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糖尿病Case Vol.1の概要と学び
#1. 悪いのは医療者だったかも…？ ～学びを深めたCase Vol.1～ ともともクリニック 木村朗子 2023/04/18
#2. 学びを深めたCase集 • 糖尿病に関連するcaseを提示します • 患者個人情報はすべて仮のものです • 今回紹介するどのcaseも、 私の学びを深めてくれました 感謝
50代男性Aさんの糖尿病と認知症の経過
#3. 50代男性 Aさん 糖尿病 脂質異常症 肥満症 いつも予約の日に来院しない。 薬が切れてしばらくしてから来院する。独居。 HbA1c 8-9％ 「あれー、予約日過ぎてたっけ？」 「薬たくさん余ってるからいらないです」 「働きたくないから、早期退職した」 「好きな映画を見てお菓子を食べている」 「運動はしたくない」
#4. 50代男性 Aさん 糖尿病 脂質異常症 肥満症 ある日胸痛を訴え、救急外来受診 急性心筋梗塞の診断で入院加療となった 入院中につじつまの合わない発言が続き、精査 したところ若年性認知症の診断となった 内服や通院の忘れ、退職は 認知症によるものだった
糖尿病患者における認知症のリスクと影響
#5. 糖尿病と認知症 • 糖尿病患者を糖尿病がない人と比較した場合すべて の認知症の相対危険度は1.47(95％CI 1.25-1.73) Diabetes Care. 2001;24:1069–78. • うつ病患者の糖尿病発症率は 相対危険度1.15(95%CI 1.02-1.30) Diabetes Care. 2008;31:2383–90. 内服・通院の忘れが続くときは 疾患が隠れていないか確認する
#6. 20代男性 Bさん 糖尿病 肥満症 中学生のころから検尿で引っかかり、 糖尿病指摘されていた。 近医内科通院していたが、通院は不定期 で内服も飲んだり飲まなかったり HbA1c 8.0％ BH 170cm BW 95.3kg 糖尿病合併症なし BMI 32.9
20代男性Bさんの治療経過とSGLT2阻害薬の効果
#7. 20代男性 Bさん 糖尿病 肥満症 SGLT2阻害薬内服開始。 頻尿はあるものの、生活への支障は それほどでもなく継続できた 体重が6kg/3ヶ月程度減少 同時期に栄養士から食事療法の指導を うけ、前向きに治療継続していた BW 89.0kg(ｰ6.3kg /3ヶ月) BMI 30.8
#8. 栄養相談 • （栄養士さんがいれば）栄養指導もいいですよね • 食事記録アプリ：いろいろありますが・・・ ex) あすけん カロミル・・・ • Mobile Devices (NEJM, Sept.5, 2019) まずは、自分で体験 してみるといい スマートウォッチの 支援も効果的
#9. SGLT2阻害薬 DPP4阻害薬と同等以上のHbA1c低下 DPP4阻害薬にはない体重減少効果 日本臨床74巻 増刊号 新時代の糖尿病(上) 2016
#10. SGLT2阻害薬の内服指導 排尿時痛やおりもの の変化を確認 SGLT2阻害薬単独で はほとんど心配なし 水を1ℓ/日 余計に飲む 皮膚の保湿を 励行 シックデイ の時は休薬 日本臨床74巻 増刊号 新時代の糖尿病(上) 2016
GLP-1受容体作動薬の使用とその効果
#11. 20代男性 Bさん 糖尿病 肥満症 半年ほど体重維持できていた。 HbA1c 6.0% SGLT2阻害薬内服中止希望あり、中止 しばらくして、大阪に転勤となり転医 その後徐々に体重増加していった 1年後に戻ってきた際には、 HbA1c 8.0% BW 109kg BMI 37.7
#13. GLP-1受容体作動薬とその仲間たち • 注射薬；リラグリチド エキセナチド リキシセナチド 1日1-2回 または 週1回 皮下注 • 内服薬；セマグルチド (リベルサス®) 1日1回 空腹時に内服(30分食事しない） • オートインジェクター製品も増えています （デュラグルチド(トルリシティ®) 週1回皮下注） • GLP-1/GIP受容体作動薬も、 体重減少・血糖コントロール改善効果あり （チルゼパミド(マンジャロ®) 週1回皮下注）
バリアトリック手術の効果と適応
#14. Bariatric surgery(Metabolic surgery) 体重減少率 26%↓(Roux-en-Y gastric bypass) 18%↓(vertical-banded gastroplasty) VS 13％↓(adjustable gastric band) HbA1ｃ低下率 2.5- 3%↓(Metabolic surgery) 1％↓(control) JAMA. 2012 Jan;307(1):56-65. VS 1-1.5％(内服) JAMA. 2020;324(9):879. 癌も？！ 9.1％/1000人年 Cleve Clin J Med. 2017;84(7 Suppl 1):S47. VS 14.1％/1000人年(usual care) (p=0.008) Diabetes Care 2022;45:444–450
#15. Bariatric surgery(Metabolic surgery) 著しい体重減少効果 加えて、血糖コントロール改善 脂質異常症、 動脈硬化性心疾患、 睡眠時無呼吸症候群、 関節痛も改善 BMI 35以上の糖尿病患者かつ 通常治療でコントロールに難渋して いる場合には、検討すべき
70代女性Cさんの糖尿病と認知症、膵癌の診断
#16. 70代女性 Cさん 糖尿病 認知症 他科から依頼 もともと糖尿病内服少量でコントロール安定 認知症で内服ができていなかった 満腹感がなく、目に入るものを有るだけ食べて しまうことが増えた。 血糖上昇あり。体重減少4kg/2ヶ月。 夫と来院。残薬がある様子。
#17. 70代女性 Cさん 糖尿病 認知症 HbA1c 12.5% 尿Ket＋ Glu/Cペプチド 356mg/dl / 0.9ng/ml 口渇はっきりしない 多尿はありそう 夫は仕事で忙しい 取り急ぎ、少量でもインスリン補充 する必要あるかな・・・
#18. 70代女性 Cさん 糖尿病 認知症 精査で膵癌見つかり、 消化器内科受診となった 血糖高値は 膵癌による ものだった
糖尿病と悪性疾患の関連性
#19. 糖尿病と悪性疾患 • 空腹時血糖値、HbA1cの上昇は、胃癌の優位なリスク Diabetes Care 28: 789-794, 2005 Gastroenterology 136: 1234-1241. 2009 • 胃癌以外にも、肝臓癌、胆管癌、膵臓癌、大腸癌、 腎臓癌、 膀胱癌、乳癌、子宮内膜癌のリスクが有意に上昇 Cancer Sci 104: 9-14.2013 誘因がはっきりしないHbA1c上昇は悪性疾患を疑う
#20. 糖尿病と悪性疾患 Cancer Sci 104: 9-14.2013
医療者の視点からの患者へのアプローチ
#21. pearls 患者さんを責める前に、見逃している病態が ないか、探す（認知症 悪性疾患 甲状腺疾患･･･） 肥満症の治療について、偏見なく話しあう (患者さんは本当に困っている) 予告 糖尿病Case vol.2に続きます！！ Coming soon!
