このスライドは会員限定コンテンツです。
今すぐアカウント登録（無料）して、続きを読みましょう！
1/84
関連するスライド
医師必見！免疫関連有害事象（irAE）逆引きマニュアル ver5.0
呼吸器ドクターN
43959
357
できる！気胸の初期対応 〜各ガイドラインを比較して〜
大井隆之介
106444
296
ベッドサイドからの展開
喜舎場朝雄
64512
158
急性心不全はこれ1本で困らない ～最初の1時間と、最初の2週間～
常見勇太
24124
173
NPPVの急性期使用
掛川市・袋井市病院企業団立中東遠総合医療センター
385,624
1,686
概要
NPPVの急性期使用に関するスライドです。最近では急性呼吸不全でネーザルハイフローを使用する事が増えているとは思いますが、どうしてもNPPVが必要な時もあるので、参考にして頂ければと思います。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
0 件のコメント
森川昇さんの他の投稿スライド
すべて見る
このスライドと同じ診療科のスライド
テキスト全文
NPPVの急性期使用と基本知識
#1.
NPPVの急性期使用
#2.
突然ですが問題です。
#3.
NPPV編 初級編 IPAPとEPAPの差は何でしょう？ 舌根沈下や多量の吐物などで気道確保が難しい時にもNPPVは使用できる。〇か×か。 IPAPは人工呼吸器で言うPEEPと同じ意味である。〇か×か。 S/T modeは自発呼吸が無いと換気されない。〇か×か。 急性心不全では、通常S/T mode を使うことが多い。〇か×か。
NPPVの推奨状況と禁忌
NPPVの構造と設定方法
PEEPの効果とその注意点
V/Qミスマッチとその影響
S/Tモードとその設定
NPPV導入フローチャートと初期設定
NPPVのライズタイムとランプタイム
症例研究とNPPVの適応
COPD増悪の診断と治療方針
NPPV導入後の血液ガスと評価
NPPVの失敗とその対策
内因性PEEPとその解決策
呼吸筋の役割と内因性PEEPの影響
呼吸不全の鑑別とNPPVの適応
NPPVの弱点とその対策
肺エコーによる呼吸不全の鑑別
症例の顛末と治療経過
COPD増悪の定義と診断基準
肺疾患と心不全のエコーでの鑑別
B lineとseashore signの解説
症例の治療結果と考察
#4.
中～上級編 リーク量は少ない方が良いので10L未満を目指す。〇か×か。 COPD急性増悪で呼吸不全になっている患者にはライズタイムを長めに設定するのが良い。〇か×。 S/Tmodeで呼吸数14に設定されているが、実際の呼吸数24回程度の患者では、設定されている吸気時間にならない事が多い。 〇か×か。 同調性が悪い時には、EPAPを下げると良い時がある。〇か×か。
#5.
NPPV Non invasive positive pressure ventilation (非侵襲的陽圧換気） 非挿管での人工呼吸管理 フィリップス社 V60
#6.
NPPVが推奨される状況（RCTで有用性が示されている） 心原性肺水腫 COPD増悪 結核後遺症など胸郭異常に伴う拘束性換気障害 ・挿管拒否 ・緩和手段としての終末期使用 ・COPD、心不全の抜管失敗予防 ・喘息の急性呼吸不全 など 推奨度は下がるがNPPVが考慮される場面
#7.
NPPVを使用してはいけない時 喀痰や吐物、舌根沈下などで気道確保が困難 呼吸停止、昏睡状態 循環動態が不安定 顔面外傷、火傷 消化管閉塞、消化管術後 ドレナージされていない気胸 協力が得られない 気道確保が必要なとき！
#8.
NPPVの構造 吸気の流れ 呼気の流れ NPPVはリーク前提の機械！ 看護roo! NPPVの組み立てと基本操作は？｜人工呼吸ケアより引用改変
#9.
リークに関して NPPVは非閉鎖回路でありリークが前提。 Total リークは４０～５０L/分で十分。 低すぎるリークは褥瘡の原因となる。 ※注意 リークはEPAPの圧によって変わる。 ・EPAP４mmHg ➡ リーク５０L程度 ・EPAP８mmHg ➡ リーク６０L程度
#10.
NPPVの設定 フィリップス社 V60
#11.
NPPVで設定出来るもの 換気モード IPAP EPAP 呼吸数 I-time (吸気時間） FiO2 Rise time ランプタイム (V60ならば）トリガー感度、e-cycle など
#12.
