テキスト全文
小栗太一医師のプロフィールと著作
#2. Profile 小栗 太一
Taichi Oguri ▶ 現職
独立行政法人労働者健康安全機構
旭労災病院 総合内科主任部長
▶主な資格
日本内科学会指導医，認定内科医，
総合内科専門医
日本プライマリ・ケア連合学会指導医，
プライマリ・ケア認定医
日本糖尿病学会専門医
日本専門医機構総合診療領域 特任指導医
日本病院総合診療医学会認定医
産業医
▶趣味
息子や娘と遊ぶ，読書 X（旧Twitter）アカウント
たのしい診断推論カフェ（@ShindanLogic）
診断推論に関する内容を楽しく
わかりやすくみなさんにシェアします。
#3. 【書籍】
研修医のための
魔法のロジカル診断学
（じほう）
【連載】
劇的に診断力が上がる！
診断推論×ロジックツリー
（羊土社 ウェブGノート月刊連載）
・主に専攻医以上向け（研修医もOK）
・小説風の内容でしっかり学びたい人 主な著作 メ〜太と学ぶ問診わくわく☆レクチャー
（羊土社 レジデントノート月刊連載）
・主に研修医向け（それ以上もOK）
・コミカルな内容でサクサク簡単に通読できる
・症候別に約５０症例のケースを収録 ▼内容紹介▼
・ロジックツリーで診断力UP
・外来･ERで大活躍の3STEPの問診
・浮腫の原因を簡単に見抜く
・失神･TIA･てんかん,鑑別できる?
・身体所見でショックを即分類
・女性の腹痛診断のポイント
・不明熱を得意にする方法
・膠原病の不明熱：5つ覚えるだけ
・ABCDEで意識障害を実践的に診察
・緊急性の高い胸痛を瞬時に見抜く
・関節炎を正確に診察する
・・・など楽しく学べます！ ・研修医向け(医学生もOK)
・体系的な問診のやり方を漫画で学べる
バセドウ病の症状と診断
#4. ―森の診療所でライオン先生と一緒に働いているクマ研修医。
彼は森のカフェでよく出会う名前を知らない女の子に恋をしてしまいました。
🐻「かわいいなあー。」
ある日、彼女は笑顔で紅茶を飲んでいましたが、ふとカップを持つ手が震えて落とし、そのまま倒れてしまいます。
#5. ―駆け寄ると「大丈夫です」と答える彼女。
病歴を聴くと、ここ数週間、動悸や発汗、ふらつきが続いているとのこと。
🐻「手の震え、動悸、発汗…もしかして何か病気が？」
ポケットからこぼれ落ちたのは「メルカゾール」。彼女はバセドウ病を患っていました。
#6. ―彼女がバセドウ病を患っていることを知ったクマ研修医は
🐻「コントロール不良の甲状腺クリーゼかもしれない。僕が森の診療所でみるよ」と決意。
しかし採血したところTRAbは陽性ではあるものの甲状腺機能(TSH,FT4)は安定。
🐻「じゃあ、どうしてあんなに動悸や発汗が？」
彼は悩みます。
カテコラミンと低血糖の関係
#7. ―女の子は不安そうに尋ねます「先生、私はちゃんと治療してるのにどうして治らないの？」
🐻「大丈夫。僕が必ず原因を突き止めるよ。」
助け船をだそうとしたライオン先生は、それを聞いてまずはそっと見守ることにしました。
#8. 心電図も異常なく、Schellong testも陰性、脳波も異常がみられない。不安障害や過換気の病歴も見当たらず。手の震え、動悸、発作性の意識障害…。
🐻「まるでカテコラミンが暴走しているみたいだ。これが発作性に出てくるなら…。」
クマ研修医はある疾患を思いつきます。
#9.
