プライマリ・ケアにおけるCOPD

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プライマリ・ケアにおけるCOPD

1. プライマリ・ケアにおけるCOPD 新津 敬之

2. COPDの定義・概要 GOLD 2020 REPORT 有害物質の吸入により気道・肺胞異常を呈し、持続的な気道症状と呼吸機能障害を呈する予防可能・治療可能な疾患である。 最も頻度の高い症状は呼吸苦、咳、喀痰を含むが症状が乏しいこともある。 COPDの主なリスクファクターは喫煙であるが、化学物質や大気汚染も影響し、COPDへの進展に遺伝や加齢、肺発育異常など宿主の影響もある。 COPDは付随する慢性疾患と関連し、それによる死亡率・罹患率を上げる。

3. COPDの疫学 厚生労働省 人口動態統計 2017年 Respir Med. 2018 Oct;143:61-66.

4. つまり、COPDが隠れていないか積極的に疑い、 診断がつけば早期に介入し、他の慢性疾患や合併症を管理する。 予後を改善することにつながる。 多くの方の

5. 本日の内容 病態生理、診断 治療、管理 合併症管理 最後に まとめ

6. 病態生理

7. 巽 浩一郎著. 改訂版プライマリ・ケアのためのCOPD診療, メディカルレビュー社, 2010, p.46 気流制限(閉塞性換気障害)に関与する機序 COPDは、駆動圧が下がり(膨らみにくく)、気流抵抗が上がるため 最大呼気速度が低下する。

8. 巽 浩一郎著. 改訂版プライマリ・ケアのためのCOPD診療, メディカルレビュー社, 2010, p.24. COPDにおける体動時の動的肺過膨張

9. 診断

10. 診断基準と流れ 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.2. 日内会誌　104：1067～1073，2015 a.長期の喫煙歴などの曝露因子があること b.気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで FEV1/FVC＜70％であること c.他の気流閉塞を来しうる疾患を除外すること

11. 診断するために 〜まずは疑うことが大切〜 ①症状 呼吸困難：「進行性」、「持続性」、「労作時」 咳：出ないことある、喘鳴が繰り返される 痰：色々なパターンがある ②病歴 喫煙、遺伝、肺発育障害、料理や燃料ガス吸入、土埃、 蒸気、ガス、化学物質を扱う職歴 家族歴、低体重児、幼少期の肺感染症 下気道感染症を繰り返す 40歳以上

12. 〜まずは疑うことが大切〜 COPD-PS （COPD集団スクリーニング質問票TM） http://www.gold-jac.jp/support_contents/img/COPD-PS.pdf 4点以上であれば、 COPDの可能性がある Martinez, F. J. et al.: COPD 5(2): 85, 2008 日本ではCOPD-Qが開発された

13. 呼吸困難(息切れ)を評価するmMRC質問票 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.54.

14. CAT質問票 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.55. まったく咳が出ない いつも咳が出ている 0 1 2 3 4 5 まったく咳がつまった 感じがしない いつも痰がつまっている 感じがする 0 1 2 3 4 5 まったく息苦しくない 非常に息苦しい 0 1 2 3 4 5 坂や階段を上がっても 息切れがしない 坂や階段を上がると、 非常に息切れがする 0 1 2 3 4 5 家での普段の生活が 制限されることはない 家での普段の生活が 非常に制限される 0 1 2 3 4 5 肺の状態を気にせずに 外出できる 肺の状態が気になって、 外出できない 0 1 2 3 4 5 よく眠れる 肺の状態が気になって、 よく眠れない 0 1 2 3 4 5 とても元気だ まったく元気がない 0 1 2 3 4 5 点数

15. (a)まずは疑うことが大切 ③身体所見 胸鎖乳突筋の肥厚 ビア樽状胸郭 るいそう 鎖骨上窩の陥凹 呼吸音低下

16. ③身体所見 口すぼめ呼吸 Hoover徴候

17. (b)呼吸機能検査を行う スパイログラム： 閉塞性換気障害（FEV1/FVC(1秒率)の低下<70%） 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.3. 高度に進行したCOPDの フロー・ボリューム曲線 気管支拡張薬吸入後 強制呼気時の流量が 安静呼気時の流量を 下回っている。