NPPVの設定 換気モード 急性心不全、免疫不全の呼吸不全 → CPAPモード COPD増悪、結核後遺症など → S/T モード ・酸素化の改善が目的ならばCPAPモード ・換気補助ならば、S/Tモード
#13.
そもそもPEEPとは？ その効果って？ 呼気の終わりに陽圧を維持することで肺胞虚脱を防ぎ、ある程度肺を膨らませておくこと。（無気肺予防） 酸素化の改善や前負荷、後負荷の改善などが出来る。
#14.
低酸素の原因 気管支 肺胞 毛細血管 O2 CO2 通常肺胞では酸素を取り込み二酸化炭素を出す。 この過程をガス交換と言う。 O2 × 無気肺 シャント × O2 換気血流不均等 他にも拡散障害（間質性肺炎など）や 肺胞低換気（ALSなど神経筋疾患）がある。
#15.
V/Qミスマッチ High V/Q ミスマッチ 動脈塞栓 死腔換気
#16.
V/Qミスマッチ Low V/Q ミスマッチ 肺炎や心不全など シャント V/Q ≒ 0
#17.
前負荷・後負荷 静脈 前負荷（血液量） 規定しているのは、 循環血漿量 動脈 後負荷 規定しているのは、 血圧
#18.
PEEPの効果 PEEP 全身 高い 低い 血流が帰ってきにくい →血液量減少 →前負荷軽減 圧が高いところから 低いところに行きやすい。 →心臓から血流が出ていきやすい →後負荷軽減
#19.
PEEPの効果 呼気の終わりに陽圧を維持することで肺胞虚脱を防ぎ、ある程度膨らませておくことが出来る。 酸素化の改善や前負荷、後負荷の改善などが出来る。 急性心不全（CS1）の治療に適したモードは CPAPモード（PEEPをかける）
#20.
PEEPの注意点 PEEPを上げることで循環血漿量が減少して循環動態が悪化する（血圧が下がる）ことがある。
#21.
S/Tモード S/TモードはSモードとTモードを併せた設定です。 IPAPとEPAPを設定します。 IPAPは吸気時に気道に機械から送られる圧。 EPAPは呼気終末圧。EPAP＝PEEP。 （通常はIPAP:8cmH2O、EPAP:4cmH2O程度から開始する事が多い）
#22.
Bilevel PAP IPAP-EPAP = プレッシャーサポート （PS） 引用元 http://www.nataliescasebook.com/tag/positive-airway-pressure-ventilation
#23.
Sモード 患者の吸気に合わせて圧を送り 吸気と呼気でIPAPとEPAPが、 切り替わる 吸気の始まりと呼気の始まりは患者の呼吸次第。 →吸気時間は呼吸毎に変わる。 Spontaneous NIPネーザル® 医療者用設定ガイドより引用改変 S モード IPAP EPAP 自発呼吸なし
#24.
Tモード 吸気の始まりも呼気の始まりも機械が決める。 設定した呼吸数に応じて、換気が始める。 →吸気時間は常に一定。自発呼吸に関係は無い。 Timed T モード 吸気 呼気 予め設定された圧（IPAP/EPAP)と 吸気時間(Ti)に従い、機械が圧を 供給する。 IPAP EPAP NIPネーザル® 医療者用設定ガイドより引用改変
#25.
S/Tモード Spontaneous/Timed 人工呼吸器のモードのSIMVと似ている。 SモードとTモードを合せた設定。 ・自発呼吸に合わせてPSをかけること も可能。→Sモード ・一定時間呼吸が無い場合は、バック アップで機械任せの呼吸が始まる。 →Tモード 自分の呼吸に合わせて 圧を助けている。 自発呼吸に合わせず、機械が 設定された吸気時間だけIPAPを送る。 NIPネーザル® 医療者用設定ガイドより引用改変
#26.
設定はS/Tモード PS： 8mmHg バックアップ換気回数 （自発呼吸がなければ、 15秒に1回機械の呼吸が入る） バックアップ換気の時の 吸気時間。（自発時は関係無い） ライズタイム ランプタイム フィリップス社 V60
#27.
ライズタイム IPAPからEPAPに移行するまでの時間 COPDや急性呼吸不全で短めに設定する。（0.1～0.2秒） 同調性に関わる設定 ※ V60のライズタイム１ は0.1秒に相当して、ライズタイム２ は0.2秒といった具合 フィリップス社 V60
#28.
もし呼吸不全なのにライズタイムが遅かったら しんどいから息を吸いたいのに、上手く吸えない 同調性不良 フィリップス社 V60
#29.
