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林 誠也

2021/01/30

林 誠也

函館稜北病院

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不明熱診療において個人的に重要と考えている疾患をランキング形式で解説しています。主に内科系、総合診療系の後期研修医の先生に向けて作成していますが、初期研修の先生にも理解できるようになっています。YouTubeでも動画にしていますので、是非そちらも合わせてご覧ください→https://youtu.be/h0kEP-GH4bs

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

COVID-19ワクチンを接種するか悩んでいる医療従事者の方、または医療職以外の病院職員は多いと思います。内科外来の医療事務さんが接種するか悩んでいたのをみて、わかりやすい情報提供が必要と考え、作成しました。基本的な内容となっています。2021年1月29日に作成したもののため、その後の知見の集積によって、今後推奨は変わる可能性があります。

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(2021/10/1)】 「研修医1年目も半分終わったし、なんか抗菌薬勉強しようかな」というエライ初期研修医の皆様のために(?)、大幅な加筆・訂正・記載方法の変更を行いました。 *排泄経路の記載を「腎機能・肝機能による調節の要否」に改め、より臨床で使いやすくしました。 *各薬剤のESBLs, AmpC型β-ラクタマーゼに対するポジショニングの記載をより詳細なものにしました。 * セフトリアキソンの項を一新しました。 * セフェピムの項で特にセフェピム脳症・投与設計についての記載を中心にガイドラインや最近のトピックに即した内容に改めました。 * メトロニダゾールの項で、用量調節についての記載を詳細に改めました(以前の記載で腎排泄と記載していましたが、主たる排泄経路は肝胆道でした。すみません)。 *バンコマイシンの項を一新しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc * タコでもわかる静注抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e097b2a75e264a01 * カメでもわかるCRPの話 https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b * ニワトリでもわかるβ-ラクタム系以外の抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/a335f79d13f144ee * アナグマでもわかるフルオロキノロンの話 https://slide.antaa.jp/article/view/067106f6aebb4bf8 * ウシでもわかる真菌の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e491e8559fc14d39 ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。 スライド内容の転用も歓迎します。その折にはお手数ですがご一報ください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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ちゃんとできる!不明熱診療!

1. ちゃんとできる! 不明熱 診療
2. 林 誠也 函館稜北病院 医師8年目 家庭医療専門医 ガラパゴス伊藤 Youtuber/ブロガー このスライドもYoutubeで解説付き動画あり! 自己紹介 はやし せいや https://youtu.be/h0kEP-GH4bs
3. 不明熱ランキング TOP 10
4. 不明熱 目標到達レベル 初期研修医 一般内科医 総合診療医/家庭医 病院総合医 総合内科医 ぱっとわかんないけど よくあるパターン Ex) 高齢者の肺炎 ちょっと珍しいけど 知っていればわかる Ex) クラウンデンス症候群 かなり稀な病気 診断も難しい Ex) TAFRO症候群 今回のレクチャー
