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どんなときに糖尿病専門医へコンサルトすれば良い?

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舞浜 太郎

2021/12/09

舞浜 太郎

市中病院

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コンサルトする前って不安になる...
専門医が考える積極的にコンサルトしてほしい症例3選をお伝えします。

①3種類以上内服してもHbA1c>8%
②糖尿病患者の周術期には声かけて
③化学療法が予定されているとき

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どんなときに糖尿病専門医へコンサルトすれば良い?

1. どんなときに糖尿病専門医へ コンサルトすれば良い? 舞浜太郎 日本糖尿病学会専門医
2. コンサルトする前って不安になる・・・ これくらいでコンサルト してくるなって 怒られないかな・・・ 術前の人は コントロール良ければ コンサルト不要ですか? どのタイミングで専門医に紹介するかわからない!!! そこで専門医が考える積極的にコンサルトしてほしい症例3選
3. ①3種類以上内服してもHbA1c>8% 糖尿病なんて内服追加 していくだけだから だれがやっても同じだろう 糖尿病って奥深くて 内服追加だけが治療の 選択肢ではないんです!
4. --コンサルトした方がよい理由-• 悪化要因の検索:悪性腫瘍、インスリン分泌の低下(1型の 発症)、薬剤(ステロイドなど)、生活習慣の変化、加齢など • 生活習慣次第で患者ごとに最適と考えられる治療は変わる (服薬回数多くて飲み忘れ多い、介護が必要で注射の方が 管理しやすいなど) • インスリンを早期に使用することで自己分泌を保てるケースも あるからぜひ紹介を!
5. 例:ビグアナイド薬、DPP-4阻害薬、SGLT2 阻害薬内服中でHbA1c 7→9%に上昇傾向 • 悪性腫瘍→造影CT、腹部エコー、腫瘍マーカー • インスリン分泌の低下(1型発症) →血中Cペプチド(血糖値も同じタイミングで)、抗GAD抗体 • 薬剤→他院でのステロイドの内服や注射 (セレスタミン内服も要注意) • 生活習慣→過食・間食などの変化、運動習慣の変化 (テレビでアーモンドの特集見て食べすぎている等) これらを同時に評価しながら次の一手を (GLP-1受容体作動薬かインスリン入れることが多いかな・・・)
6. 糖尿病の先生にはこう思われるかも・・・ そしたら多くの患者を 紹介されることになる! 外来枠に入りきらない! ・病院や地域ごとの専門医のマンパワーによる部分はあるけど・・・ ・血糖値で困っていたらコンサルトしてください! ある程度よくなったら戻しますのでよろしくお願いします あくまでも一例なので基準は自分の病院の糖尿病専門医と すり合わせできるとベストです!!
7. ②糖尿病患者の周術期には声かけて 糖尿病内科忙しそうだし この人コントロールいいから 声かけないけどいっか お気遣いありがとう ございます。でも、 本当に大丈夫ですか?
8. --糖尿病患者の周術期-• そもそも中等度以上の手術は事前には内服→インスリンへの変 更が推奨されている(全身麻酔を要する手術など) • 術前の休薬期間はSGLT2阻害薬(3日前~)、メトホルミン (日数の明記はないが概ね2日前~)以外は明記なし • 手術の侵襲でも休薬指示が変わることがある 悪くなってからよりは早めに介入したい・・・(個人の意見です) メトホルミンの適正使用に関するRecommendation. http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/recommendation_metformin.pdf, (参照 2021-12-3) SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation. http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/recommendation_SGLT2.pdf, (参照 2021-12-3)
9. 糖尿病の先生は早く連絡くれると喜びます • 手術が決まったら早めに糖尿病専門医の受診をお願いします • 血糖コントロールが悪い場合は血糖コントロール改善のための 入院を要する場合があります (紹介前に患者さんに伝えてもらえると助かります) • コンサルト時は絶食期間などもあわせて教えてください
10. ③化学療法が予定されているとき 患者さんの方から 伝えるように指示出したから 大丈夫でしょ 患者さんが伝え忘れることも・・・ シックデイの対策も説明しますので ぜひ一報下さい!
11. --化学療法で気を付けたいこと-• 化学療法で食事摂取量低下するときはシックデイ対策が必要 通常通りの内服を行うと低血糖の恐れがある 内服スキップすると高血糖になる可能性が高い • デカドロンなどのステロイドが投与される場合は多くの場合 血糖値が上昇するためインスリンに変更することが多い (手技の習得に時間がかかるため、初回入院だと助かります) *シックデイ:糖尿病患者が発熱、下痢などを来し食事摂取ができないときのこと HHS(高浸透圧高血糖症候群)やDKA(糖尿病性ケトアシドーシス) 発症のリスクになる
12. 糖尿病の先生にも情報の共有を • 化学療法の内容や回数などは患者はわかっていないことが 多いので、手間がかかっても知らせてほしい • 術前化学療法など回数が少ない場合は内服追加にすることも あるが、本人の状態や化学療法の内容次第 *ステロイド投与時は食後血糖値の上昇がメインのため 超速効型インスリンでのコントロールが基本 (持効型は不要なことが多い)
13. (当たり前だろのあなたにさらなるお願い) コンサルトの時、当科的に嬉しいポイント • コンサルト前にHbA1c追加、入院中なら血糖7検 (各食前、食後2時間、眠前) 嬉しい!ありがとうございます! • 抗GAD抗体と血中Cペプチド(と血糖値)もあわせて測定 気が利いてる!今後もどんどん紹介してください! • インスリン導入や入院の可能性伝えてくれる 神!!!受け入れが全然変わるので本当助かります!
14. TAKE HOME MESSAGE • 非専門医なら3種類以上使用してHbA1c 8%以上なら紹介を • 周術期の方、化学療法予定の方などは早めに連絡ください! • 糖尿病内科に受診させる前にHbA1c、血糖測定お願いします! 可能なら抗GAD抗体、血中Cペプチドもお願いします
15. DM便り①生活習慣の変化に気を付けよう • 糖尿病悪化しているとき 「食べ過ぎ」「運動しなさすぎ」「加齢」だけで片付けない! • 悪化があったときは 「食事とか運動とかどうですか?」など質問して確認する癖を つけましょう! ポイントは結果を言う前にオープンクエスチョンで聞くこと! 患者は薬増やされたくないから食べ過ぎてなくても「食べすぎたかも」ということも・・・
16. DM便り②悪性腫瘍(特に膵癌) • 初発のコントロール不良、急激に悪化時は必ず鑑別に入れましょう • 高齢、やせ型、膵癌家族歴、喫煙、大量飲酒、慢性膵炎やIPMNの 既往などがある人には積極的に検査を(エコーでは見つけきれない 事も多いから行うなら造影CTかMRI、腫瘍マーカーは参考程度に) • 患者の負担も増えるから「全例やりましょう!」とは言えないけど、 悪化する原因が特定できない状況ならやる! • 膵癌を早期発見できるチャンスなので微細なHbA1cの変化を見逃さない