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ちゃんとできる!認知症診療!

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127,763

222

2021/9/6
2022/4/10 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

認知症をテーマにスライド作成しました。特に若手の先生で「認知症なんとなくなら診れるけどしっかりは診れないかも」という方に向けて作っています!

YouTube動画でも解説していますので、是非そちらもご視聴ください!https://www.youtube.com/watch?v=Tq1F8kax4ZM

ガラパゴス伊藤

総合診療医YouTuber


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ちゃんとできる!認知症診療!

  1. ちゃんとできる 認知症診療

  2. 自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中! https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中! https://twitter.com/galapagos_ito

  3. 事例 75歳女性 家族より最近物忘れが気になるとの相談 この後どうする?

  4. 悪い例 HDS-R 18点 認知症ですね アリセプト®︎ 出しときます

  5. 悪い例 HDS-R 18点 認知症ですね アリセプト®︎ 出しときます

  6. 認知症でやること 認知症を疑う 鑑別診断 内科 精神科

  7. 認知症でやること 認知症を疑う 鑑別診断 認知症の病型分類 普通の認知症診療 難しい認知症 家庭医 総合診療医 プライマリ・ケア 精神科

  8. -

  9. 悪い例 年取ったらみんな 認知症になるんだから ほっといていいでしょ 早期発見・早期治療! 75歳超えたら全員 スクリーニング!

  10. 悪い例 年取ったらみんな 認知症になるんだから ほっといていいでしょ 早期発見・早期治療! 75歳超えたら全員 スクリーニング!

  11. スクリーニング 無症候の高齢者に対する 定期的なスクリーニングは推奨しない 医師が気づいた場合 本人・家族が気になった場合 精査を行う

  12. どうすれば気づけるか 普通に外来やりながら 認知症ないか気にするの 難しくないですか? 認知症だけにフォーカス するんじゃなくて 生活全体に目を向けると 見えてくるよ

  13. 何を聞くか 病院にはどうやって来ていますか? (運転能力・交通機関利用・家族関係) 買い物はどうされていますか? (金銭管理・運転能力・交通機関利用) お薬に余りはないですか? (薬剤管理能力) お家は何人暮らしですか? (家族関係・家屋環境・本人の役割)

  14. 診断までの流れ

  15. 認知症診断までの流れ スクリーニング 知能検査 他疾患除外 病型分類

  16. 3語の即時再生 時計描写 3語の遅延再生 スクリーニング Mini-Cog

  17. Mini-Cog 具体的内容 3つの関連の無い単語を覚えてもらう 例) バナナ、日の出、椅子 Borson S et al. Int J Geriatr Psychiatr 15:1021-1027, 2000. 11時10分の時計の絵を描いてもらう 3つの単語を思い出してもらう

  18. Mini-Cog 結果解釈 単語が1つも言えない 認知症疑い 単語が1,2つしか言えない + 時計が描けない or 言葉3つ言える 3点 時計が描ける 2点 合計 5点 カットオフ ≦ 2点

  19. 改訂長谷川式 簡易知能評価スケール HDS-R 年齢 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 数字の逆唱 遅延再生 物の名前の想起 野菜の名前 ≦ 20点で認知症疑い

  20. Mini Mental State Examination MMSE 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 遅延再生 物品呼称 文の復唱 口頭指示 書字指示 自発書字 図形模写 ≦ 23点で認知症疑い

  21. Treatable Dementia

  22. 認知症を疑ったら 1st STEP カットオフ HDS-R ≦ 20点 MMSE ≦ 23点 Mini-Cog HDS-R and/or MMSE カットオフ ≦ 2点

  23. 認知症を疑ったら 2nd STEP 飲酒歴 アルコール性認知症 意識の変容 認知機能の変動 せん妄・てんかん 抑うつ気分 興味の消失 うつ病 薬剤歴 薬剤誘発性認知症 血液検査 頭部CT・MRI 水頭症・慢性硬膜下血腫

  24. 血液検査 電解質(Na, Ca)・肝機能・腎機能・血糖値 甲状腺ホルモン・ビタミンB12 アンモニア・ビタミンB1・梅毒 認知症を疑ったら

  25. 4大認知症

  26. 4大認知症 ポイント 分類にこだわりすぎない 経過中の診断変更もありうる FTLDが疑われたら専門医紹介 一番“それらしい”疾患を診断名とする

  27. 都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応 (筑波大学附属病院精神神経科)

