テキスト全文
肥満と肥満症の基本的理解
#1. 肥満症治療 完全トリセツ 「肥満」と「肥満症」の違いから薬物療法・ 外科まで完全網羅 糖尿病専門医・指導医 2026年4月 GL2022 ADA 2026 薬物 外科
#2. こんな患者、どう診ますか？ BMI 32の患者が来た。「太っている」だけで病気？ 「ウゴービ下さい」と言われた。誰にでも出せる？ 体重100kgの手術患者。内科でどこまで？ このスライドで全体像を整理します
#3. このスライドで学べること ✓ 「肥満」と「肥満症」の違いを即答できる ✓ 11の健康障害をスクリーニングできる ✓ 食事・運動・行動療法のエビデンスを説明できる ✓ ウゴービ・ゼップバウンドのOUGL要件を理解できる ✓ 外科紹介基準を判断できる 対象：研修医・専攻医・コメディカル・肥満症治療に関わるすべての医療者
肥満症診療ガイドライン2022の概要
#4. 第1章 「太っている」と「肥満症」は全く違う
#5. 肥満 vs 肥満症 vs 高度肥満症 肥満 BMI ≧ 25 健康障害問わない 病気ではない 「状態」の記述 肥満症 BMI ≧ 25 + 健康障害 or 内臓脂肪型 疾患として治療対象 保険診療の対象 肥満は状態。肥満症は疾患。この区別が治療の出発点 肥満症診療ガイドライン2022 高度肥満症 BMI ≧ 35 より積極的介入 外科治療の適応 薬物+外科も検討
#6. 肥満症診療GL2022 診断フロー 1 BMI ≧ 25 → 「肥満」と判定。二次性肥満を除外 2 (A) 11の健康障害が1つ以上 or (B) 腹囲 ≧ 男性85cm / 女性90cm 3 (A)(B)いずれかを満たす → 「肥満症」確定。BMI ≧ 35なら「高度肥満症」 腹囲基準の意義 男性 ≧ 85cm / 女性 ≧ 90cm = CT内臓脂肪面積 ≧ 100cm² 相当 腹囲はスクリーニングツールであり、確定診断にCTは必須ではない 肥満症診療ガイドライン2022
日本における肥満率と基準
#7. 日本の肥満率（国民健康・栄養調査） 年度 R1 (2019) 男性 33.0% 女性 22.3% R4 (2022) R5 (2023) R6 (2024) 31.7% 31.5% 32.4% 21.0% 21.1% 19.3% 男性40-60代が高く（約39%） 女性は閉経後に増加 厚生労働省 国民健康・栄養調査 日本BMI ≧ 25 vs 欧米BMI ≧ 30 アジア人は同じBMIでも内臓脂肪が多い
#8. なぜBMI 25が日本のカットオフなのか 日本・アジア BMI ≧ 25 内臓脂肪蓄積が多い 代謝異常リスクが低BMIで発症 欧米 WHO基準 BMI ≧ 30 皮下脂肪比率が高い BMI 30未満では代謝リスク比較的低 い 同じBMI 27でもアジア人は欧米人のBMI 30と同等の代謝リスク 肥満症診療GL2022 / WHO
肥満症に関連する健康障害の一覧
#9. 第2章 肥満症を「疾患」にする11の健康障害
#10. 11の健康障害一覧（GL2022） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 耐糖能障害（2型DM・IGT） 脂質異常症 高血圧 高尿酸血症・痛風 冠動脈疾患 脳梗塞 7. NAFLD / MASLD 8. 月経異常・不妊 9. OSAS・肥満低換気症候群 10. 運動器疾患（変形性関節症等） 11. 肥満関連腎臓病 健康障害が1つでもあれば「肥満症」と診断。全例スクリーニングが重要 肥満症診療ガイドライン2022
非薬物療法の重要性と実施方法
#11. 3%・5%・10%体重減少で何が変わる？ 1–3%減少 LDL / HDL / TG / HbA1c / 肝機能 3–5%減少 血圧 / 尿酸 / 空腹時血糖 5〜10%減少 上記すべて大幅改善 OSAS改善 / 月経回復 10%以上減少 2型DM寛解（一部） 心血管リスク著明改善 まず3%を目標に。小さな減量でも代謝改善は得られる 肥満症診療GL2022