18. (b)画像所見を確認する 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.3. 胸部X線： 肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化 胸部CT： 気腫性変化、気道壁の肥厚 橋本 修編. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）のマネジメント, p.61

19. (3)他の気流制限を来す疾患を鑑別する

20. 診断基準と流れ 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.2. 日内会誌　104：1067～1073，2015 a.長期の喫煙歴などの曝露因子があること b.気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで FEV1/FVC＜70％であること c.他の気流閉塞を来しうる疾患を除外すること

21. COPDの病期分類 重症度評価 1）日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.2. 2）日本呼吸器学会肺生理専門委員会（編）．日本人のスパイログラムと動脈血液ガス分圧基準値．日呼吸会誌．2001；39：巻末14ページ． パルスオキシメーターや、可能ならガス交換障害を みるための動脈血液ガス分析も必要です。

22. 気腫型 （肺気腫病変優位型） 非気腫型 （末梢気道病変優位型） 胸部単純X線、胸部CTで気腫性陰影が優位 胸部単純X線、胸部CTで気腫性陰影が無いか微細 COPDの病型分類 日本呼吸器学会COPDガイドライン第4版作成委員会編. COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 第4版, p.4 気腫肺ない≠COPDでない

23. 安定期の治療・管理

24. 目標 Ⅰ.現状の改善 　①症状およびQOLの改善 　②運動耐容能と身体活動性の向上および維持 Ⅱ.将来のリスクの低減 　③増悪の予防 　④全身併存症および肺合併症の予防・診断・治療 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.84. これら達成するために、(1)重症度・病態の評価をし、 (2)危険因子の回避、(3)安定期の管理について (薬物療法・非薬物療法の)計画を立てる。

25. COPDの診断、管理、予防のためのグローバルストラテジー(1)重症度評価フロー Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © 2017 American Thoracic Society.Cite: Vogelmeier CF, et al. Am J Respir Crit Care Med　2017; 195: 557-582. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine is an official journal of the American Thoracic Society. Vogelmeier CF, et al. Am J Respir Crit Care Med　2017; 195: 557-582.

26. (3)安定期管理(a)薬物療法(1)リスク別に分けた吸入療法(2)ICSの役割(b)非薬物療法、危険因子の回避

27. (3)安定期管理(a)薬物療法(1)リスク別に分けた吸入療法(2)ICSの役割(b)非薬物療法、危険因子の回避

28. (1)リスク別に分けた吸入療法 LAMA+LABA LABA+ICS グループ C グループ A 増悪 LAMA 効果判定 気管支拡張薬 継続、中止または他のクラスの気管支拡張薬の使用 グループ D グループ B LAMA+LABA LAMA ％FEV1＜50％かつ 慢性気管支炎のある場合 PDE4阻害剤考慮 マクロライド系抗菌薬考慮（過去喫煙者） 増悪 症状持続/ 増悪 症状持続 長時間作用性気管支拡張薬(LABAまたはLAMA) LAMA+LABA LABA+ICS 増悪 LAMA+LABA+ICS CAT≧10 mMRC≧2 CAT＜10 mMRC 0～1 症状 ≧2回/年または 入院に 至った増悪 ≧1回/年 0～1回/年 増悪 Vogelmeier CF, et al. Am J Respir Crit Care Med　2017; 195: 557-582.より改変 Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © 2017 American Thoracic Society.Cite: Vogelmeier CF, et al. Am J Respir Crit Care Med　2017; 195: 557-582. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine is an official journal of the American Thoracic Society.