🐻「褐色細胞腫！」
病名が浮かんだクマ研修医は、彼女がカフェで再び倒れたときに血圧を測ります。
しかし血圧は正常値、頭痛もありません。
念のため診療所でカテコラミンやメタネフリンを測定するも上昇はありません。
#10. 再びどうしようと迷う熊研修医
すると通りがかりのライオン先生が独り言
ライオン先生「あー、肩こりがひどいなあ。肩コリ、カタコラ、カテコラミン…そういえば体がピンチのときに大量に出るんだっけ。」
🐻「なるほど、カテコラミンが増えるのは腫瘍だけじゃないんだ。」
インスリノーマの可能性と検査
#11. すると今度はウサギ看護師が、
🐰「ああ、お腹減って血糖値が下がりそうで大ピンチだわ。」と独り言
🐻「そうか、低血糖もカテコラミンを分泌する！」
彼女が倒れた時の血糖を測定すると
「血糖値40mg/dl！」
🐻「食後低血糖？いや、空腹時にも起きている。インスリンを産生する病気？」
彼は今度はある疾患を思い浮かべます...
#12. 彼は低血糖時の採血から血中のインスリンを提出しました。CT画像では膵腫瘍はないもやはりインスリン高値。
🐻「やっぱり。インスリノーマはCTにうつらないこともあるからね。」
🐻「君の病気がわかった、（おそらくインスリノーマだ...。）」
女の子「先生､本当？」
絶食試験とCペプチドの重要性
#13. ―ところが絶食試験を行うも､低血糖はおこらず。
🐻「そ...そんなバカな...。普段は低血糖が起こるのに絶食にしても低血糖が出ないなんて！」
彼は頭を抱え悩みます。 そこへゾウ検査技師とキツネ薬剤師が通りがかります。
#14. 🐘「先生、低血糖ならCペプチドの値も確認しておいた方がいいですよ。」
キツネ薬剤師「難しそうですね…。まあ、僕は薬の方しかわからないけど薬歴があればお手伝いしますよ？」
🐻「（…そうか、まだ見落としている視点があるのかも）」
#15. 皆さんも女の子の病気をあててみてください！答えはこのスライドのあとに…。
【ヒント】
①発作性にカテコラミンを放出する意識障害
②普段は低血糖が起こるのに絶食試験では低血糖がでない
③低血糖時のインスリンが高値
④メルカゾールの内服歴
メルカゾール誘発性インスリン自己免疫症候群
#16. 🐻「カテコラミン、低血糖、Cペプチド、メルカゾール、、、」
その時熊研修医の脳内に電流が走ります!
🐻「うおおおお！そうかわかったぞッ！！」
追加でCペプチドを測定すると低値。つまりインスリン分泌は抑制されているのにインスリンは高値。ということは―。
#17. ―🐻「カテコラミンは低血糖の一瞬の反応だから基礎値は上がらずメタネフリンも陰性。普段は低血糖があるのに絶食では出ないのは、食事を摂らなければインスリンが分泌されないから。逆に普段は抗体に結合したインスリンが遅れて解離して効くから、不自然なタイミングで低血糖が起きる…だからCペプチドは上がらない！そしてバセドウ病の投薬歴…唯一説明できるのは―
メルカゾール誘発性インスリン自己免疫症候群（IAS）だ！」
検査でも予想通りインスリン自己抗体（IAA）は陽性。
彼女が内服していたメルカゾールが免疫を刺激し、インスリンに結合する抗体を産生。インスリンは一時的に不活化され、遅れて解離することで急激な低血糖を引き起こしていたのでした。
女の子の回復と感謝の言葉
#18. 女の子「ありがとう、先生。私、先生にずっと伝えたいことがあったの。また元気になって伝えにくるね。」
女の子はＭＭＩからＰＴＵに変更したところ発作はなくなり元気になりました。
そしてある日、森の診療所を再び訪れます。
#19. 女の子「クマ先生､私の婚約者の熊五郎くんです♥お世話になったから先生には紹介したかったの。」
熊五郎「いや～、先生、この度は彼女を救ってくれて感謝しています。」
🐻「そっか～、だよね。うんうん、よかったよ（棒読み）、お幸せに！！」
#20. よろしければ、“たのしい診断推論カフェ”にも、ぜひ遊びに来てください！ おしまい