#12. 第3章 まず非薬物療法（食事・運動・行動）
#13. 食事療法の基本 エネルギー設定 肥満症：25 kcal/kg × 目標体重/日以下 高度肥満症：20–25 kcal/kg VLCD：600 kcal/日以下 （入院・高度肥満症のみ） 栄養素バランス 炭水化物：50–65% 蛋白質：13–20% 脂質：20–30% 極端な糖質制限は推奨されない 食事療法は全ての肥満症治療の基盤。薬物療法と併用しても継続が必要 肥満症診療GL2022
#14. 運動療法 有酸素運動 1日30〜60分 週150〜300分 中等度以上の強度 ウォーキング・水泳・自転車等 レジスタンス運動 週2〜3回 サルコペニア予防 筋量維持が減量成功の鍵 高齢者では特に重要 運動単独の減量効果は限定的（1〜3%）だが、食事療法との相乗効果あり 内臓脂肪減少・インスリン感受性改善・心肺機能向上 肥満症診療GL2022 / ADA 2026
#15. 行動療法 1. セルフモニタリング 体重・食事・運動の毎日記録。アプリや体重計を活用 2. 認知行動療法（CBT） 「食べたい」の引き金を特定し、代替行動を習慣化 3. 動機づけ面接（MI） 患者自身の変化への動機を引き出す。共感・開かれた質問・肯定 肥満症診療GL2022
多職種チームによる肥満症治療
#16. 多職種チーム ＆ リバウンド予防 多職種チーム 医師：診断・薬物療法 管理栄養士：食事指導（2ヵ月毎） 心理士：CBT・MI 運動指導士：運動処方 薬剤師：服薬指導・副作用確認 OUGL / 肥満症診療GL2022 リバウンド予防 肥満症は慢性再発性疾患 薬中止後のリバウンドは必発 週１回体重測定 1日1時間の身体活動 OUGL：2ヵ月に1回以上の管理栄養士 指導が必須
#17. 第4章 2026年の薬物療法 — 4つの選択肢
2026年の薬物療法の選択肢と要件
#18. 薬物療法の全体マップ ウゴービ（GLP-1RA） セマグルチド 2.4mg — 保険適用 ゼップバウンド（GIP/GLP-1RA） チルゼパチド — 保険適用 マジンドール（中枢性食欲抑制薬） サノレックス — 保険適用（3ヵ月限度） アライ（リパーゼ阻害薬, OTC） オルリスタット — 「肥満」のみ（「肥満症」不可） ウゴービ・ゼップバウンドはいずれもOUGL対象。施設・医師・患者要件を確認
#19. ウゴービ（セマグルチド 2.4mg） GLP-1受容体作動薬 / 週1回皮下注 漸増：0.25 → 0.5 → 1.0 → 1.7 → 2.4 mg（4週毎） 保険適用：2024年2月～ 副作用：悪心 42.1%（STEP 6 日本人データ） 薬価：3割負担 月約1.2〜1.3万円 漸増は4週間以上の間隔で。消化器症状が強ければ增量を遅らせる PMDA審査報告書 / STEP 6 (Kadowaki T. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:193-206)
#20. STEP試験まとめ 試験 STEP 1 対象 DM(-) 1,961名 体重減少 -14.9% vs -2.4% STEP 2 STEP 6 2型DM 1,210名 日本・韓国 401名 -9.6% vs -3.4% -13.2% vs -2.1% STEP 6は日本人・韓国人を対象とした唯一のアジアRCT。日本人でも欧米と同等の 減量効果 Wilding JPH. NEJM 2021;384:989-1002 / Kadowaki T. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:193-206
#21. ゼップバウンド（チルゼパチド） GIP + GLP-1 二重受容体作動薬 / 週１回皮下注 漸増：2.5 → 5 → 7.5 → 10 → 12.5 → 15 mg（4週毎） 保険適用：2025年4月～ OUGL施設要件はウゴービと同等 デュアルインクレチン機序でより強力な減量効果 GIP受容体への作用により、インスリン分泌促進・脂肪細胞代謝改善が上乗せ SURMOUNT-J (Kadowaki T. Lancet 2025)
