関連テーマから出会おう。
閲覧履歴からのおすすめ
1/42
関連するスライド
低カリウム血症〜腎臓から出ているかいないか？それが問題だ〜
長澤将
67594
285
症例から学ぼう！ネフローゼ症候群（微小変化型ネフローゼ症候）
ミント@腎臓内科
31823
114
薬剤性腎障害 〜頻用薬、造影剤、抗がん剤でおきる病態と早期発見について〜
長澤将
18275
100
腎生検の実臨床への生かし方
長澤将
34596
144
腎障害への初動
社会医療法人誠光会淡海医療センター
275
1
概要
病棟、外来、ERで出会う急性腎障害への初動について症候や原因から再整理する
本スライドの対象者
研修医／専攻医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
0 件のコメント
島田利彦さんの他の投稿スライド
すべて見る
このスライドと同じ診療科のスライド
テキスト全文
腎障害の初動と急性腎障害の理解
#1.
非専門医による腎障害対応の初動急性から亜急性腎障害
#2.
腎障害モヤモヤ 腎炎は、臨床症候、病理像、原因の関係がややこしい AKIは腎前性、腎性、腎後性でみるらしいが 腎性では腎生検は要らないの？ → 視点をかえて整理し直す （臨床経過と状況から2分する）
#3.
クレアチニンの復習 クレアチニンの動態 ; 濾過＋わずかに分泌 筋肉量・運動・食餌などの影響を受ける eCCrはeGFRより高めに推定される（若年者） シスタチンC： 筋肉の少ない中等度腎不全で正確 eCCr（Cockcroft-Gault式）やeGFRはあくまで推定値 CCr実測は畜尿が必要で大変 クレアチニン上昇の意味 一日でCr 0.8 → 1.5 mg/dlはどういうことか ； ろ過能力は廃絶に近い可能性がある （クレアチニン値の一日上昇限界値）
クレアチニンの動態と急性腎不全の鑑別
#4.
クレアチニン雑記 クレアチニンの逆数（1/Cr）を時系列でならべる → 末期腎不全到達・透析導入時期を比較的正確に予測できる
#5.
クレアチニン雑記 一日蛋白排泄量等（推定値）を求めるのに、随時尿濃度を尿中Cr濃度で割り算するのはなぜ？ 腎機能が一定であれば尿中クレアチニン排泄は一定（おおよそ1g/日）→随時尿濃度Xからタンパク等の一日総排泄量Yを予測できる X(mg/dl) : Cr(mg/dl) = Y(g/日) : 1 (g/日)
#6.
急性腎不全 vs. 慢性腎不全 初診で急性と慢性をどう見分けるか？ （以前の検査と比較できないとき） 「腎のサイズ」 と 「貧血」 の有無を確認 CKDでそれぞれ 「萎縮」 「正球性貧血」 腎臓が大きいまま慢性腎不全になる疾患 SHAPE Scleroderma/HIV/Amyloidosis/PKD/Endocrinopathy(DM)
急性腎機能障害の経過と原因の分類
#7.
AKI経過と状況で2分割してしまう 1. Days （日単位で進行する） 院内発症の急性腎機能障害 2. Weeks （週~月単位で進行する） 外来発症の進行性腎機能障害
#8.
経過と状況で腎障害を分けてしまう 1. Days （日単位で進行する） 院内発症の急性腎機能障害 2. 外来発症の進行性腎機能障害 （週~月単位で進行する）
#9.
Case1. 74歳男性 DM, 高血圧有り 3枝病変に対するCABG術後7日目 昨日にICUから一般病棟へ転出 予定された採血でCr 1.2から2.0mg/dlに上昇を認めた。 この症例をどのようにマネージメントするか？
#10.
AKIの原因 ： 古典的解剖学的分類 Prerenal （renal blood flow↓） shock, hypovolemia, sepsis, effecting circulating volume↓： CHF, LC 〈hepatorenal syndrome〉 Drugs :ACEI, NSAIDs, 造影剤, CyA Postrenal 膀胱：BPH, 神経因性膀胱, 抗コリン薬, malignancy 尿管 ：malignancy, LN, 後腹膜線維症 尿細管 ：crystal precipitation（尿酸・ACV） Renal 尿細管：急性尿細管壊死ATN ( ischemia, toxin, AG, pigment, crystals, light chain ) 間質： 急性間質性腎炎AIN (allergy 抗生剤やNSAIDs, infection, infiltration, autoimmune) 血管： artery stenosis, thrombosis, cholesterol emboli, hypertensive crisis, scleroderma renal crisis, HUS/TTP 糸球体： 急性糸球体腎炎AGN, 急速進行性糸球体腎炎 RPGN
院内発症AKIのマネージメントと治療法
#11.
実際の院内発症AKIで頻度が高いものは？ ATN 急性尿細管壊死 ～40% 虚血 や 薬剤などのNephrotoxin Prerenal 腎前性 ～20% 脱水, CHFなど有効循環低下 or Sepsisなど 尿細管由来の急性間質性腎炎AINは少ない 院内状況では糸球体由来（腎炎）はさらに少ない
#12.
