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周術期血糖管理 完全マニュアル ～休薬・インスリン・当直対応を39枚で完全網羅～
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投稿した先生からのメッセージ
糖尿病内分泌内科医の三浦正樹です。「当直中に血糖のコールが来たけど、何をどう調整すればいいかわからない」——研修医の頃の自分がまさにそうでした。このスライドは、あの時の自分に渡したくて作りました。★マークのスライドはスクショ保存しておくと、当直で使えます。音声付きの解説動画もYouTubeで公開予定です。ご質問やフィードバックがあればお気軽にどうぞ。
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📺 YouTube動画版（全4回シリーズ）
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第1回: 入門＋休薬ルール
第2回〜第4回: 近日公開
概要
周術期の血糖管理に自信がない研修医・非専門医のための実践ガイドです。術前の休薬ルール（SGLT2i・GLP-1RA・メトホルミン）、入院中のBasal-Bolus療法とTDD計算、ステロイドカバー、当直での高血糖・DKA対応まで、エビデンスに基づいて39枚で解説します。
【目次】
・術前：目標血糖値と休薬タイムライン
・薬剤：SGLT2iとeDKA、GLP-1RA、メトホルミン
・インスリン：TDD計算、BB調整、SS vs BB
・特殊：1型DM、ステロイドカバー、CGM管理
・実践：症例3題＋コンサルト判断フロー＋早見表2枚
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📺 YouTube動画版（全4回シリーズ）
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第1回: 入門＋休薬ルール
第2回〜第4回: 近日公開
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-97
ADA Standards of Care 2026;49(Suppl.1):Section 16
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2011;34:256-61
Duggan EW, et al. Anesthesiology 2017;126:547-560
ASA/ASMBS/AGA Multi-society Guidance. Anesthesiology 2024
Woodcock T, et al. Anaesthesia 2020;75:664-672
SPAQI Consensus Statement. Anesth Analg 2025
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テキスト全文
周術期血糖管理の重要性と戦略
#1.
周術期血糖管理 完全マニュアル 研修医・非専門医のための実践ガイド このスライドでわかること ① 術前・術中・術後の血糖目標 ② 経口薬の休薬・再開タイミング ③ インスリン管理と当直対応 三浦正樹 糖尿病専門医・指導医 @DrMiura_Obesity
#2.
なぜ周術期の血糖管理が重要か 高血糖のリスク 厳格すぎるリスク 血糖 >180 mg/dL → SSIリスク 2-3倍 創傷治癒遅延、在院日数延長 好中球の遊走能・殺菌能が低下 NICE-SUGAR tria l（NEJM 2009） 目標 81-108 vs 144-180 mg/dL 厳格群で90日死亡率が有意に高い 重症低血糖が6.8倍に増加 高すぎても低すぎてもダメ。140-180 mg/dLが「ちょうどいい管理」 NICE-SUGAR Study Investigators. NEJM 2009;360:1283-97 2 / 39
#3.
手術ストレスと血糖管理戦略 小〜中手術 内服薬: 当日朝休薬 基礎インスリン: 継続 血糖チェック: 4-6h毎 例) 白内障、ヘルニア 大手術 Basal-Bolus 導入 術中: 1-2h毎チェック BG>180: 静注検討 例) 開腹術/関節置換 超大手術 / ICU 持続静注インスリン 1-2h毎チェック必須 電解質・ケトン体監視 例) CABG/膵 頭十二指腸 手術で血糖が上がるのは「体の正常な防御反応」。だから計画的管理が必要 3 / 39
術前の準備と休薬ルール
#4.
周術期の目標血糖値 ★保存推奨 <70 mg/dL 低血糖 危険域 70-100 低血糖 注意域 100-140 140-180 許容域（一般病棟） ★ 最適域 ★ NICE-SUGAR/ADA 2026 180-250 高血糖 注意域 >250 mg/dL 高血糖 危険域 迷ったら「140-180 mg/dL」。ICUでも一般病棟でもこの範囲 ADA Standards of Care 2026 Section 16 / NICE-SUGAR NEJM 2009 4 / 39
#5.
Part 2 術前の準備 — 休薬と評価
#6.