#22. SURMOUNT試験 ＋ 直接比較 試験 SURMOUNT-1 主要結果 -20.9%（15mg、欧米） SURMOUNT-J SURMOUNT-5 -17.8% (10mg) / -22.7% (15mg) n=225 日本人 tirze -20.2% vs sema -13.7%（直接比較） SURPASS-CVOT：vs デュラグルチドでMACE非劣性達成 HR 0.92（優越性未達） Jastreboff AM. NEJM 2022 / Kadowaki T. Lancet 2025 / NEJM 2025;393:2409
#23. マジンドール（サノレックス）＆ アライ（オルリスタット） マジンドール 中枢性食欲抑制薬 BMI ≧ 35 が適応 昼食前に投与 3ヵ月限度（依存性リスク） 向精神薬指定・第三種 添付文書 アライ リパーゼ阻害薬 OTC（要指導医薬品） 「肥満」のみ対象（「肥満症」不可） 副作用：油漏れ 34% 脂溶性ビタミン吸収低下に注意
#24. OUGL（最適使用推進GL）処方要件 1. 施設要件 教育研修施設認定、専門医常勤、管理栄養士在籍 ※ウゴービ・ゼップバウンド同等 2. 医師要件 ルートA：初期研修後5年以上 or ルートB：免許取得後7年 + うち5年以上の臨床研修 3. 患者要件 6ヵ月以上の食事・運動療法 2ヵ月毎の管理栄養士指導 BMI ≧ 35 or BMI ≧ 27 + 健康障害2つ以上 厚生労働省 OUGL
外科治療の適応と薬物療法との比較
#25. 第5章 外科治療 — 最終手段ではなく選択肢
#26. 腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（LSG） 保険適用：2014年～ 適応：BMI ≧ 35 + DM (HbA1c ≧ 8.0%) or 2疾患以上 術式：大弯側切除 → 100 mL細径胃管 効果：体重 -20〜30%、DM寛解 50〜60% 年間手術件数：900件超（日本） 術後：生涯サプリメント（鉄・B12・Ca・VitD） 術後の栄養欠乏モニタリングは産婦人科・整形外科との連携が重要 日本肥満症治療学会
#27. 薬物 vs 外科の使い分け BMI 体重減少 DM寛解 可逆性 リスク 薬物療法 27〜35 外科治療 ≧ 35 + 合併症 10〜23% 部分的 中止で可逆 20〜30%+ 高率 (LSG 50〜60%) 非可逆 消化器副作用 手術合併症・栄養欠乏 外科紹介基準：BMI ≧ 35 + 内科治療6ヵ月以上不十分 → 外科コンサルト 肥満症診療GL2022 / 日本肥満症治療学会
体重減少と臓器保護の関係
#29. SELECT試験：心血管アウトカム 17,604名、非DM、CVD既往、BMI ≧ 27 MACE 20%低減 (HR 0.80, 95%CI 0.72–0.90) 体重減少幅と心血管保護が独立（二次解析） → 薬剤固有効果の示唆 体重減少 -9.4%でMACEリスク 20%低減。「痩せたから安全」ではなく、薬剤そのも のの心血管保護作用が示唆された ※日本人サブグループデータは学会発表ベースのため割愛 Lincoff AM. NEJM 2023;389:2221-2232
#30. FLOW試験（腎）＆ STEP-HFpEF（心不全） FLOW試験 セマグルチド 1.0mg/週 3,533名、2型DM + CKD 腎イベント 24%低減 (HR 0.76) 体重減少前から効果出現 STEP-HFpEF 529名、HFpEF(EF≧45%)+BMI≧30 KCCQ-CSS改善 +7.8点 体重 -13.3% vs -2.6%（差-10.7pp） 6分間歩行 +20.3m GLP-1RAは「減量薬」を超えて、臓器保護薬としてのエビデンスが蓄積 Perkovic V. NEJM 2024 / Kosiborod MN. NEJM 2023