院内発症AKIで多いATNと腎前性 急性尿細管壊死と腎前性の鑑別 BUN/Cr比 （脱水でBUNが大きく上昇するのはなぜ？） Urine-to-plasma creatinine concentration > 40 UNa<20mEq/l FENa<1% Uosm>500mOsm SG>1.025 Crの上昇スピード： ATNでは0.3-0.5/日と急激で一方的 U/A : 腎前性ではbland sediment（尿沈渣が大人しい） 尿量そのものに診断的価値は少ない CKDや利尿剤などでブレも多く絶対的ではない → Gold standarは補液に対する反応
#13.
AKIマネージメント：診断 History : 薬剤や処置，基礎疾患や症状の経過 Physical : バイタル，体液量，閉塞所見 Labs : 血算（分画も）・生化学（RFTｓ・電解質・Ca/IP・CPK）・ABG U/A（WBC, RBC: dysmorphic?, casts, crystals） 尿浸透圧, 尿生化学, 尿量 その他： 腹部超音波 ・心エコー・CXR： 尿閉・体液量 腎生検の適応は少ない
#14.
AKIマネージメント：治療 原因によって異なるが、積極的な治療法は少ない。 － 原因の除去・回避 － ホメオスタシスの維持 （栄養・体液量・血行動態・電解質異常・酸塩基） 溢水に注意して補液してみる＋利尿剤 （注： 利尿剤は治療薬ではなくスペーサー） 回復期の利尿期に注意（脱水注意）
利尿期の理解と腎臓の生理機能
#15.
ちょっと寄り道～利尿期・多尿 ATNの回復期にどうして利尿期があるのか？ CKD末期で多尿の人がいるのはなぜ？ 糸球体ろ過と尿細管再吸収のバランスが取れていない。相対的にろ過量 > 再吸収の状態 もうひとつの利尿期 尿路閉塞解除後にも多尿が認められる
#16.
ちょっと寄り道の続き “薬物中毒に生食点滴して、フロセミドでwashout” ～ これで本当に薬物は早く抜けるか？ GFR 100ml/min → 原尿144L/日 実際には1L程度の一日尿量＝ 原尿の99％以上が再吸収 フロセミドで「尿が3Lでた！」というのは水の再吸収が97%に なっただけで濾過量が3倍に増えたわけではない （何もしないよりは良いけれど） 基本的に利尿剤は溢水を防ぐスペーサーと考えておく （スペースがないと薬や栄養も投与できない）
#17.
【寄り道の結論】腎臓は2分割して理解する 1. ろ過 糸球体 2. 再吸収（分泌） 尿細管
#18.
腎臓の生理機能 老廃物の排泄 BUN、体液量調節 水 Na 酸塩基平衡 電解質Kの調整 ［忘れがちな2つ］ 貧血 エリスロポエチン産生 Ca, IP 骨代謝
緊急透析の適応と院内腎不全のケーススタディ
#19.
治療： 緊急透析の適応Urgent Renal Replacement Therapy Acidemia Intoxication :methanol, ethylene glycol Uremia: pericarditis, encephalopathy Electrolytes :K ↑↑↑ Overload
#20.
Case1. 院内腎不全のマネージメント 心臓術後（AKIリスク大）の患者では‥ ポータブルエコーで腎後性の確認 尿検査 （比重、浸透圧、尿Na、沈査 ） 薬剤の検討・中止 （特に抗生剤、NSAIDs、造影剤 ） うっ血に注意して補液±利尿剤 バランスをとりつつ濾過と再吸収の回復を待つ 発熱・CRP・好酸球上昇を認めるAINではステロイドも考慮
#21.
経過と状況で腎障害を分けてしまう 1. 院内発症の急性腎機能障害 （日単位で進行する） 2. Weeks （週~月単位で進行する） 外来発症の進行性腎機能障害
#22.
Case2. 70歳男性 無症状のCr上昇 脳梗塞の既往あり 降圧剤服用 ここ2ヶ月でクレアチニンが1.2から2.0に上昇 尿検査はタンパク2+, 顆粒円柱++ CRP 2.5 ANCA, ANA,抗GBM陰性 補体低下なし 胸腹部単純CTでは大動脈石灰化以外に目立った所見なし 腎生検施行するが、半月体形成なし 発熱や発作性の血圧上昇（降圧下で180/100mmHg程度）、 一過性皮疹（網様）などを繰り返し 腎機能もさらに増悪し、数週で透析導入となった。
外来での腎障害のとらえ方と尿検査の重要性
#23.
Case3. 65歳男性 全身倦怠感 医療機関受診歴ほとんどなし 高血圧あるが放置 初診時血圧170/95mmHg 糖尿病なし 正球性貧血 Hb 7.5（正球性） , クレアチニン2.3 尿沈査： ほぼ正常（尿蛋白+） 上部・下部消化管内視鏡正常 腎硬化症＋腎性貧血と考えて降圧強化するが、 高血圧は持続し、腎機能も数週で急激に悪化した （各種の自己抗体は陰性）
#24.