29. 多くのCOPD患者は症状の訴えが強いGOLD BあるいはDに位置づけられる。 Tudoric N, et al. Eur Respir J 2017; 49: 1602518. 患者の割合 GOLD A GOLD B GOLD C GOLD D 10.3 50.1 1.96 36.9 GOLD2017による分類 （％） 方法：GOLD2017の分類基準が患者の分布へどのように影響するかを検討するために、POPE (Phenotypes of COPD in Central and Eastern Europe) 試験で得られた3,361名のデータを用いて、2016GOLDの分類基準を当てはめた場合と比較した。

30. (3)安定期管理(a)薬物療法(1)リスク別に分けた吸入療法(2)ICSの役割(b)非薬物療法、危険因子の回避

31. 3剤(LAMA/LABA/ICS)は2剤(LAMA/LABA)より、 中等度-重度COPDの増悪率、入院率を下げた どの程度喘息が含まれていたか不明。 N Engl J Med 2018; 378:1671-1680

32. Chest. 2019 Jun;155(6):1158-1165.

33. GOLD 2020 report ICSの日常使用は特に重症患者においては、肺炎リスクをあげる。(Evidence A) 糖尿病、白内障、抗酸菌感染症のリスクを上げる。 口腔内カンジダ症、嗄声、皮疹、肺炎の発生率と関係がある。 重症患者： 現在喫煙している人、55歳以上の人、過去に増悪または肺炎の病歴がある人、BMI<25kg / m2、MRC呼吸困難グレード、重度の気流制限がある人

34. GOLD 2020 report (※)LAMA/LABA使用にも関わらず

35. Asthma and COPD Overlap(ACO) 喘息の特徴とCOPDの特徴の両方を併せ持ち、 持続性の気流制限を有する疾患である． ACOは実臨床で喘息とCOPDの 両方の特徴を有することで同定される

36. -

37. (a)薬物療法まとめ 診断後、重症度評価、増悪リスクを評価し、 適切な吸入薬を開始する。 呼吸苦などの症状やCOPD増悪に合わせて、吸入薬を強化する。 ICSの使用は限定し、メリット・デメリットを考慮する必要がある。

38. 「GOLD0」、「PRISm」という概念 GOLD0：喫煙歴があるが呼吸機能は正常な集団 PRISｍ： 1秒率≧70％かつ予測1秒量＜80％の状態 COPDの前段階あるいは悪化しやすいsubtypeと考えられている。 喫煙を続けていけば、PRISmの人もCOPDへ移行する。 5年間でPRISmの約4人に1人がGOLD 1以上に進展する。 →現時点で治療による明確なメリットは示されていない。 Wan ES, et al. Epidemiology, genetics, and subtyping of preserved ratio impaired spirometry (PRISm) in COPDGene. Respir Res. 2014 Aug 6;15:89. Cho J, et al. Outcome of Regular Inhaled Treatment in GOLD A Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Respiration. 2019 Aug 28:1-9. 禁煙、身体活動などの生活指導や、呼吸機能・画像検査による 経過観察、他合併症や肺がんなどの定期的なチェックは必要

39. (3)安定期管理(a)薬物療法(1)リスク別に分けた吸入療法(2)ICSの役割(b)非薬物療法、危険因子の回避

40. 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.95. 呼吸リハビリテーションマニュアル-運動療法- 第2版 運動療法(特に下肢を中心とした)の有効性は多く報告されている。 しかし骨格筋の機能障害は決して廃用のみによって生じるわけではなく、低栄養や全身性炎症の影響も常に考慮しなければならない。 病態を十分に解析し、運動療法に栄養療法を含むその他の治療法と組み合わせる事が重要である。 (b)非薬物療法：リハビリの重要性

41. 危険因子回避：禁煙 THC(テトラヒドロカンナビノール)を含む電子タバコ、蒸気を発する製品を使用しない。 進行中の調査に関係なく： 若年成人、妊娠中の女性は絶対に使用しない。 現在タバコ製品を使用していない成人も同製品の使用を開始しない。 安全なたばこ製品はありません。 THCの使用は、特に長期にわたる頻繁な使用により、幅広い健康への影響に関連付けられている。

42. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/pdfs/Electronic-Cigarettes-Infographic-p.pdf

43. 危険因子の回避：ワクチン ◉インフルエンザワクチンはCOPDの増悪頻度と死亡率を低下させる。 ◉23価莢膜多糖体型肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)は65歳未満で％FEV1が40％未満のCOPD患者の肺炎を減少させる。13価蛋白結合型肺炎球菌ワクチン(プレベナー)はCOPD患者を含む65歳以上の高齢者の市中肺炎の発症を抑制する。 ◉インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用により、インフルエンザワクチン単独に比較してCOPDの感染性増悪の頻度が減少する。 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.90. 肺炎球菌ワクチンと インフルエンザワクチンの同時接種は 有害事象を増やさない DeStefano F, Goodman RA, Noble GR, McClary GD, Smith SJ, Broome CV. Simultaneous administration of influenza and pneumococcal vaccines. JAMA 1982;247:2551-2554.

