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どう診る？低GFR〜プライマリケアとしてのCKD〜 eGFRスロープ・尿検査から考えるCKD診療／Antaa ウェビナー 2026.05.28
聖路加国際病院
22,421
116
概要
低GFRを見たとき、まず何を確認すべきでしょうか。
本スライドでは、60歳男性・eGFR 50 mL/min/1.73m²という症例を入口に、腎機能低下をどう評価するかを整理しました。
腎前性・腎性・腎後性の鑑別、尿検査の活用、過去データからみるeGFRスロープ、生活習慣病を背景としたCKDの考え方、腎臓専門医へコンサルトするタイミングについて解説しています。
低GFRを単発の数値だけで判断せず、「点」から「線」で捉えるための視点を、日常診療で活用していただければ幸いです。
※本スライドは、Antaa Channelにて2026/5/28に実施したウェビナーの講演資料となります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
寺脇博之の経歴と受賞歴
#1.
どう診る？低GFR ～プライマリケアとしてのCKD～ 2026年5月28日（木）19:00～20:00 聖路加国際大学聖路加国際病院 臨床検査科 部長 福島県立医科大学医学部 先端地域生活習慣病治療講座 特任教授 寺脇博之
#2.
演者の簡単な経歴紹介 1978年3月 岐阜県岐阜市立長良小学校卒業 1978年4月 岐阜県岐阜市立長良中学校入学 1981年3月 岐阜県羽島市立中島中学校卒業 1984年3月 岐阜県立加納高等学校卒業 1991年3月 岐阜大学医学部卒業 学歴 職歴 1991年4月 聖路加国際病院 内科系レジデント（1994年度後期内科チーフレジデント） 1995年4月 東京慈恵会医科大学 内科学講座第2 入局 2005年10月 東北大学大学院医学系研究科腎不全対策研究講座 国内留学（～2007年9月） 2011年2月 東京慈恵会医科大学 腎臓・高血圧内科 講師 2012年4月 福島県立医科大学人工透析センター 特命准教授（2015年4月～：部長・准教授） 2017年5月 帝京大学医学部 第三内科学講座 教授・腎センター長 2023年4月 2025年4月 2025年9月 2026年4月 聖路加国際大学聖路加国際病院 臨床検査科 部長 福島県立医科大学 先端地域生活習慣病治療講座 特任教授（兼任） 株式会社聖路加エスアールエル 指導監督医（兼任） 会員制健康クラブ 聖路加フレンズ 担当医（兼任）
#3.
【主な受賞歴】 2004年度東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科 最優秀論文賞 2007年度（第8回）日本腎不全病態治療研究会 優秀演題賞 2011年度 日本透析医学会 学会奨励賞 2014年度 日本透析医学会 学会賞（木本賞） 2018年度 聖路加国際病院トイスラークラブ 医師部門褒賞 【資格等】 医師免許、臨床研修指導医、保険医、博士（医学）、日本内科学会認定内科医・総合内科専門医、日本痛風・核酸代謝学会認定痛風医、日本腎臓学会専門医・指導医、日本透析学会専門医・指導医、日本高血圧学会専門医・指導医、日本腹膜透析医学会認定医、2023年度医療安全管理者養成講座プログラム修了、オンライン診療研修修了、日本救急医学会認定ICLS・BLSコースディレクター、日本内科学会救急委員会認定JMECCインストラクター 【評議員・理事等】 日本病態生理学会：事務局長・常任理事（庶務・会計担当）・評議員、腎とフリーラジカル研究会：会長、南総CKD医療連携ミーティング：代表世話人、日本腎不全合併症医学会：理事・評議員、日本生理学会：評議員、日本腎臓学会：評議員、日本腹膜透析医学会：評議員、日本インターベンショナルネフロロジー学会：世話人代表、腎臓病SDM推進協会：幹事 【ガイドライン参画】 日本腎臓学会 CKD stage 3b～5 診療ガイドライン作成委員会 研究協力者、日本透析医学会 腹膜透析ガイドライン改訂ワーキンググループ委員（第7章執筆）、日本透析医学会 腹膜透析ガイドラインSystematic Review委員（CQ6グループリーダー）、日本痛風・尿酸核酸学会 高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第4版 改訂委員、日本臨床検査医学会ガイドライン (JSLM) 作成委員会 委員：2018年、2021年、2024年（3年毎に改訂） 【主催した学会・研究会】（予定を含む） 2015年11月28日・29日：第21回日本腹膜透析医学会学術集会 事務局長 2019年11月16日：第31回腎とフリーラジカル研究会学術集会 大会長 2021年7月17日：第15回インターベンショナルネフロロジー研究会学術集会 大会長 2022年12月4日：第49回千葉県透析研究会 大会長 2026年2月20日・21日：第22回腎・泌尿器検査研究会学術集会 大会長 2029年8月（日程未定）：
腎臓内科の診療状況とCOI
eGFRの評価と腎不全のメカニズム
腎前性・腎性・腎後性の鑑別
尿検査と腎機能の指標
慢性腎臓病の原因と管理
糸球体の構造と機能
腎機能低下の予測因子
推定GFRの計算式と新薬
SGLT2阻害薬の効果と介入方法
#4.