術前に確認すべきこと 術前チェックリスト 1. 2. 3. 4. 5. 6. 糖尿病の病型（1型 vs 2型）→ 1型ならインスリン中断禁忌 現在の薬剤リスト（薬剤名・用量・投与タイミング） 直近のHbA1c（3ヶ月以内）→ 8%超は要注意 低血糖の頻度（月何回？重症低血糖の既往は？） 腎機能（eGFR）→ メトホルミン・造影剤の判断に直結 ステロイド使用の有無 → カバーの判断に必要 「何の薬を」「いくつ飲んでいるか」が最重要情報。お薬手帳は必ず確認 5 / 39
SGLT2阻害薬とeDKAのリスク
#7.
糖尿病薬の休薬ルール ★保存推奨 7日前 GLP-1RA（週1回） 6日前 5日前 4日前 3日前 2日前 前日 手術日 誤嚥リスク 休薬 SGLT2阻害薬 eDKAリスク 休薬 メトホルミン 休薬 乳酸アシドーシス SU薬 休薬 低血糖 基礎インスリン 継続（50-80%に減量） SGLT2iは3日前、GLP-1RA週１回は1週間前。この2つが最頻出 ASA/ASMBS/AGA Multi-society Guidance 2024 / ADA Standards 2026 6 / 39
#8.
SGLT2阻害薬と正常血糖DKA — 最大の落とし穴 なぜ危険か SGLT2i使用中 → 尿糖排泄↑ → 血糖は正常〜軽度高値 インスリン分泌が相対的に低下 → ケトン体産生亢進 → DKA 「血糖正常 = DKA否定」は誤り → 最も危険な思い込み 予防と対応 術前3日前に休薬（ASA推奨） 絶食 + 手術ストレス + 脱水がトリガー 疑ったら血中ケトン 体（βOHB）を測定 血糖値に騙されず、pH ・HCO3-・AGを確認 SGLT2i + 絶食 + 手術ストレス = eDKAの三拍子。3日前休薬が鉄則 7 / 39
#9.
eDKA発症メカニズム — なぜ血糖正常なのにDKAに？ 予防のポイント SGLT2阻害薬（内服継続中） ● 術前3日前に必ず休薬（ASA推奨） ● 入院前に処方歴・服薬確認を徹底 尿糖排泄↑ → インスリン分泌↓ 手術ストレス + 絶食 + 脱水 → ケトン産生↑↑ ● 患者に「手術前は必ず伝える」と指導 疑うポイント ● 血糖 <250 でも pH↓ + HCO3-↓ → DKA ● βOHB（血中ケトン体）を必ず測定 eDKA発症（血糖は正常〜軽度高値！） ● AG開大（Anion gap >12）に注意 ● 「血糖正常 ≠ DKAなし」を徹底 「血糖正常だからDKAでない」 → 診断見落とし → 重症化 「血糖値が正常でもDKAはある」— SGLT2i患者は必ず血中ケトン体を確認 ASA/ASMBS/AGA Multi-society Guidance. Anesthesiology 2024 8 / 39
メトホルミンと乳酸アシドーシスの管理
#10.
GLP-1RA/GIP-GLP-1RAの周術期管理 最大の懸念: 胃排出遅延 GLP-1RA → 胃排出を30-50%遅延 絶食指示を守っても胃内残渣が存在 → 全身麻酔導入時の誤嚥リスク↑ 特にBMI高値の患者で問題が大きい リスク層別化（2024 Multisociety） ハイリスク: 増量期/ 高用量/GI症状あり → 休薬 + 術前胃エコー検討 ローリスク: 維持量/症状なし → 休薬のみでOK 週１回製剤: 術前1週間に最終投与 毎日製剤: 当日朝休薬 GLP-1RA使用患者が急増中。麻酔科との事前連携がカギ ASA/ASMBS/AGA Multi-society Guidance. Anesthesiology 2024 9 / 39
#11.
メトホルミンと乳酸アシドーシス メトホルミンのリスクと対応 eGFR <30: 禁忌 / 30-45: 慎重投与（減量） ヨード造影剤使用時: 48時間前に休薬、腎機能確認後再開 リスク因子: 低酸素・ショック・脱水・肝不全 発症は稀（10万人年あたり3-10件）だが死亡率は30-50% 乳酸値 >5 mmol/L + pH <7.35 + メトホルミン使用中 → 疑う 腎機能と造影剤の2点をチェック。eGFR <30なら中止 10 / 39
#12.