44. (3)安定期管理まとめ SABA：短時間作用性β2刺激薬、SAMA：短時間作用性抗コリン薬、LABA：長時間作用性β2刺激薬、LAMA：長時間作用性抗コリン薬、ICS：吸入ステロイド薬 COPD重症度 軽度 重度 FEV1・運動耐容能・身体活動性 息切れ・増悪（重症度・頻度） ICS併用（前述） 薬物療法 非薬物療法 必要に応じてSABA（あるいはSAMA）頓用 換気補助療法 外科療法 喫煙曝露からの回避、ワクチン、身体活動性の向上と維持 呼吸リハビリテーション(教育・運動・栄養)導入維持 酸素療法 LAMA＋LABA （テオフィリン・喀痰調整薬の追加） LAMA（あるいはLABA） 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.88.

45. 合併症管理(a)肺外合併症(b)肺合併症

46. (a)全身(肺外)併存症 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.34. 栄養障害：脂肪量の減少、除脂肪量の減少 骨格筋機能障害：サルコペニア 心・血管疾患： 高血圧症、心筋梗塞、狭心症、不整脈、脳血管障害 骨粗鬆症：脊椎圧迫骨折、大腿骨頸部骨折 精神疾患：不安・抑うつ 代謝性疾患：糖尿病、メタボリックシンドローム 消化器疾患：胃潰瘍、GERD SAS

47. 全身性炎症と併存症 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.35. 糖尿病・メタボリック シンドローム 心・血管疾患 不安・抑うつ 骨粗鬆症 栄養障害 骨格筋機能障害 サルコペニア 身体活動性の低下 肥満 インスリン抵抗性 全身性炎症 炎症性サイトカイン・CRP

48. フレイル(Frail) 長寿医療研究センターの病院レターから

49. サルコペニアとフレイルの概念 荒井 秀典.サルコペニアとフレイル体力科学. 2016. 第 65巻,第 3 号,337-341

50. サルコペニア診断の流れ(抜粋) AWGS2019Chen LK, et al. J Am Med Dir Assoc, in press

51. -

52. (b)肺合併症-肺がん 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.42. COPDは肺がんの合併リスクが高い。 COPD患者において喫煙と気腫性病変は肺がん発症の独立した危険因子である。 COPDに合併した肺がんは、治療が困難になることがあるため早期発見が重要である。

53. (b)肺合併症-気腫合併肺線維症 日本呼吸器学会COPDガイドライン第5版作成委員会(編). COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版. 東京：メディカルレビュー社；2018, p.42. CTで上葉の気腫性病変と下葉の線維化を認めることを特徴とする臨床症候群である。 線維化の合併により気流閉塞がマスクされ、初期の診断が遅れることがある。 スパイ口メトリーの異常が軽度にとどまる割に、肺拡散能力の低下が大きいことが特徴である。 COPDもしくは間質性肺炎単独に比べ、肺がん合併が高頻度でみられる。 Kokuho, N, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 313–332. 

54. ご紹介頂きたい時 (1)呼吸機能検査が必要なとき (2)急性増悪があり初期治療が奏功しないとき、 SpO2 90%を下回る(酸素療法適応)とき (3)コントロール不良、疾患進行があるとき (4)多くの併存疾患、喘息や肺癌合併が疑われるとき

55. まとめ COPDは早期発見、早期治療が予後改善につながる疾患であり、問診・所見で疑わしければ呼吸機能検査を行う。 全身合併症と関係し、ライフスタイル・予防医学・リハビリテーションなどまさに包括的にプライマリ・ケアを実践できる疾患である。 スパイロメトリーが必要な時、病勢が進行した状態、急性増悪、様々な併存疾患などあれば、専門医に紹介して頂ければ幸いです。