  28. アルツハイマーっぽい 病識の欠如 取り繕い反応 言い訳・考え不精 振り向き現象 迷子・運転ミス

  29. 年齢 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 数字の逆唱 遅延再生 物の名前の想起 野菜の名前 アルツハイマーっぽい HDS-R

  30. 年齢 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 数字の逆唱 遅延再生 物の名前の想起 野菜の名前 アルツハイマーっぽい HDS-R

  31. レビー小体型認知症っぽい 幻視 認知機能変動 パーキンソン症状 薬剤過敏 レム睡眠行動異常

  32. 時間の見当識 場所の見当識 記名力 計算力 遅延再生 物品呼称 文の復唱 口頭指示 書字指示 自発書字 図形模写 レビー小体型認知症っぽい MMSE 保たれることが多い アルツハイマー型認知症との 鑑別ポイント

  33. 脳血管性認知症っぽい 階段状に進行 症状がまだら 感情障害

  34. 1) Roman GC,et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIRENinternational workshop. Neurology 43: 250-60,1993.

  35. 脳血管性認知症 vs アルツハイマー型認知症 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター 2018

  36. 前頭側頭葉変性症 (FrontoTemporal Lobar Degeneration FTLD) 前頭側頭型 認知症 意味性 認知症 進行性 非流暢性失語

  37. 前頭側頭型認知症 (FrontoTemporal Dementia FTD)っぽい 脱抑制 感情の麻痺 常同行動 若い+早い+変な行動

  38. 重症度評価

  39. MMSE 重症度 (アルツハイマー型認知症) 軽症 19-26点 中等症 10-18点 重症 < 10点

  40. Sclan SG et al. Int Psychogeriayr. 1992; 4 Suppl 1: 55-69. FAST Functional Assessment Sage アルツハイマー型認知症重症度

  41. Sclan SG et al. Int Psychogeriayr. 1992; 4 Suppl 1: 55-69. IADL障害 見当識障害 BPSD ADL障害 会話困難 寝たきり

  42. すぎやま病院

  43. 医者がやること

  44. 事例 HDS-R 18点 診断はアルツハイマー型認知症 この後どうする?

  45. 認知症 やることリスト 病状共有 薬物治療 周辺環境整備

  46. -

  47. 認知症を見つけた時 本人説明 予防的介入 介護保険申請 アドバンス・ケア・プランニング 運転免許 悲観的反応 役割の喪失 不要な薬物加療

  48. 認知症を見つけた時 本人説明 軽症 気にしている 知りたそう 説明する 気にしていない 知りたくなさそう 無理には説明しない 簡単な説明に留める

  49. 認知症を見つけた時 家族説明 ① 病気の経過 ③ 予防法 ④ 認知症の薬 ② BPSDについて ⑧ 薬の管理 ⑤ 介護保険申請 ⑥ 車の運転 ⑦ 金銭管理

  50. 認知症 予防 定期的な運動 認知トレーニング 高血圧治療 バランスのよい食事

  51. BPSD 認知症ネット

  52. ユマニチュード LIFUL介護

  53. -

  54. 介護保険サービス デイサービス 訪問看護 福祉用具 訪問介護

  55. 介護保険サービス 家族以外の援助 ADL:日常生活動作 着替え 食事 歩行、移動 トイレ、排泄 入浴、整容 IADL:手段的日常生活動作 買い物 清掃 金銭管理 料理 交通手段 ヘルパー ヘルパー 福祉用具・リハビリ 福祉用具 デイサービス ・訪問入浴 ヘルパー ヘルパー 成年後見人 ヘルパー ヘルパー・介護タクシー

  56. 介護必要度が高い疾患を書く! 「高血圧」・「狭心症」より 「アルツハイマー型認知症」の方が重要 主治医意見書 ポイント

  57. 介護する家族の状況 (介護力・レスパイト) 自宅の状況 (手すりなど福祉用具) BPSDなど特に介護が必要になる状態 etc. 主治医意見書 ポイント

  58. 運転免許 yomiDr.

  59. 運転免許 免許更新時期・違反以外  認知症の疑い →公安委員会に届け出(任意) →本人へ専門医への受診命令 →認知症の診断 →免許取り消し 道路交通法

  60. -

  61. 抗認知症薬 リスク・ベネフィットのバランスが悪い 使い所できちんと使えるように! 基本方針 使用しなくてよい

  62. コリンエステラーゼ阻害薬 エビデンス MMSE 1.37点改善 (笑) 統計的有意差あり! Cochrane Database Syst Rev.  2006 Jan 25;(1):CD005593. コリンエステラーゼ阻害薬 (ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン) VS プラセボ

  63. コリンエステラーゼ阻害薬 エビデンス 1年で2ヶ月分進行を遅らせられる 12人治療して1人に効果あり1人に副作用がでる CMAJ. 2003;169(6):557.  JAMA. 2003;289(2):210. 