術後の薬剤再開タイムライン ★保存推奨 POD0 POD1 POD2 POD3 POD4 DPP-4阻害薬 休薬中 経口摂取安定 SU薬 休薬中 食事≧50% メトホルミン SGLT2阻害薬 GLP-1RA（週1回） インスリン(BB) POD5 退院前 退院後 eGFR>45 休薬中 食事100%+脱水なし 休薬中 休薬中 退院後・ 外来で 継続 → 退院前にtaper 「食事が安定して摂れるようになったら再開」が基本原則 ADA Standards of Care 2026 Section 16 / ASA Multi-society Guidance 2024 11 / 39
入院中のインスリン管理と調整
#13.
Part 3 入院中の血糖管理 — Basal-Bolus療法
#14.
なぜ入院中は「インスリン」なのか インスリンが最適な3つの理由 患者への説明ポイント 1. 絶食中は内服薬の効果が不十分 2. 用量調整が柔軟（時 間単位で増減可能） 3. 腎機能低下でも安全に使える 「入院中のインスリン ≠ 一生」 退院時に内服に戻せる この一言で患者の不安が減る 入院中インスリンは「一時的な最適解」。退院時に元の治療に戻せる 12 / 39
#15.
TDD（1日インスリン総量）の計算 ★保存推奨 体重 (kg) 例) 70 kg × 係数 0.3-0.5 TDD 21-35 U/日 50 : 50 Basal 50% 持効型 1日1回 例) 14 U Bolus 50% 速効型 3食前 例) 4-4-4 U 0.3 U/kg: 高齢・痩せ型・eGFR低下 0.4 U/kg: 標準的な2型糖尿病 0.5 U/kg: 肥満・HbA1c>9%・ステロイド 体重×0.4で始めて、翌日から血糖パターンで調整 13 / 39
BB調整フローチャートとスライディングスケール
#16.
Basal-Bolus調整マトリクス 空腹時高血糖 + 食後高血糖 空腹時高血糖 + 食後正常 Basal↑ 10-20% + Bolus↑ 1-2U/食 Basal↑ 10-20% （Bolusはそのまま） 空腹時正常 + 食後高血糖 空腹時正常 + 食後正常 Bolus↑ 1-2U （該当食前のみ） 現行維持 経過観察 空腹時→Basal、食後→Bolus。この1ルールですべて判断できる 14 / 39
#17.
BB調整フローチャート — 1ルールで判断 朝の空腹時血糖を確認 空腹時血糖は？ >180 mg/dL Basal ↑10-20% 140-180 mg/dL 食後2h血糖を確認 食後高血糖 Bolus ↑1-2U <70 mg/dL Basal ↓10-20% 食後正常 現行維持 空腹時高血糖→Basalを動かす / 食後高血糖→Bolusを動かす Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2011;34:256-61 15 / 39
#18.
スライディングスケールの限界 SSの問題点 SS = 「血糖が上がってから対応」の事 後対応型 血糖の乱高下を予防できない 高用量SSでは低血糖リスクも上昇 「SSだけで管理」は推奨されない エビデンス RABBIT 2 Surgery trial （Umpierrez, Diabetes Care 2011） Basal-Bolus群 vs SS群 BB群で血糖コントロ ールが有意に良好 合併症発生率も低い傾向 SS = 応急処置。Basal-Bolus = 根本治療。できるだけ早くBBに移行 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2011;34:256-61 16 / 39
1型糖尿病の周術期管理とDKAの鑑別
#19.
ステロイド使用中のインスリン管理 ステロイド糖尿病の特徴 PSL朝1回投与 → 昼 〜夕方に血糖ピーク 朝の血糖は比較的正常に見える → 見落としやすい 高用量で食後 300-400 mg/dLも 対策 通常のBasal:Bolus = 50:50 → 30:70に変更（Bolus多め） NPH朝1回追加も選択肢 ステロイド減量 → イ ンスリンも同時減量 中止時はインスリン中止も検討 ステロイド糖尿病は「午後高血糖」型。Bolus多めの30:70配分 17 / 39
#20.
Part 4 絶対に間違えてはいけない特殊状況
#21.
1型糖尿病の周術期管理 — 鉄則 インスリン中断禁忌 1型ではインスリンを絶対に中断してはならない 基礎インスリンは術中も必ず継続（通常量の80-100%） 中断 → 数時間でDKAに進展 絶食中でもケトン体産生抑制に基礎インスリンが必要 Bolusは絶食中休止OK、だがBasalは絶対継続 「食事を食べていないからインスリン不要」 → 1型では致命的な誤解 1型 = インスリン中断禁忌。これは命に関わる鉄則 18 / 39
経管栄養時のインスリン管理とCGM使用
#22.