5. 感染性 心内膜炎 第1位
6. 感染性心内膜炎 Infective endocarditis (IE) 不明熱の王様
7. 感染性心内膜炎による症状の頻度 特異的な症状がない! 感染性心内膜炎 症状
8. 爪下線状出血 オスラー結節 Janeway病変 結膜出血 痛みあり 痛みなし 感染性心内膜炎 身体所見
9. 所見がでる頻度が低い! 感染性心内膜炎 身体所見
10. Roth斑 眼でわかる不明熱 カンジダ眼内炎 細菌性眼内炎 (クレブシエラ) ぶどう膜炎 (サルコイドーシス、Behçet病) 巨細胞性動脈炎 シェーグレン症候群 強膜炎 (関節リウマチ) 眼底検査
11. 感染性心内膜炎を疑う時
12. 感染性心内膜炎を疑う時
13. ぱっと原因がわからない発熱/CRP高値を診た時 必ず血液培養を採る! 実際のプラクティス 感染性心内膜炎を疑う時
14. 脳梗塞 1番多い塞栓症!(10〜35%) 抗血栓治療はNG 急性多発脳梗塞の鑑別 心房細動 Artery to Artery 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 塞栓症
15. 脾梗塞 腎梗塞 2番目に多い 比較的少ない 感染性心内膜炎 塞栓症
16. 肺塞栓 右心系で多い 感染性肺塞栓の鑑別 右心系感染性心内膜炎 Lemierre症候群 感染性心内膜炎 塞栓症
17. 化膿性脊椎炎 腸腰筋膿瘍 感染性心内膜炎 塞栓症
18. 歯科治療歴+心雑音+塞栓所見 よくわかんない熱の血培でGPC よくわかんない多発脳梗塞 よくわかんない臓器塞栓 感染性心内膜炎 診断過程
19. 尿のGPC 尿のGPCは普通コンタミ 例外は若年女性の腐性ブドウ球菌 低免疫患者の腸球菌 GPCのUTIをみたらIEと思え! 感染性心内膜炎 診断のヒント①
20. リウマチ因子陽性 修正Duke診断基準 〈小基準〉 ・免疫学的現象 糸球体腎炎、オスラー結節 Roth斑、リウマチ因子陽性 RAっぽくないRF陽性に注意! (陽性率5%) 感染性心内膜炎 診断のヒント②
21. 低補体血症 困った時は補体も測る! 普通有熱疾患は補体が上がる 補体が下がる疾患は少ない! CH50, C3, C4 低補体+不明熱の鑑別 感染性心内膜炎 SLE クリオグロブリン性血管炎 感染性心内膜炎 診断のヒント③
22. 経胸壁心エコー 感度 57% 特異度 96 % 経食道心エコー 感度 95 % 特異度 97 % Heart. 2004 Jun; 90(6): 614-7 僧帽弁の疣贅 感染性心内膜炎 心エコー
23. 弁破壊による急性心不全 緊急手術の適応 感染性心内膜炎 急ぐ時
24. 結核 第2位
25. 結核 Tuberculosis (TB) 人を見たら結核だと思え まず疑うこと、そして 疑うことをやめない
26. Arch Intern Med. 2005 Feb 28; 165(4): 453-7 肺結核 所見
27. 上の方にできる! 肺結核 画像
28. 画像診断まとめ 肺結核 画像
29. レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版 肺結核 検査
30. IGRA(interferon γ release assay) 解釈:結核感染の有無 注意:活動性結核かはわからない 使い方:結核感染の否定 クオンティフェロン:特異度高い T-SPOT:感度高い 肺結核 検査 (免疫不全だと偽陰性増える)
31. 肺外結核 割合
32. 粟粒結核といえば… 画像所見でるまで数日〜数週間かかる 粟粒結核
33. 疑うポイント ① ALPの上昇   (肝臓の肉芽腫性病変で上がりやすい) ③ 結節性紅斑   (結節性紅斑は鑑別が絞られる) ② 無菌性膿尿   (無菌性膿尿を来すのは結核とクラミジア) 結核 サルコイドーシス 結節性多発動脈炎 炎症性腸疾患 不明熱+結節性紅斑 SLE Behçet病 EGPA 悪性リンパ腫 粟粒結核
