ショック状態の重症人工呼吸器患者における急性腸管虚血の関連因子：NUTRIREA2 trialの事後解析

テキスト全文

• #1.

  抄読会2022/05/09 中村仁彦

• #2.

  ショック状態の重症人工呼吸器患者における急性腸管虚血の関連因子：NUTRIREA2 trialの事後解析 ＊NUTRIREA2 trial；ショックを伴う人工呼吸患者における早期経腸栄養vs早期静脈栄養：無作為化多施設共同オープンラベル並行群間研究

• #3.

  Introduction 重症度が高い場合、経腸栄養（EN）を24～48時間以内に開始し、ASPEN、ESPENいずれも、消化管障害がない重症症例に対して、ICU入室後血行動態が安定してから可能な限り早期（24～48時間以内）にENを開始し48～72時間で目標熱量の80%を投与することが推奨されている． 昇圧剤を使用していても、血圧が安定し末梢循環が安定していればEN開始を検討してよい．

• #4.

  Introduction 急性腸管虚血（AMI）は稀ではあるが、重症患者に合併する重篤な疾患である． AMIにはいくつかの因子が関連しているが、その因果関係については議論があり、ほとんどの研究はRetrospectiveである. それら因子のうち、経腸栄養は、特にショック状態の患者において、AMIと関連する可能性がある． 目的： ショック状態の重症人工呼吸患者2410人を対象に、AMIと関連する因子を検討する．

• #5.

  Methods P： ・中心静脈 (CV)から昇圧剤を使用し、挿管から24時間以内の患者 Inclusion Criteria: 18歳以上のICU入室、ショック（CVから昇圧剤（NOA, AD, DOBのいずれかを使用）、挿管から24時間以内で48時間以上人工呼吸が必要 　 Exclusion Criteria: 24時間以上前に人工呼吸開始、1ヶ月以内の消化管手術、胃切除、食道切除、PD後、減量術後、消化管バイパス術後、短腸症候群、活動性消化管出血、在宅栄養療法、DNAR、他の研究に参加、後見人がいる、妊婦、授乳婦、アレルギーなど禁忌事項がある

• #6.

  Methods E：早期EN C：早期PN O： ・AMIを合併＊腹部CT/内視鏡/開腹手術のいずれかで診断 ・菌血症 ・プロトコールに組み入られてからAMI診断までの時間 ・28日死亡率と90日死亡率

• #7.

  デザイン 多施設並行群オープランラベルRCT 事前プロトコルの有無: NUTRIREA2のプロトコル ランダム化の方法：コンピューターによる無作為割付。各施設でブロックランダム化（サイズは様々） 隠蔽化の有無：あり マスキングの有無と対象者： 患者、医療者はマスクされていない、評価者はマスクされた

• #8.

  プロトコル 介入群 ENプロトコル 20-25kcal/kg/day 最低72時間は継続 Day8以降はSPN可 使用製剤は等浸透圧、等カロリー、正常蛋白の高分子製剤 対象群 20-25kcal/kg/day 最低72時間は継続 72時間以降は以下の条件を満たせばENへ変更可能、 1．昇圧剤終了後24時間以上経過 2．Lac<2 3．腸管使用可能 Day8以降は全患者ENへ変更する

• #9.

  解析 統計解析 1回目 AMIと関連した変数（p＜0.05）をロジスティック回帰モデルに導入し、バックワード法で多変量解析を行った． 2回目 AMIと独立した連続変数を、ROC曲線分析によって特定されたカットオフ値で2分し、2回目の多変量解析に導入した．

• #10.

  Results 対象者 2410 名 平均年齢 67 [58-76] 歳 男性 67％ Symplifed Acute Physiology Score (SAPS) II は 59 [46-74] ICU入室理由が内科的疾患　92.7％ AMIと診断された患者　24／2410例（1％） AMIはEN群で19／1202例（1.6％）、PN群で5／1208例（0.4％）に認められた． ノルアドレナリン投与群2266例（94％）では、投与量中央値は0.44γであった．

• #11.

  診断はCT（79％）、内視鏡検査（38％）による． 診断までの平均日数は4 [1-11] 日． AMIの機序は、 　NOMIが50％（EN群58％、PN群20％） 　閉塞性17％（EN群11％、PN群40％） 　不明33％（EN群31％、PN群40％） 腸管切除術は54％に施行され、保存療法は46％に施行された． 28日死亡率は58％、90日死亡率は75％であった． AMI発症者の90％はプロトコル組み入れ時のカテコラミン投与量が≥ 0.3 γであった．

• #12.

  AMIに関連する変数の単変量解析AMI患者とそうでない患者の比較 高齢 ICU入室時のSAPS IIスコアが高い 乳酸、Cre、ASTが高い Hbが低い EN ドブタミンを使用 持続血液濾過の頻度が高い ICU滞在中に菌血症を起こす頻度が高い 28日および90日死亡率が高率

• #13.

  AMIに関連する因子の多変量ロジスティック回帰分析

• #14.

  AMIに関連する因子の多変量ロジスティック回帰分析 ・変数は、年齢、乳酸、Cre、AST、Hb、CVVHDF、ドブタミン使用、EN or PN、SAPS IIスコア 独立してAMIと関連する SAPS IIスコアの高さ（OR 1.04［1.02-1.06］ ） EN使用（OR 4.28［1.58-11.61］ ） ドブタミン（OR 2.78［1.16-6.67］ ） Hb（OR 0.82［0.69-0.96］ ）

• #15.

  FINER Finer 　ICU入室患者が該当する Interesting 　EN開始タイミングは毎回、懸案事項である Novel 　SAPSⅡスコアで重症度を判定 Ethical 　倫理的な問題はない Relevant 　患者に対するメリットあり