DKA vs HHS — 鑑別と初期対応 DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） 病型: 主に1型 / S GLT2i使用中の2型 血糖: >250（eDKAでは正常も！） pH <7.3、HCO3- < 18、ケトン体陽性 治療: 生食 + インスリン持続静注 + K 補充 HHS（高浸透圧高血糖状態） 病型: 主に2型（高齢者に多い） 血糖: >600 mg/dL pH >7.3、浸透圧 >320 治療: 大量輸液が最優 先 → 少量インスリン ケトン陽性=DKA、高浸透圧=HHS。治療の優先順位が異なる 19 / 39
#23.
経管栄養時のインスリン管理 パターン別対応 24時間持続注入 → Basal主体（60-70%） 間歇投与（1日3回）→ 通常のBasal-Bolus（50:50） 経管栄養が中断・停止 → Bolusも停止（低血糖防止） 注入速度の変更 → Bolus量も連動して調整 下痢・嘔吐で栄養が入っていない場合 → 速やかにBolus減量 持続注入はBasal主体、間歇投与は通常 配分。栄養が止まったらBolusも止める 20 / 39
#24.
CGM/リブレ使用患者の周術期管理 術前（確認） CGM機種を確認 （リブレ /Dexcom/Medtronic） センサー交換日を確認 （術中アラーム回避） CSII使用なら麻酔科に 必ず伝える 電気メス・MRIの 使用予定を確認 術当日・術中 センサーは基本外さない （誤作動リスク時は外す） 電気メス使用時は センサー位置を 術野から離す CGM値は「参考値」 → 指先血糖で確認 アラームを サイレントモードに 術後・再開 CGM精度は術後数日低下 （組織浮腫の影響） POD2〜3まで 指先血糖と並行 モニタリング センサー剥離時は 病棟スタッフが再装着 CGM再開確認後 外来で調整再開 CGM値≠血糖値（術後は特に誤差大）。電気メス・MRI時は麻酔科と事前確認 ADA Standards of Care 2026 Section 16 21 / 39
ステロイドカバーと副腎クリーゼの対応
#25.
Part 5 内分泌緊急 — ステロイドカバーと副腎クリーゼ
#26.
ステロイドカバーの判断フロー ★保存推奨 小手術 HC 25 mg IV（1回のみ） 中手術 HC 50 mg → 25 mg q8h × 24-48h 大手術 HC 100 mg → 50 mg q8h → 漸減3日 例) CABG・膵頭十二指腸 例) 関節置換・開腹 例) ヘルニア・抜歯 HC = ヒドロコルチゾン（ソル・コーテフ®） ｜ 迷ったら投与する いつカバーが必要か PSL ≧5mg/日を3週間以上使用中 → HPA axis抑制の可能性 副腎不全（原発性 or 続発性）と診断されている 迷ったら投与する（副作用リスク < 副腎クリーゼリスク） 「3週間以上のステロイド」→ カバー必要。侵襲度で量を決める Woodcock T, et al. Anaesthesia 2020;75:664-672 22 / 39
#27.
副腎クリーゼ — 見落とすと命に関わる 認識と対応 原因不明のショック + 昇圧剤に反応しない → 副腎クリーゼを疑う 特徴: 低Na、高K、低血 糖、原因不明の発熱 HC 100mg IVボーラス → 検査結果 を待たずに投与 生食急速輸液 + 50%ブドウ糖 よくあるシナリオ 長期ステロイド使用患者の急な中止 副腎不全患者がストレ スドーズなしで手術 感染症・外傷での急性増悪 昇圧剤が効かないショック → HC 100mg IVを先に打つ。診断は後 23 / 39
コンサルテーションのコツと必要情報
#28.
Part 6 コンサルテーションのコツ
#29.
コンサルト判断 — 信号機ルール ★保存推奨 ● 自分で対応OK 2型DM、内服のみ HbA1c <8% 小〜中手術の待機手術 術当日の内服休薬指示 ● 相談推奨 HbA1c 8-10% 複数薬剤使用 インスリン使用中 ステロイドカバー判断 GLP-1RA休薬判断 ● 必ずコンサルト 1型DM DKA/HHS既往 HbA1c >10% インスリンポンプ使用 副腎不全合併 迷ったら黄色。黄色と赤は早めにコンサルト。早すぎるコンサルトはない 24 / 39
#30.