34. Am J Mef 89:291,1990 Rev Infect Dis 12:583,1990 肝生検:ALP↑ + 肝腫大 陽性的中率 86.4% 怪しいところはすかさず生検! 髄液、胸水、腹水、皮膚、尿etc. J Infect 38:94-98,1999 粟粒結核
35. 悪性 リンパ腫 第3位
36. 悪性リンパ腫 Malignant lymphoma (ML) Tissue is the issue
37. 悪性リンパ腫 分類
38. 悪性リンパ腫 分類
39. 悪性リンパ腫 B症状
40. 悪性リンパ腫 B症状 鑑別 体重減少 感染性心内膜炎 悪性腫瘍 甲状腺機能異常 副腎不全 結核
41. 悪性リンパ腫 B症状 鑑別 盗汗 感染性心内膜炎 悪性腫瘍 甲状腺機能亢進 HIV 結核
42. 悪性リンパ腫 表在リンパ節
43. 滑車上リンパ節 上腕骨滑車から4-5cm上方 触知された時点で異常! 悪性リンパ腫 表在リンパ節
44. 悪性リンパ腫 胸腔・腹腔リンパ節
45. 節性 47% 節外 53% びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の局在頻度 悪性リンパ腫 局在頻度
46. ①LDH AST, ALTなどに比して極端に高い ②血小板減少(特にIVL) 不明熱は普通血小板が上昇する ③可溶性IL-2R 5,000 U/ml以上で感度23%、特異度97% 悪性リンパ腫 検査
47. Zスコア Zスコア=5a-5b+4c+3e+2f-6 Zスコア≧1 リンパ節生検推奨 悪性リンパ腫満たさない場合あり 疑ったら生検 悪性リンパ腫 生検
48. 若い女性の頸部リンパ節腫脹+発熱 年齢 圧痛がある 自然軽快する 血球減少 肝機能障害 LDH上昇 sIL-2R上昇 似てるところ 違うところ 菊池病
49. びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の亜型 リンパ節腫脹がない 皮膚、肝臓、脾臓、中枢神経、骨髄などに浸潤する 診断は浸潤部位の生検 最終的にはランダム皮膚生検 血管内リンパ腫
50. 伝染性 単核球症 第4位
51. 伝染性単核球症 Epstein-Barr virus (EBV) 外来不明熱のエース
52. 若年者 + 上気道症状 1週間以上 続く発熱 肝機能 障害 リンパ球 増多 伝染性単核球症 全体的イメージ
53. 伝染性単核球症
54. どっちが伝単? 伝染性単核球症 溶連菌感染症 ほぼ同じ 伝染性単核球症 咽頭所見
55. どっちが伝単? 風疹 伝染性単核球症 ほぼ同じ 伝染性単核球症 皮膚所見
56. 形がいびつ 異形リンパ球≧10% 感度 75% 特異度 92% 伝染性単核球症 異形リンパ球
57. NEUT EOS BASO LYMP MONO ST SEG EOS BASO LYMP MON EBL META MY PRO BLAST A-LYMP どれが異形リンパ球?
58. NEUT (好中球) EOS (好酸球) BASO (好塩基球) LYMP (リンパ球) MONO (単球) ST (桿状核球) SEG (分葉核球) EOS (好酸球) BASO (好塩基球) LYMP (リンパ球) MON (単球) EBL (赤芽球) META (後骨髄球) MY (骨髄球) PRO (前骨髄球) BLAST (骨髄芽球) A-LYMP (異型リンパ球) どれが異形リンパ球?
59. 内科学 第10版 EBV抗体価の推移 EBV抗体価の解釈 伝染性単核球症 EBV抗体
60. 伝染性単核球症 鑑別
61. リウマチ性 多発筋痛症 第5位
62. リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rgeumatica (PMR) 難しそうで簡単そうで難しい
63. 臨床徴候 近位筋の痛み 体動困難 倦怠感 微熱 体重減少 リウマチ性多発筋痛症
64. 動けない 疲れやすい 積極的に疑いに行く リウマチ性多発筋痛症 非典型例
65. リウマチ性多発筋痛症 診断基準
66. +少量ステロイドで改善 リウマチ性多発筋痛症 診断基準
67. チンチンチンと勝利の鐘の音 赤沈 尿沈渣 フェリチン
68. チンチンチンと勝利の鐘の音 赤沈 PMR SLE 結核
69. 上肢挙上困難 近位筋の圧痛 リウマチ性多発筋痛症 身体所見