#31. 体重減少 vs 薬剤固有効果 体重減少効果 内臓脂肪減少 → アディポカイン改善 → 血圧・脂質・血糖の改善 薬剤固有効果（pleiotropic） 抗炎症作用 内皮機能改善 交感神経活性低下・腎保護 SELECTでは体重減少幅とMACEリスク低下が独立。「痩せたから安全」ではなく「薬 自体の効果」の可能性 SELECT (Lincoff AM. NEJM 2023)
実臨床フローと参考文献のまとめ
#33. 初診スクリーニング項目 1. 身体計測 BMI、腹囲（男性 85cm / 女性 90cm） 2. 血液・尿検査 血糖 / HbA1c / 脂質 / 尿酸 / 肝機能 腎機能（eGFR）/ TSH 3. 問診 食行動 / 運動習慣 / 睡眠（OSAS） 薬歴（体重増加を促す薬剤）/ 妊娠 肥満症診療GL2022
#34. GLP-1RA / GIP-GLP-1RA 処方前チェックリスト 甲状腺髄様癌の個人歴・家族歴（禁忌） MEN2の診断・家族歴（禁忌） 膵炎の既往歴 重症腎機能障害（eGFR < 15） 重篤な消化器疾患 妊娠・授乳中（禁忌） 18歳未満 OUGL施設・医師・患者要件の確認 禁忌事項を確認してから処方。特に甲状腺髄様癌・MEN2は必ず問診
#35. 副作用マネジメント ＆ サルコペニア対策 消化器副作用 6ステップ 1. 漸増スケジュール厳守 2. 食べ過ぎ・脂肪食を避ける 3. 増量ペースを落とす 4. 制吐薬の短期処方 5. 重篤 → 投与中断 6. 膵炎の鑑別（アミラーゼ・リパーゼ） 肥満症診療GL2022 / ADA 2026 サルコペニア対策 たんぱく質 1.2–1.6 g/kg/日 レジスタンス運動 週2〜3回 高齢者は減量速度を遅く 筋量・握力を定期モニタリング 必要時DEXA / BIAで体組成評価
#37. 肥満症診断・治療フローチートシート 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 ↓ 5 ↓ 6 BMI計算 → ≧ 25？ 二次性肥満除外（甲状腺・副腎・Cushing等） 11の健康障害 or 腹囲基準 → 「肥満症」確定 食事・運動・行動療法（3〜6ヵ月） 不十分 → OUGL要件確認 → ウゴービ or ゼップバウンド BMI ≧ 35 + 内科不十分 → 外科紹介（LSG） このフローを印刷して外来に貼っておくと便利
#38. 参考文献 ＆ 関連スライド 1. 日本肥満学会. 肥満症診療ガイドライン2022 2. ADA Standards of Care 2026 3. Wilding JPH, et al. (STEP 1). NEJM 2021;384:989-1002 4. Jastreboff AM, et al. (SURMOUNT-1). NEJM 2022;387:205-216 5. Lincoff AM, et al. (SELECT). NEJM 2023;389:2221-2232 6. Perkovic V, et al. (FLOW). NEJM 2024;391:109-121 7. Kadowaki T, et al. (SURMOUNT-J). Lancet Diabetes Endocrinol 2025;13:384-396 8. Aronne LJ, et al. (SURMOUNT-5). NEJM 2025 9. Kadowaki T, et al. (STEP 6). Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:193-206 関連Antaaスライド CGM/AGP読影 | 糖尿病薬 CKD | 内分泌ローテ | インスリン完全トリセツ ご意見・誤りのご指摘はコメント欄へお願いします