コンサル時に伝えてほしい情報 コンサルト6項目 1. 2. 3. 4. 5. 6. 手術予定日と術式（侵襲度: 小/中/大） 現在の糖尿病治療内容（薬剤名・用量・投与時刻） 直近のHbA1c（3ヶ月以内の値） 腎機能（eGFR） ステロイド使用の有無（種類・量・期間） 1型か2型か（不明なら「不明」でOK） 6項目を揃えて連絡 → コンサルトがスムーズに回る 25 / 39
症例紹介と実践的な対応
#31.
症例1: 72歳男性、右半結腸切除 患者プロフィール 対応 72歳男性、2型DM歴15年 メトホルミン500mg×2 ダパグリフロジン5mg シタグリプチン50mg HbA1c 8.8%、eGF R 52、BMI 24.5 SGLT2i → 3日前に休薬 メトホルミン → 前日休薬 DPP-4i → 当日朝休薬 BB導入: 70kg×0.4 = TDD 28U Basal 14U + Bolus 4-5U×3食 ※本症例は教育用の架空症例です 26 / 39
#32.
症例2: 65歳女性、膝関節置換術 患者プロフィール 65歳女性、2型DM歴8年 シタグリプチン50mg のみ HbA1c 9.2%、eGF R 68、BMI 28.0 対応 DPP-4i → 当日朝休薬 HbA1c 9.2%: 内 服のみでは不十分 → BB導入: 58kg ×0.4 = TDD 24U Basal 12U + Bolus 4U×3食 術後翌日から調整開始 ※本症例は教育用の架空症例です 27 / 39
#33.
症例3: 48歳男性、腹腔鏡下胆摘（GLP-1RA使用） 患者プロフィール 48歳男性、2型DM歴5年、BMI 38 メトホルミン1000mg×2 セマグルチド1.0mg/週（維持量） HbA1c 7.2%、eGF R 85、GI症状なし 対応（2024 Guidance準拠） 維持量 + GI症状な し → ローリスク セマグルチド: 1週間前に最終投与 メトホルミン: 当日朝休薬 HbA1c 7.2%: BB不要の可能性 術中〜後: モニタリング + SS補正 ※本症例は教育用の架空症例です ASA/ASMBS/AGA Multi-society Guidance 2024 28 / 39
血糖管理の早見表と休薬指示
#34.
Part 7 Take Home & Next Step
#35.
早見表①: 血糖管理の数字 ★保存推奨 血糖管理の数字 目標血糖: 140-180 mg/dL（ICUも一般病棟も同じ） 低血糖回避: <70 mg/dL → ブドウ糖投与 TDD計算: 体重(kg) × 0.3〜0.5 U/日 Basal:Bolus = 50:50（通常時） ステロイド使用時: 30:70（ボーラス多め） 補正インスリン: BG >180 で追加投与 この1枚をスマホに保存 → 当直で血糖指示を出すときに使う 29 / 39
#36.
早見表②: 休薬・カバーの数字 ★保存推奨 休薬・ステロイドカバー SGLT2i: 術前3日前に休薬 GLP-1RA（週1回）: 術前1週間前に休薬 メトホルミン: 手術当日朝に休薬 基礎インスリン: 継続（50-80%に減量） ステロイドカバー: PSL≧5mg × 3週以上 → 投与 小手術: ヒドロコルチゾン 25mg / 中: 50mg / 大: 100mg この1枚をスマホに保存 → 術前回診で休薬指示を出すときに使う 30 / 39
今後の学びと参考文献
#37.
明日からの3つのアクション Action 1 Action 2 Action 3 S07（休薬ルール）と S22（ステロイ ドカバー）を スマホに保存 次に外科ローテで 糖尿病患者を 受け持ったら TDDを計算してみる 迷ったら 糖尿病内科に コンサルト 早すぎるコン サルトはない 31 / 39
#38.
もっと学びたい先生へ 次のステップ CGM・AGP読影 完全トリセツ（Antaaで公開中） → slide.antaa.jp で「CGM AGP」と検索 このスライドはAntaa Slideでダウンロードできます X: @DrMiuraMasaki 32 / 39
#39.