70. リウマチ性多発筋痛症 超音波
71. リウマチ性多発筋痛症 鑑別診断
72. リウマチ性多発筋痛症 鑑別診断
73. vs 高齢発症関節リウマチ (EORA) 発症が急速 大関節炎多い RF, 抗CCP抗体陰性多い 骨破壊あり 似てるところ 違うところ 少量のステロイド× 鑑別が難しい事を肝に銘じる リウマチ性多発筋痛症 鑑別診断
74. 強い頸部の回旋時痛 環軸関節の偽通風発作 vs 髄膜炎▶︎前屈制限の有無 病態 症状 クラウンデンス症候群
75. 除外のための検査 血液培養 リウマトイド因子 抗CCP抗体 抗核抗体 甲状腺機能 副腎機能 T-SPOT 頸椎CT リウマチ性多発筋痛症 鑑別診断
76. PMRの10〜20%に合併 浅側頭動脈の痛み、顎跛行が特徴 PMRよりステロイド量多い 眼症状あれば失明のリスクあり! 巨細胞性動脈炎
77. PMR + 末梢の浮腫 少量のステロイドで寛解 RS3PE
78. プレドニゾロン 15mg/日 3日以内に50〜70%は改善 改善乏しい場合は鑑別に立ち戻る リウマチ性多発筋痛症 治療
79. 血管炎 第6位
80. 血管炎 Vasculitis まさに全身疾患
81. 血管炎
82. ANCA関連血管炎 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) 多発血管炎性肉芽腫症(GPA) 顕微鏡的多発血管炎(MPA)
83. ANCA関連血管炎 身体所見 リベド(網状皮斑、樹枝状皮斑)
84. ANCA関連血管炎 身体所見 多発単神経炎 多発神経炎 左右対称 Ex. 糖尿病性神経障害 ランダム Ex. ANCA関連血管炎
85. ANCA関連血管炎 検査所見 尿検査異常/腎機能障害 感度 蛋白尿・血尿だけのこともある
86. チンチンチンと勝利の鐘の音 赤沈 尿沈渣 フェリチン
87. チンチンチンと勝利の鐘の音 尿沈渣 ANCA関連血管炎 SLE 感染性心内膜炎
88. 肺障害 MPA GPA EGPA ANCA関連血管炎 画像
89. ANCA関連血管炎 ANCA感度
90. MPA GPA EGPA 1 2 3 ANCA関連血管炎 診断手順
91. MPA GPA EGPA 1 2 3 ANCA関連血管炎 診断手順 治療が異なる
92. 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) ①成人発症の喘息 ②好酸球増多 ③多発単神経炎
93. 多発血管炎性肉芽腫症(GPA) 強膜炎 副鼻腔炎 中耳炎 顔まわりの症状
94. 顕微鏡的多発血管炎(MPA) ANCAっぽい GPA EGPA ではない MPA 診断!
95. 前立腺炎 第7位
96. 前立腺炎 Prostatitis ゴミ箱診断の落とし穴
97. 前立腺炎 若者 高齢者 そもそも尿路感染になるのが珍しい STI絡みかも 腎盂腎炎でもCVA叩打痛ないことあり 前立腺肥大、尿道バルーンなどリスク
98. 前立腺炎 難しいポイント
99. 前立腺炎 難しいポイント 若者へのハードル 高齢者は訴え微妙 血流感染へのリスク そもそも1/3は圧痛なし
100. 前立腺炎 難しいポイント 尿培養は65%のみ陽性
101. 前立腺炎 難しいポイント βラクタム系は移行性悪い ST合剤 or キノロン系
102. 前立腺炎 難しいポイント 標準は4週間治療
103. 前立腺炎 若者 尿路症状+発熱 CVA叩打痛なし・尿閉・性交渉歴あり etc. 尿検査・直腸診 STIカバーも考慮 PSA測定 前立腺炎の診断 微妙 異常あり
104. 前立腺炎 高齢者 尿路症状+発熱 CVA叩打痛微妙 まず腎盂腎炎として治療 抗生剤変更考慮 直腸診・PSA測定 (閉塞/膿瘍/耐性菌etc.) 治り微妙
105. 陰部周りの不明熱 骨盤内炎症性疾患(PID) 若い女性の腹痛+発熱 Keyword:汚いおりもの 直腸診で子宮頸部の圧痛
106. 陰部周りの不明熱 子宮留膿腫 高齢女性の不明熱 Keyword:汚いおりもの CTで子宮内液体貯留
107. 陰部周りの不明熱 肛門周囲膿瘍 Behçet病
108. 成人Still病 第8位
