物 清掃 金銭管理 料理 交通手段 ヘルパー ヘルパー 福祉用具・リハビリ 福祉用具 デイサービス ・訪問入浴 ヘルパー ヘルパー 成年後見人 ヘルパー ヘルパー・介護タクシー

• #56.

  介護必要度が高い疾患を書く！ 「高血圧」・「狭心症」より 「アルツハイマー型認知症」の方が重要 主治医意見書　ポイント

• #57.

  介護する家族の状況 (介護力・レスパイト) 自宅の状況 (手すりなど福祉用具) BPSDなど特に介護が必要になる状態 etc. 主治医意見書　ポイント

• #58.

  運転免許 yomiDr.

• #59.

  運転免許　免許更新時期・違反以外 　認知症の疑い →公安委員会に届け出(任意) →本人へ専門医への受診命令 →認知症の診断 →免許取り消し 道路交通法

• #60.

  -

• #61.

  抗認知症薬 リスク・ベネフィットのバランスが悪い 使い所できちんと使えるように！ 基本方針 使用しなくてよい

• #62.

  コリンエステラーゼ阻害薬　エビデンス MMSE 1.37点改善 (笑) 統計的有意差あり！ Cochrane Database Syst Rev.  2006 Jan 25;(1):CD005593. コリンエステラーゼ阻害薬 (ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン) VS プラセボ

• #63.

  コリンエステラーゼ阻害薬　エビデンス 1年で2ヶ月分進行を遅らせられる 12人治療して1人に効果あり1人に副作用がでる CMAJ. 2003;169(6):557.  JAMA. 2003;289(2):210. 

• #64.

  コリンエステラーゼ阻害薬　使い所 よいところ 活気がでる 悪いところ 怒りっぽくなる

• #65.

  コリンエステラーゼ阻害薬　副作用 嘔気・下痢 食欲低下・体重減少 徐脈・血圧低下 睡眠障害

• #66.

  コリンエステラーゼ阻害薬　説明 効果には個人差がありますが 効いたとしても進行を少し遅らせる程度です 元気がない人には少しいいかもしれませんが 逆に興奮しやすくなるかもしれません

• #67.

  コリンエステラーゼ阻害薬　使い分け 基本的には効果に差がない 値段や投与経路で選ぶ 1st ドネペジル 2nd リバスチグミン 3rd ガランタミン 安い・容量upしやすい 貼り薬 BPSDにも効く？

• #68.

  ドネペジル 3mg 5mg 10mg 1-2 週間 4 週間 臨床的効果はなし 副作用の確認だけ 基本容量 重症例のみ

• #69.

  リバスチグミン 4 週間 基本容量 4.5mg 9mg 13.5mg 18mg 4 週間 4 週間 臨床的効果はなし

• #70.

  ガランタミン 8mg 16mg 24mg 4 週間 4 週間 臨床的効果はなし 基本容量 増量も可

• #71.

  メマンチン 中核症状改善はコリンエステラーゼ阻害薬と同等 適応は中等度〜高度のアルツハイマー型認知症 中核症状＋BPSD(興奮系) 副作用は便秘、めまい、傾眠、失神

• #72.

  メマンチン　使用法 5mg 10mg 15mg 20mg 中核症状 改善効果 BPSD改善目的 効果ある容量で継続 1 週間 1 週間 1 週間

• #73.

  抗認知症薬　やめ時 6ヶ月使用で改善が見られない場合 副作用が目立ってきた時 認知症終末期(FAST>7c)

• #74.

  レビー小体型認知症　ドネペジル 3mg 5mg 10mg 1-2 週間 4 週間 基本容量 認容性なければ 減量可 パーキンソニズム悪化に注意

• #75.

  抗認知症薬　保険適応

• #76.

  レビー小体型認知症　パーキンソニズム レボドパ製剤 (パーキンソン病よりは反応悪い) メネシット配合錠100®︎ 0.5錠1回/日〜3錠3回/日くらい 幻覚・妄想悪化に注意

• #77.

  レビー小体型認知症　幻覚 抑肝散・非定形抗精神病薬 ドネペジルはエビデンスを示せず 幻覚とうまく付き合うのも手

• #78.

  BPSD 幻覚・妄想 不安・焦燥 易怒性・攻撃 意欲低下 抑うつ

• #79.

  BPSD 過活動症状

• #80.

  BPSD 漢方 抑肝散 抑肝散加陳皮半夏 副作用少ない 飲ませにくい 効果そこそこ

• #81.

  BPSD 抗認知症薬 ガランタミン メマンチン 中核症状にも効く 副作用まぁまぁ

• #82.

  BPSD 抗てんかん薬 バルプロ酸 カルバマゼピン 飲ませやすい エビデンスはなし バルプロ酸：100mgから カルバマゼピン：50mgから

• #83.

  BPSD 抗精神病薬 クエチアピン リスペリドン 効果強い 死亡率上昇 オランザピン 糖尿病→クエチアピン、オランザピンNG 　　　→リスペリドンOK

• #84.

  BPSD 過活動症状 不眠なし

• #85.

  BPSD 過活動症状 ＋トラゾドン 不眠あり 症状強い ±

• #86.

  BPSD 低活動症状 コリンエステラーゼ阻害薬 抗うつ薬 アパシー 抑うつ

• #87.

  食欲低下 ① コリンエステラーゼ阻害薬 (リバスチグミン etc.) ② SSRI(レクサプロ®️ etc.)・NaSSA (レメロン®︎) ③ 漢方 (補中益気湯 etc.) うまくいったらラッキー

• #88.

  事例のその後 本人・家族に認知症であることを説明 介護保険の申請を勧めた 車の運転は免許返納を考えていた 薬物治療は相談の上行わず 外来で定期フォロー

• #89.

  まとめ 1. ちゃんと見つける！ 2. ちゃんと診断する！ 3. ちゃんと話す！ 4. ちゃんと薬を使う！

• #90.

  参考文献