  64. コリンエステラーゼ阻害薬 使い所 よいところ 活気がでる 悪いところ 怒りっぽくなる

  65. コリンエステラーゼ阻害薬 副作用 嘔気・下痢 食欲低下・体重減少 徐脈・血圧低下 睡眠障害

  66. コリンエステラーゼ阻害薬 説明 効果には個人差がありますが 効いたとしても進行を少し遅らせる程度です 元気がない人には少しいいかもしれませんが 逆に興奮しやすくなるかもしれません

  67. コリンエステラーゼ阻害薬 使い分け 基本的には効果に差がない 値段や投与経路で選ぶ 1st ドネペジル 2nd リバスチグミン 3rd ガランタミン 安い・容量upしやすい 貼り薬 BPSDにも効く?

  68. ドネペジル 3mg 5mg 10mg 1-2 週間 4 週間 臨床的効果はなし 副作用の確認だけ 基本容量 重症例のみ

  69. リバスチグミン 4 週間 基本容量 4.5mg 9mg 13.5mg 18mg 4 週間 4 週間 臨床的効果はなし

  70. ガランタミン 8mg 16mg 24mg 4 週間 4 週間 臨床的効果はなし 基本容量 増量も可

  71. メマンチン 中核症状改善はコリンエステラーゼ阻害薬と同等 適応は中等度〜高度のアルツハイマー型認知症 中核症状+BPSD(興奮系) 副作用は便秘、めまい、傾眠、失神

  72. メマンチン 使用法 5mg 10mg 15mg 20mg 中核症状 改善効果 BPSD改善目的 効果ある容量で継続 1 週間 1 週間 1 週間

  73. 抗認知症薬 やめ時 6ヶ月使用で改善が見られない場合 副作用が目立ってきた時 認知症終末期(FAST>7c)

  74. レビー小体型認知症 ドネペジル 3mg 5mg 10mg 1-2 週間 4 週間 基本容量 認容性なければ 減量可 パーキンソニズム悪化に注意

  75. 抗認知症薬 保険適応

  76. レビー小体型認知症 パーキンソニズム レボドパ製剤 (パーキンソン病よりは反応悪い) メネシット配合錠100®︎ 0.5錠1回/日〜3錠3回/日くらい 幻覚・妄想悪化に注意

  77. レビー小体型認知症 幻覚 抑肝散・非定形抗精神病薬 ドネペジルはエビデンスを示せず 幻覚とうまく付き合うのも手

  78. BPSD 幻覚・妄想 不安・焦燥 易怒性・攻撃 意欲低下 抑うつ

  79. BPSD 過活動症状

  80. BPSD 漢方 抑肝散 抑肝散加陳皮半夏 副作用少ない 飲ませにくい 効果そこそこ

  81. BPSD 抗認知症薬 ガランタミン メマンチン 中核症状にも効く 副作用まぁまぁ

  82. BPSD 抗てんかん薬 バルプロ酸 カルバマゼピン 飲ませやすい エビデンスはなし バルプロ酸:100mgから カルバマゼピン:50mgから

  83. BPSD 抗精神病薬 クエチアピン リスペリドン 効果強い 死亡率上昇 オランザピン 糖尿病→クエチアピン、オランザピンNG    →リスペリドンOK

  84. BPSD 過活動症状 不眠なし

  85. BPSD 過活動症状 +トラゾドン 不眠あり 症状強い ±

  86. BPSD 低活動症状 コリンエステラーゼ阻害薬 抗うつ薬 アパシー 抑うつ

  87. 食欲低下 ① コリンエステラーゼ阻害薬 (リバスチグミン etc.) ② SSRI(レクサプロ®️ etc.)・NaSSA (レメロン®︎) ③ 漢方 (補中益気湯 etc.) うまくいったらラッキー

  88. 事例のその後 本人・家族に認知症であることを説明 介護保険の申請を勧めた 車の運転は免許返納を考えていた 薬物治療は相談の上行わず 外来で定期フォロー

  89. まとめ 1. ちゃんと見つける! 2. ちゃんと診断する! 3. ちゃんと話す! 4. ちゃんと薬を使う!

  90. 参考文献

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