109. 成人Still病 Adult Still’s disease (ASD) 30 40 60 (歳) 頻度 成人Still病 SLE Behçet病 高安病 PMR 巨細胞性動脈炎 EORA PAN Infect Dis Clin North Am 2007 Dec;21(4):867-915
110. 成人Still病 基本は除外診断! 特異的な抗体や組織診がない 特異的な抗体がない膠原病 リウマチ性多発筋痛症 成人Still病 脊椎関節炎 Behçet病 結節性多発動脈炎 高安病
111. 成人Still病 手がかり 皮疹 フェリチン高値 熱型
112. 成人Still病 熱型 看護roo 1日1回高熱がでる 熱がない時は元気
113. 成人Still病 皮疹 定形的皮疹 サーモンピンク色の紅斑または丘疹 掻痒が少ない 発熱時に出現し解熱時に色素沈着を残さず消退 機械刺激で誘発 非定形皮疹の方が多い
114. チンチンチンと勝利の鐘の音 フェリチン 成人Still病 血球貪食症候群 悪性リンパ腫
115. 成人Still病 その他 関節痛 咽頭痛 リンパ節腫脹 両側対称性多発関節炎 中関節炎が多い 肝障害 全身性・対称性 頸部・肝脾腫が多い AST・ ALT (100〜300IU/L) 咽頭所見は乏しい
116. 成人Still病 鑑別 日皮会誌, 2006; 116: 429-36
117. 血球貪食症候群 発熱+汎血球減少 フェリチン高値 消耗性に進行 骨髄検査が有用 特徴
118. 第9位 全身性 エリテマトーデス
119. 全身性エリテマトーデス Systemic lupus erythematosus(SLE) パズルのピースをはめる
120. 全身性エリテマトーデス 診断基準 1997年 ACR分類基準 11項目中4項目以上でSLEの診断 感度 89.6% 特異度 98.1%
121. 全身性エリテマトーデス 診断基準 伝染性紅斑 (パルボウイルス) SLEの蝶形紅斑 鼻唇溝を超えない 鑑別難しい!
122. 全身性エリテマトーデス 診断基準 口腔内アフタ 無痛性=SLE 有痛性=Behçet病
123. SLEによる胸膜炎 vs 関節リウマチ/結核 いずれもADA上がる 全身性エリテマトーデス 診断基準
124. ANCA関連血管炎 クリオグロブリン血症 vs 全身性エリテマトーデス 診断基準
125. 認知症状 痙攣 昏睡 精神病 局所神経症状 全身性エリテマトーデス 診断基準 症状
126. シェーグレン症候群 Behçet病 全身性エリテマトーデス 診断基準 膠原病+神経症状
127. 溶血性貧血 白血球減少 リンパ球減少 血小板減少 全身性エリテマトーデス 診断基準 所見
128. 全身性エリテマトーデス 診断基準 ウイルス感染 菊池病 敗血症+DIC 血球貪食症候群 血栓性微小血管症 リケッチア感染症 不明熱+血球減少
129. 感度99% 抗dsDNA抗体 Sm抗体 抗リン脂質抗体 全身性エリテマトーデス 診断基準 抗核抗体 特異的抗体
130. パルボウイルス パルボウイルス レース様紅斑 顔面の紅斑は成人だと少ない SLE 円板状皮疹
131. 血栓性微小血管症 Thrombotic microangiopathy(TMA) TMA TTP HUS TTPの古典的5徴候 溶血性貧血 血小板減少 腎機能障害 発熱 精神神経症状
132. 薬剤性ループス SLEだと思ったら薬剤歴CHECK! リウマチ膠原病徒然日記
133. リケッチア 感染症 第10位
134. リケッチア感染症 rickettsial infection 詳細な問診、身体所見
135. リケッチア感染症 つつが虫病 日本紅斑熱
136. リケッチア感染症 分布
137. リケッチア感染症 症候 主要3症状 発熱 発疹 刺し口 7つの周辺症状・所見 全身倦怠感、頭痛、リンパ節腫脹、比較的徐脈 血小板減少、肝機能障害、異形リンパ球
138. つつが虫 頻度多い 日本紅斑熱 重症度高い リケッチア感染症 比較
139. リケッチア感染症 比較
140. リケッチア感染症 刺し口 つつが虫 日本紅斑熱
141. リケッチア感染症 皮疹 つつが虫 日本紅斑熱
142. リケッチア感染症 検査 血液と痂皮の抗体・PCR 近くの保健所へ相談 疑い強ければ結果を待たずに治療
143. まとめ 不明熱を診れるようになるには… 経験⇄学習の反復あるのみ!
144. 参考文献