ランプタイム 設定したIPAPまで設定した時間で徐々に上がる。 高い圧に違和感を感じやすい患者に使用する。
#30.
NPPV導入フロチャート
#31.
NPPV導入 NPPVを使用する yes HFNCを含む酸素療法 No ※ 高炭酸ガス血症や呼吸努力が 軽度であればHFNCなども考慮
#32.
NPPV導入 モード設定 S/Tモード使用 CO2上昇 yes No 気管挿管人工 呼吸考慮 S/Tモード継続
#33.
NPPVの導入 大事なことは患者の協力 しっかりと患者に治療法を説明する 最初の数分はストラップを使用せずマスクをあてる事もある
#34.
Case study
#35.
Case COPDでHOT（安静時2.5L）導入中の74歳男性。 1週間前から下腿浮腫を認めていて、来院前日から倦怠感と呼吸困難感が増悪して、救急に来院。 BT:37.2℃、HR:81、BP:112/71、RR:30/分、SpO2:88％（RA) 呼吸音でcoarse cracklesを聴取して、胸部レントゲンで右肺野に軽度の浸潤影を認めた。 動脈血液ガス(nasal 4L) でpH:7.25 pO2: 85.9 pCO2:72.7 HCO3-:28.5 身長168cm 体重53㎏
#36.
設定を考えてみましょう
#37.
NPPV導入 NPPVを使用する yes HFNCを含む酸素療法 No
#38.
一般的なNPPVの初期設定(S/Tモード） IPAP:8 / EPAP:4mmHg もしくは、IPAP:10 / EPAP:5mmHgから開始 ※ 8ml/kg(理想体重)を目標にPS（IPAP-EPAP)を漸増する。 IPAP:20mmHgを超える時には挿管・人工呼吸を考慮する。 FiO2:100％から開始して、SpO2:95%前後を目標に漸減する。 ※ SpO2は100％のままにしない！ Rise time : 0.1～0.2秒 (V60ではライズタイム:1～2に相当する） ランプタイムは最初からは設定しない。 呼吸数：14～16回/min (バックアップ換気における設定） 吸気時間：1秒前後（バックアップ換気における設定）
#39.
症例の顛末 S/T モードで開始 理想体重 50+0.9×(168-152)=64.4kg 8ml/理想体重➡TV : 515 ml IPAP:８/EPAP:４ で開始したがTV250ml前後 上記TVを目標にIPAP漸増 IPAP:12/EPAP:４ ➡ TV450～550ml 前後 急性呼吸不全でありライズタイム0.1秒（V60でいう１） 換気回数は12に設定したが、自発呼吸数20/分以上あった。
#40.
理想体重（IBW) 下記の様に計算する。 理想体重 男性：50 ＋0.91×{身長(㎝)-152.4} 女性：45.5＋0.91×{身長(㎝)-152.4}
#41.
なんで理想体重？ 理想体重では、全肺気量と相関するが、実体重では相関しない。 体重が変化しても肺の容積自体は変化しないので、理想体重を用いて目標換気量を設定する。
#42.
NPPV導入後の血液ガス （S/T , IPAP:12 / EPAP:4 , FiO2 0.35 ) pH 7.35 / pO2 88.2 / pCO2 68.2 / HCO3- 39.7 ➡ 呼吸性アシドーシスの改善 呼吸補助筋使用軽減、呼吸困難感の改善
#43.
NPPV導入 モード設定 S/Tモード使用 CO2上昇 yes No 気管挿管人工 呼吸考慮 S/Tモード継続
#44.
参考 NPPV失敗の可能性を示唆するもの 最初の動脈血pHが低い。（およそ pH7.25以下） NPPV施行後短時間でpHの上昇がみられない。 APACHⅡスコアなどで示される重症度が高い。 X線上浸潤影がある。（痰が多い症例） 意識状態が悪い、改善しない。 ⇒ 適応があれば、挿管/人工呼吸管理を考慮する。 NPPVガイドライン改訂第2版から改変
#45.
NPPVの弱点
#46.
その後、、、 NPPVを始めたものの、呼吸困難感が強く、過換気状態となりNPPVと同調がうまく合わない。 患者 「もう外してくれ！！」 どうしましょう、、、
#47.
同調性不良で考えること マスクフィッティング トリガー感度 ライズタイムの適正化 ランプライムの使用 Auto peep、ミストリガー 過剰なTV 鎮痛、鎮静
#48.
Auto peep （内因性PEEP) HAMILTON MEDICAL HPより
#49.