腎障害のとらえかた外来で出会う亜急性進行性腎障害 一旦置いておく
#25.
腎障害のとらえかた 1. 臨床症候をシンプルに捉える 腎炎:Cr vs. ネフローゼ:尿蛋白 (mixedも) 尿検査は腎臓疾患におけるレントゲン！ 急性 vs. 慢性 (亜急性) テンポ
#26.
腎機能か、蛋白尿かまず尿をみる Nephritis 腎炎 ； クレアチニン, 高血圧, 浮腫, 血尿, 円柱 ｢メサンギウム｣の問題 Nephrosis ネフローゼ ； 蛋白尿 ｢膜｣の問題
腎炎とネフローゼの診断基準と背景疾患
#27.
腎障害のとらえかた 2. 原因・背景を探る 原発性 vs. ２次性（基礎疾患あり） 腎炎なら ‘半月体形成性’ → ANCA, GBM 免疫複合体関連 → 補体低下 ネフローゼなら 2次性：DM, アミロイド-シス, SLE 原発性：MCD, MN, FSG → 基本、病理所見が必要
#28.
尿検査で腎炎と判断したら
#29.
Nephritis ： 腎炎 RPGN 抗GBM抗体型腎炎では日単位で進行（診断時には腎不全確立）
#30.
おまけ： 補体が低下する腎・全身疾患 SLE, IE, VA Shunt nephritis, クリオグロブリン血症 PSAGN, MPGN IgA dominant infection related GN： ブドウ球菌関連 先天性補体欠損 ネフローゼ、蛋白漏出性胃腸症、肝硬変 IgG4RD 遺伝性血管浮腫（C1INH欠損）
腎生検の適応と解剖病理の俯瞰
#31.
尿検査でネフローゼと判断したら
#32.
尿検査でネフローゼと判断したら 高齢者の原発性ネフローゼで注意すべきは、悪性腫瘍背景の膜性腎症
#33.
腎障害のとらえかた 3. 解剖病理を俯瞰する マクロ 腎前性 vs. 腎性 vs. 腎後性 ミクロ 糸球体 vs. 尿細管間質 vs. 血管
#34.
最終的には腎生検？AKI(院内発症)では腎生検はしないのか？ 片側に100万個のネフロン。腎生検で評価できるのはごく一部 Cr 5mg/dLのときにはすでに焼け野原 日単位で進行する場合は疾患が限定的 ATN, AIN 副作用や禁忌も多い （片腎、嚢胞、安静不可…） 基本的には週～月単位で進行する腎炎やネフローゼだけが対象（免疫抑制で治療可能かも…）
腎障害の進行と初期対応のリスト
#35.
Case2亜急性に進行する腎炎？？ 臨床的にはRPGNだが背景疾患がない 悪性高血圧？ 網状皮疹： PAN? ：好酸球上昇あり、生検標本を見直すと 「コレステロール塞栓症（特発性）」 糸球体・尿細管間質だけではなく血管にも注意
#36.
Case3きれいな尿のまま進行する腎障害 免疫電気泳動でM蛋白陽性： 多発性骨髄腫 ４大症状はCRABだが… 高カルシウムCや骨病変Bがないと難しい 原因不明の腎不全Rや正球性貧血Aでは Myelomaも検討する Q. Bland sedimentで腎不全をきたす疾患は？
#37.
Bland sediment 沈査がおとなしい腎不全 急性 腎前性 血管（血栓） 骨髄腫 アミロイドーシス cast nephropathy 高カルシウム血症 腎後性・尿路閉塞 慢性 IgA腎症間欠期 良性腎硬化症 腎前性 腎後性・尿路閉塞 ADPKD/ADTKD 慢性間質性腎炎 DMも蛋白尿が主体で腎炎パターンではない IgG4RDでも尿所見は比較的おとなしい（蛋白1+ 血尿1+程度）
#38.
腎障害の第一歩（超極論まとめ） 院内発症・急性 Days
#39.
院内発症腎障害への初期対応リスト □ 緊急性は？ (Overload, acidemia, K, uremia) □ 原因は？ (Post, Pre → Renal ≒ ATN) History: □ 基礎疾患・症状の経過 □ 薬剤（抗生剤・NSAIDs・造影剤など） Physical: □ Vital sign □尿路閉塞所見 （CVAT, DRE） □ 体液量評価 （体重, JVD, AJR, S3, 浮腫,腋窩乾燥） Lab/tests: □ 再検（CBC分画 ,BUN/Cr , Na,K,Cl,Ca,P, CPK） + ABG □ 尿生化 （Osm, Na, K, creatinine + 蛋白, β2MG, NAG） □ 尿沈渣（尿比重，円柱，好酸球） □ 尿量 □ 腹部US （尿路閉塞, 腎サイズ・皮質厚） □ 心エコー □ CXP Treatment: 補液＋利尿剤に反応？
#40.
腎障害の第一歩（超極論まとめ） 外来発症・亜急性 Weeks
#41.