鼻副鼻腔炎治療における 思考の分岐点〜大学病院の視点から〜

参考：EPOS 2020, ICAR-RS 2021, JESREC Study, 鼻副鼻腔炎診療の手引き 2024 「鼻副鼻腔炎」は一つの病気ではない 急 急性鼻副鼻腔炎：ARS 感染が主体 ウイルス性・細菌性 ※ 眼窩・頭蓋内合併症は緊急疾患 慢 慢性鼻副鼻腔炎：CRS 12週以上持続する炎症 ↓ 2型炎症関与の有無で大きく分類 T2 2型炎症 ECRS / AFRS / EGPA N2 非2型炎症 / 従来型CRS 好中球性炎症 感染・排泄障害 歯 歯性 歯原性 真菌 真菌性 ※浸潤性は緊急疾患 術 術後性 / 解剖学的要因 閉塞・狭窄 換気排泄障害 全 全身疾患・先天性疾患 GPA / IgG4関連疾患 / サルコイドーシス / PCD EGPA : Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis　好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（アレルギー性肉芽腫性血管炎・チャーグストラウス症候群） GPA : Granulomatosis with polyangiitis　多発血管炎性肉芽腫症（ウェゲナー肉芽腫症） PCD：Primary ciliary dyskinesia 線毛機能不全症候群 JESREC : Japanese Epidemiological Survey of Refractory Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis Studyスコア どの病態が主体かを見極めることが、薬物治療・手術・他科連携の最初の分岐点 片側性で出血・痛みや痺れの症状があれば腫瘍性疾患鑑別が必要 ECRS : Eosinophilic chronic rhinosinusitis　好酸球性鼻副鼻腔炎　 AFRS：Allergic fungal rhinosinusitis　アレルギー性真菌性鼻副鼻腔炎

参考：EPOS 2020, ICAR-RS 2021, JESREC Study, 鼻副鼻腔炎診療の手引き 2024 急 急性鼻副鼻腔炎：ARS 慢 慢性鼻副鼻腔炎：CRS T2 2型炎症 N2 非2型炎症 / 従来型CRS 歯 歯性上顎洞炎 真菌 真菌性 術 術後性 / 解剖学的要因 全 全身疾患・先天性疾患 JESREC : Japanese Epidemiological Survey of Refractory Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis Studyスコア 全例で基本的には鼻うがいを　病態に合わせて上乗せ治療を決める　病態が重複する場合は治療も併せる 病態診断が大事 改善が得られないようなら再評価をする 抗菌薬（ペニシリン系）や漢方薬 基本的には鼻うがい＋噴霧式ステロイド点鼻薬 や漢方薬 一時的な経口ステロイド 滴下型ステロイド点鼻薬、ESS マクロライド系抗菌薬少量 漢方薬、ESS 歯科治療＋マクロライド系抗菌薬少量、ESS ESS（＋場合により抗真菌薬） ESS（場合により抗菌薬） 他科との連携、ESS 「鼻副鼻腔炎」は一つの病気ではない：病態ごとに治療が違う ※ESS：内視鏡下鼻副鼻腔手術

治療の思考分岐 「緊急性」「病態」「治療反応」を確認し、効果がなければ手術や抗体製剤への切り替えを検討 1 緊急疾患・腫瘍性判断 ・眼窩・頭蓋内合併症 ・腫瘍性病変 ・浸潤性真菌性副鼻腔炎 →他科連携・早期手術/生検 該当しなければ、病態別治療へ 2 病態に応じた治療 鼻洗浄 + 鼻噴霧ステロイド 急性細菌感染ではペニシリン系抗菌薬を短期間 病態が重複する例は、治療を組み合わせる 歯科・呼吸器内科など他科と連携 3 効果判定で切り替え ・改善あり→継続・終了 ・不十分→原因を再評価 構造的閉塞・貯留病変 → ESS 全身疾患・歯性・下気道病変 → 他科連携 術後再発する2型炎症 → 抗体製剤 避けたいこと：漫然とした抗菌薬　/　反復する全身ステロイド　/　効果判定のない治療継続 「治療を追加・変更する前に病態を見直す」 ＋ →原因別に治療を転換 参考：EPOS 2020, ICAR-RS 2021, 鼻副鼻腔炎診療の手引き 2024

手術選択とそのコンセプト 保存的治療だけでは解決できない病変、形態異常、組織診断の必要性がある場合にESS：内視鏡下鼻副鼻腔手術を考慮 BEFORE 狭窄・閉塞・鼻茸 保存的治療では解決できない ESS AFTER 換気・排泄路を再建 粘膜温存／換気改善/局所治療が届く空間へ 粘膜・甲介温存 再狭窄予防 組織診断 嗅覚機能を温存 参考：EPOS 2020, ICAR-RS 2021, 鼻副鼻腔炎診療の手引き 2024