Auto PEEPの解決方法 気管支拡張薬などCOPD増悪へ薬物療法。 呼気時間の確保。 カウンターPEEP。（PEEPを上げる） トリガー感度を上げる。
#50.
NPPVの弱点 過換気→呼気が終わる前に吸気が始まってしまう。 →呼吸回数を少なくしたいが、NPPVではバックアップ 換気は設定出来ても呼吸数の制限は出来ない。 ・呼吸数を減らす ・元疾患への対応 ・鎮静薬の使用 （呼吸抑制の無いプレセデックス） ・医療用麻薬（急性期ではフェンタニル） ・挿管・人工呼吸管理 ・呼気時間の確保 ・e-cycle (V60のみ) を上げる。 ・気管支拡張薬の使用。 ・PEEPを上げる。（カウンターPEEP)
#51.
Auto PEEPの解消にPEEPを上げる理由（counter PEEP)
#52.
内因性PEEP＝外因性PEEP 呼気 5cmH2O 5cmH2O 内因性 PEEP （外因性） PEEP 差が０
#53.
内因性PEEP＝外因性PEEP 5cmH2O 5cmH2O （外因性） PEEP 内因性 PEEP 吸気開始 [胸腔内圧-5cmH2O]
#54.
内因性PEEP＝外因性PEEP ー5cmH2O 5cmH2O （外因性） PEEP 内因性 PEEP 吸気開始 [胸腔内圧-5cmH2O]
#55.
内因性PEEP＝外因性PEEP ー5cmH2O 5cmH2O 吸気 （外因性） PEEP 内因性 PEEP 吸気開始 [胸腔内圧-5cmH2O] 胸腔内を拡張させると 内因性PEEP＝外因性PEEP であればただちに吸気が、 開始される。
#56.
内因性PEEP>外因性PEEP 呼気 COPDや喘息増悪 による呼気時の 気管狭窄 (air trapping)
#57.
内因性PEEP>外因性PEEP 呼気
#58.
内因性PEEP＞外因性PEEP 15cmH2O 5cmH2O 吸気努力開始 [胸腔内圧-5cmH2O] （外因性） PEEP 内因性 PEEP
#59.
内因性PEEP＞外因性PEEP ＋5cmH2O 5cmH2O 吸気努力開始 [胸腔内圧-5cmH2O] （外因性） PEEP 内因性 PEEP 呼吸筋が収縮して、 胸腔内が広がり、吸気努力が 開始されても、肺胞内にかかる 圧が陽圧であり、吸気が開始 されない！！
#60.
内因性PEEP＞外因性PEEP 15cmH2O 5cmH2O 吸気 （外因性） PEEP 内因性 PEEP 吸気努力継続 [胸腔内圧-12cmH2O]
#61.
内因性PEEP＞外因性PEEP -2cmH2O 5cmH2O 吸気 （外因性） PEEP 内因性 PEEP 吸気努力継続 [胸腔内圧-12cmH2O] 吸気筋が収縮し始めて、時間差 があり、ようやく吸気が開始 される
#62.
内因性PEEP>外因性PEEP＋カウンターPEEP 15cmH2O 10cmH2O 内因性 PEEP （外因性） PEEP 差が5cmH2O 呼気
#63.
もちろん、ネーザルハイフロー(HFNC)に変更する手段もあります。 HFNCに変更したら、動脈血液ガスでフォローして高炭酸ガス血症の悪化が無いかは確認しないといけません。
#64.
NPPVの弱点 （多すぎるTV） 症例 74歳男性。 間質性肺炎急性増悪で入院した。リザーバーマスクでも酸素化保てずにNPPVを開始した。初療医はS/Tモードを選択していた。 ➡ S/T IPAP10, EPAP5 FiO2:70% でTVが1000ml近く入っている。呼吸数も30回程度になっている。 多すぎるTVで問題になることは？
#65.
肺圧換気量曲線と肺損傷 量損傷(volutrauma)の領域 圧 換気量 無気肺損傷(Atelectrauma)の領域 この間で換気出来る事が望ましい。 ここを回避するためにPEEPが有用
#66.
対策（多すぎるTV） 元疾患への対応。 PSの減量、CPAPモードへの変更。 医療用麻薬の使用。 鎮静（プレセデックスなどの自発呼吸を温存する薬剤） ネーザルハイフロー(HFNC)への変更。 挿管・人工呼吸管理への変更 間質性肺炎急性増悪の場合は、NPPVの前にHFNCをまず試しても良いかも
#67.
最後にもう一度問題をみてみましょう。
#68.
