#4.
①-1 メトホルミン=インスリン抵抗性改善薬 • 現在のガイドラインではインスリン分泌非促進系に分類 （以前はインスリン抵抗性改善薬と記載されていたため 馴染みは強いかも） • 低血糖は単剤ではほぼ起きない • 非肥満例でも有効 インスリン分泌が保たれている方なら 副作用に注意して積極的に使用しましょう チアゾリジン薬は浮腫や体重増加など 副作用が多く使いにくい印象です
#5.
①-2 メトホルミンの薬理作用（一部のみ） 肝臓 糖新生 骨格筋 糖取り込み メトホルミン 膵臓 インスリン分泌 ～ 脂肪組織 糖取り込み
#6.
①-3 メトホルミンの位置づけ（海外） • ADA（米国糖尿病学会）、EASD（欧州糖尿病連合）の ガイドラインでは第一選択薬として推奨 • 理由として以下の3点が列挙されている ・HbA1c低下作用 ・安価 ・安全性 2022年版では動脈硬化疾患の既往や高リスク、 心不全、CKDを合併する場合はGLP-1受容体作動薬、 SGLT2阻害薬の選択をより強く推奨されています
#7.
①-4 メトホルミンの位置づけ（日本） • 日本のガイドラインでは 「患者の病態、合併症の有無、薬剤の作用特性などを考慮して薬 剤を選択する」 と記載されている 日本人は、欧米人と比較してインスリン分泌の 低下も血糖上昇の原因なので海外のガイドラインを そのまま鵜呑みにして使用するのは注意！
#8.
①-5 メトホルミンのHbA1c低下作用、安さ • メトホルミンはSU（スルホニル尿素）薬やチアゾリジン薬と 同等もしくは同等以上の血糖降下作用がある • 非肥満例でも肥満者と同等の血糖降下がみられる • 最大投与量の2250mg/日でも、薬価は66.9円/日（3割負担なら 20円/日） 症例にもよるが500mg/日でHbA1c 0.3%程度、 1000mg/日で0.8%程度下げるイメージです コスパ最強で非専門医の先生ももっと使用して 欲しいなと思っています（個人の感想）
#9.
②と③ 注意すべき副作用 • 頻度はまれだが重症な副作用：乳酸アシドーシス • 軽症だが頻度が多い副作用：消化器系（下痢、嘔気、食欲不振、 消化不良など） これらの副作用を起こさないように 確認することを次のスライドから 説明していきます。
#10.
②-1 メトホルミンの副作用 乳酸アシドーシス • 乳酸アシドーシスは予後不良で死亡例の報告もあり 迅速な治療が必要 • 添付文書上では10万患者年あたり約3件と記載されている ただし、禁忌や慎重投与例に投与しているケースが多いため 使用しない患者を理解できていれば問題ない 私はメトホルミンが原因の 乳酸アシドーシスは遭遇したことないです
#11.
②-2 メトホルミン開始時の確認項目 • 前提条件 経口摂取問題なし、ADL自立 • 腎機能 禁忌はeGFR<30、eGFR<45なら新規開始は避ける • 年齢 75歳以上であれば新規開始は慎重に • 低酸素血症が起こりうる併存症 コントロールできていない心不全、呼吸不全では使用しない • 飲酒習慣 大量飲酒例では禁忌、少なくとも休肝日を作れる（指示を守れる） 人かどうかが大事
#12.
③-1 メトホルミンの副作用 胃腸障害 • 開始時/増量時に、下痢・嘔気・食欲不振などの消化器症状が 出現することがある • 下痢が続く場合や食事がとれなくなってしまう場合は 中止するが、2,3日でおさまることが多い • 事前に伝えておかないと患者の判断で内服中止にする ケースが多い
#13.
③-2 メトホルミン投与後・・・ メトホルミン投与後の外来で 患者「あの薬飲み始めてすぐに、吐き気がして下痢もありました。 薬局の説明書に副作用で書いてあったのでやめました。薬はほと んど全部余っています。他の薬に変えてください。」 このようなケースは処方方法や 説明の仕方で防げることもあります ポイントはstart low, go slowです
#14.
③-3 start low, go slow • 低用量（500mg/日以下）から開始して徐々に増量する方法 • 消化器系の副作用による治療中断を避けるために大切 用量依存的に効果は増すため、 最初は血糖降下作用は大きくない この点もあわせて説明しないと 「薬剤増やしたのにHbA1c下がらない」 と言われることも・・・ 私は最初の1ヶ月は副作用の確認に徹して 次に1000mg/日まで増量することが多いです
#15.
具体的に・・・ • 48歳、女性 BMI22 健康診断は毎年受けていて、血糖値が高めとずっと言われていた。 先日受けた健康診断でHbA1c 7.5%、空腹時血糖値145mg/dLの ため受診を指示された メトホルミン使用できそうだと感じたら • 問診で、既往歴や併存症/飲酒習慣を聴取 • 採血で腎機能(eGFR)を確認 抗GAD抗体/血中Cペプチドで2型糖尿病、インスリン分泌評価も忘れずに
#16.
メトホルミン開始するときの声かけ（一例） • はじめは少ない量から始めます。副作用をできるだけ少なくするためです。 下痢や吐き気などの症状が出る場合がありますが、多くの場合は2,3日で おさまります。人によってひどい下痢や食事がとれなくなる場合が あるのでその時は連絡してください。 • この薬は量が増えるほど血糖値を下げる作用が強くなります。今回は 少ない量で出してますので、次回のHbA1cは大きく下がりません。 そのときは量を少しずつ増やしましょうね。 • 複数回（朝夕or毎食）に分けて内服する薬なので忘れないように 気を付けてください。
#17.
Take Home Message • インスリン抵抗性改善薬といえばメトホルミン インスリン分泌保たれていたら積極的に投与の検討を 経口血糖降下薬の中でコスパ最強！！ • 使用前には腎機能eGFR>30の確認を 開始時は腎機能、年齢、低酸素血症、飲酒習慣を確認 • start low, go slowで消化器症状を抑える工夫を 始める時は少量（500mg/日）から、声かけ大事