大学病院での周術期管理 術前評価から術後管理まで、併存疾患も含めて治療を計画 手術を 受ける患者 鼻だけでなく全身もみる 術前評価 内視鏡・CT・嗅覚検査 病変範囲・手術目標を確認 全身併存症の確認 喘息・糖尿病・膠原病 抗凝固薬・ステロイド内服 他科連携・周術期調整 呼吸器内科・麻酔科など 全身状態を整えて手術へ 術後管理 鼻洗浄・痂皮清掃・局所ステロイド 粘膜安定化と再発予防 病態に応じた追加治療 急性増悪では抗菌薬orステロイド ECRSでは喘息の状態も合わせて抗体製剤を検討 再評価・再介入の判断 再発・残存病変・癒着を再検討 必要時に病理評価・再手術 術前から術後まで、鼻と全身を一体として管理 参考：EPOS 2020, 鼻副鼻腔炎診療の手引き 2024

抗体製剤がもたらした変化 重症・難治性CRSwNP, ECRSなど2型炎症が関わるCRSの治療は、抗体製剤が導入されて2020年以降大きく変わった CRSwNP: Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎） BEFORE 鼻茸 鼻閉 嗅覚低下 手術・ステロイド反復 AFTER 鼻茸縮小 鼻閉・嗅覚改善 全身治療負担を低減 ただし… すべての副鼻腔炎が対象ではない 病態・重症度の評価が必要 既往手術と鼻茸のサイズを確認 長期負担と継続性を考える 病態・既往手術・治療負担を確認して導入を判断 ※最適使用推進ガイドラインに　 　従って抗体製剤の導入を！ 参考：EPOS 2020, ICAR-RS 2021, 鼻副鼻腔炎診療の手引き 2024, JESREC Study

嗅覚障害が主訴の場合の抗体製剤選択 抗体製剤の中ではデュピルマブが「嗅覚障害」に対して強い推奨 参考：嗅覚障害ガイドライン第2版 2025　 ※ 本スライドは嗅覚障害改善の観点からの整理。保険適用・導入条件は各製剤の最新の最適使用推進ガイドラインを確認 Step 1 ECRS / CRSwNPで

嗅覚障害を評価 Step 2 短期経口ステロイド ± 局所ステロイド Step 3 難治例では再手術や

抗体製剤を検討 各薬剤の位置づけ（嗅覚障害の観点から） ※2026.7時点での情報　最新ガイドライン確認が適宜必要

術後再燃例の分岐点：再手術か抗体製剤か 局所の問題が主体か、全身性の2型炎症が主体か 手術 抗体製剤 解剖学的閉塞の解除 病変・貯留物の除去 組織診断の必要性 局所治療経路の確保 2型炎症の制御 鼻茸再発の抑制 喘息を含む全身制御 継続的な炎症抑制 手術は局所環境を整える 抗体製剤は炎症を制御 判断Point 1 除去すべき病変は? あれば手術 2 構造的閉塞は? あれば手術 3 2型炎症か? あれば抗体製剤 4 既往手術歴は? 5 患者の主訴は? 病態に応じて選択・場合によってはどちらも必要 参考：EPOS 2020; ICAR-RS 2021 6 患者の希望は?

他科との連携も治療の一部 難治・複雑な症例は他科とも並診 連携 難治・複合的な病態の患者 鼻だけではなく全身を見る 呼吸器内科 重症喘息・下気道炎症 歯科・口腔外科 歯性上顎洞炎 眼科 眼窩病変 脳神経外科・内科 神経症状・頭蓋内病変 アレルギー・膠原病内科 EGPA/IgG4関連/GPA 小児科・遺伝 免疫・線毛機能 (PCD) 参考：EPOS 2020; ICAR-RS 2021 難治・複雑な症例では、他科並診　大学病院ならではの役割

Take-home message 副鼻腔炎治療における治療の分岐点 まとめ 1 症状から疑う 見逃されていないか? 2 緊急性と病態を見極める 感染・炎症・形態 3 共通治療を行う 鼻洗浄・局所ステロイド 4 病態別の治療 薬物・手術・抗体製剤・連携 5 効果の再評価 同じ治療をだらだら続けない 病態を見極め、治療反応を再評価しながら薬物治療・手術・抗体製剤・他科連携を適切に組み合わせる

主な参考文献 本スライドは下記のガイドライン・主要臨床試験を基に構成 1 Fokkens WJ, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464. 2 Orlandi RR, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021;11:213–739. 3 Tokunaga T, et al. Novel scoring system and algorithm for classifying chronic rhinosinusitis: the JESREC Study. Allergy. 2015;70:995–1003. 4 Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update. Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;173:299–316. 5 Bachert C, et al. Dupilumab in severe CRSwNP (SINUS-24 and SINUS-52). Lancet. 2019;394:1638–1650. 6 Gevaert P, et al. Omalizumab in nasal polyposis: POLYP 1 and POLYP 2. J Allergy Clin Immunol. 2020;146:595–605. 7 Han JK, et al. Mepolizumab for CRSwNP (SYNAPSE). Lancet Respir Med. 2021;9:1141–1153. 注：薬剤の適応・承認状況・投与条件は、作成時点の添付文書および最新ガイドラインで最終確認してください。 8 清水猛史, 他. 鼻副鼻腔炎診療の手引き. 日鼻誌. 2025;63:1-85. 都築建三, 他. 嗅覚障害診療ガイドライン第2版. 日鼻誌. 2025;64:1-