NPPV編 初級編 IPAPとEPAPの差は何でしょう → プレッシャーサポート(PS) 舌根沈下や多量の吐物などで気道確保が難しい時にもNPPVは使用できる。→ × IPAPは人工呼吸器で言うPEEPと同じ意味である。×（EPAP=PEEP) S/T modeは自発呼吸が無いと換気されない。×(バックアップ換気あり） 急性心不全では、通常S/T mode を使うことが多い。×(通常CPAP mode）
#69.
中～上級編 リーク量は少ない方が良いので10L未満を目指す。→ × COPD急性増悪で呼吸不全になっている患者にはライズタイムを長めに設定するのが良い。 → ×（急性期ではライズタイムは短めに設定する） S/Tmodeで呼吸数14に設定されているが、実際の呼吸数24回程度の患者では、設定されている吸気時間にならない事が多い。→ 〇 同調性が悪い時には、EPAPを下げると良い時がある。→ ×
#70.
おまけ
#71.
Case アルツハイマー型認知症、高血圧、2型DM、COPDなどの既往がある施設入所中の84歳男性が、肺炎として入院。 入院2日後酸素化が低下。SpO2:92％（リザーバー15L）、呼吸数32/min、血圧:181/101、HR:102/分・整、頸静脈怒張あり、呼吸音:両側肺野にcoarse crackles とwheeze聴取した。 胸部レントゲンで両側肺野にスリガラス陰影（右優位）。 血液ガスでは高炭酸ガス血症は無く、１型呼吸不全。
#72.
設定は？そもそも診断は？⇒COPD増悪？、心不全？
#73.
COPD増悪の定義 ・咳嗽の頻度や重症度の増加・喀痰の増加や性状の変化（痰の粘性化）・呼吸困難の増悪 1つ:軽症 2つ以上:中等症 肺炎の有無は問わない。
#74.
COPD増悪の診断は意外と、曖昧、、、 COPD増悪の原因は、ほぼ気道感染。他にも喫煙や環境要因もあると言われるが、 3割程度は原因不明と言われる。 目の前の症例が本当にCOPD増悪だけと言えますか？
#75.
COPD増悪の鑑別 心不全 気胸 肺塞栓症 (感染を疑う所見が少ないのに酸素化が悪いCOPD増悪には注意が必要！）
#76.
the BLUE protocol.Chest,134:117-25,2008より改変 肺エコーは呼吸不全の鑑別に有用！
#77.
肺疾患と心不全のエコーでの鑑別 ① 8領域でのB line総数≧10本 ② EF<45% ③ IVCの呼吸性変動が20％以下 上記3つを満たした時の心不全に対しての感度16％、特異度100% EFが良く分からなくても、①＋③だけで感度16％、特異度97％ Am J emerg Med 31 : 1208-1214,2013
#78.
A line ・正常所見 ・胸膜の線から生じて、 横矢印で示される線のこと ・等間隔に並んでいて、 それぞれは皮膚から胸膜 までの距離に等しい。 ・両端の縦矢印が肋骨で 中央の縦矢印が胸膜 ・上位肋骨、下位肋骨、胸膜で 作られる陰影をbat sign と呼ぶ。 CHEST 2008;134:117-125
#79.
上位肋骨 下位肋骨 胸膜
#80.
肺エコー（seashore sign消失） ■seashore sign消失 ・気胸を疑う所見。 ・Mモードでさざ波に見えていたのは、肺実質が呼吸に合わせて動くことで出来たアーチファクト。 ・気胸になると、肺実質が虚脱して胸膜下に空気が貯留する。 ・Mモードで観察するとバーコードの様に横線のみとなることをseashore sign消失やstratosphere sign と呼ぶ。
#81.
B line 以下の特徴を持つ ・彗星の尾の様なアーチファクト ・胸膜から発している ・高エコー ・A line を消す ・ラングスライディングに併せて動く B-line が2本までは正常 B-line が3本以上を1肋間内にある場合をB-line陽性。 CHEST 2008;134:117-125
#82.
the BLUE protocol.Chest,134:117-25,2008より改変 今回の症例
#83.
Caseの顛末 感染、高血圧などによるCS１急性心不全として、ニトログリセリン原液２mlフラッシュ後、２ml/hr 持続静注開始。 NPPVをCPAPモードでPEEP:5mmHg、FiO2:1.0で開始した。 速やかに呼吸数減少し、FiO2:1.0から徐々に減量して、FiO2:0.3でSpO2:95%前後を保てる様になった。
会員登録・ログインで「スライド内のテキスト」を参照いただけます。