帝京大学ちば総合医療センター腎臓内科における診療状況（2018～2020年度） 講座立ち上げの黎明期には、年間260～290名の新規紹介患者（ほとんどが腎機能低下患者）を診察していた。 寺脇博之, 他. 千葉県医師会雑誌 73: 439-445, 2021.
#5.
COI 開示：発表者名： 寺脇博之 過去3年間において開示すべきCOI関係にある企業 役員・顧問職：なし アドバイザー契約：株式会社アプローズファーマ（薬剤・検査開発アドバイザー） 株式保有・利益：なし 特許使用料：なし 講演料：協和キリン、テルモ株式会社、株式会社ヴァンティブ、日機装株式会社、ジェイ・エム・エス、三和化学研究所、富士薬品、武田薬品、持田製薬、ベーリンガーインゲルハイム、興和、鳥居薬品、田辺三菱製薬、旭化成メディカル株式会社、東レメディカル株式会社、富士システムズ株式会社、転ばぬ先の杖の会、大宮ロータリークラブ、フィリップモリス・ジャパン、メディバンクス株式会社、アンター株式会社（その他、自治体・大学・学会・研究会からの講演依頼もあり） 原稿料：協和キリン、三和化学研究所、テルモ株式会社、富士薬品、アステラス製薬、ジェイ・エム・エス、旭化成メディカル株式会社、富士システムズ株式会社、メディバンクス株式会社、持田製薬、ナツメ社 受託研究・共同研究費：株式会社アプローズファーマ 奨学寄附金：なし 寄附講座所属：なし 旅行・贈答品：なし
#6.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する
#7.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する × ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇
#8.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇腎後性因子の鑑別に（も）有用 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ×少なくとも腎前性・腎後性の鑑別は必要 ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇eGFR slopeの確認は極めて有用 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇FENaなどを通して腎前性因子も鑑別可 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇CKDの原因となる
#9.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇腎後性因子の鑑別に（も）有用 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ×少なくとも腎前性・腎後性の鑑別は必要 ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇eGFR slopeの確認は極めて有用 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇FENaなどを通して腎前性因子も鑑別可 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇CKDの原因となる まずは尿路を評価する
#10.
腎不全の発症メカニズム 尿管 膀胱 尿道 腎盂 腎臓
#11.
なぜ腎前性・腎性・腎後性を鑑別せねばならないか それは、治療アプローチが全く異なるから。 腎前性 → 有効腎還流の確保 腎性 → 腎傷害因子の除去 腎後性 → 尿流出路の確保 いずれの場合でも、必要に応じ、 対症療法としての腎代替療法(RRT)を併用する。
#12.
右腎 左腎 膀胱 水腎症の超音波所見 （自験例）
#13.
POCUSのススメ POCUS: Point of care ultrasonography POCTと同様のコンセプト、すなわち、患者を超音波検査室に連れて来るのでなく、逆に（コンパクトな）超音波検査機器を患者のベッドサイド（時には自宅）に運び検査を行うアプローチを指す。 Cf. POCT: Point of care test 血ガス、簡易血糖・ケトン体測定、血液凝固測定、黄疸測定、試験紙検査 POCUSと系統的検査の違い（私案）
#14.
水腎症のCT所見 （自験例）
#15.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇腎後性因子の鑑別に（も）有用 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ×少なくとも腎前性・腎後性の鑑別は必要 ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇eGFR slopeの確認は極めて有用 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇FENaなどを通して腎前性因子も鑑別可 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇CKDの原因となる 介入前の尿は情報の宝庫である
#16.
腎前性と腎性との鑑別 基本的な鑑別のコンセプト： 急性腎不全の発症機転が腎前性であれば、 腎における水分の著しい再吸収が起こっているはず。 FENa = (U-Na/S-Na)/(U-Cr/S-Cr) = (U-Na x S-Cr)/(S-Na X U-Cr) １％未満なら腎前性、１％以上なら腎性。 FENa: fractional excretion of sodium FEUN: fractional excretion of urea nitrogen FEUN = (U-UN/S-UN)/(U-Cr/S-Cr) = (U-UN x S-Cr)/(S-UN X U-Cr) 35％未満なら腎前性、35％以上なら腎性。
#17.
浸透圧物質としての尿素導入に伴う、哺乳類腎における尿濃縮能の強化 今井正「生物はいかにして海から陸へ適応したか」より
#18.
電解質の排泄量と排泄率 (fractional excretion)
#19.
腎臓がダメージを受けると… ・はたらきの不足→血中に老廃物が蓄積し濃度が上昇する ・はたらきの異常→尿中にタンパクが漏れていく 血液検査でわかる！（eGFR）
#20.
尿蛋白 定量評価のススメ ・尿蛋白の定性は、尿濃度の強い影響を受ける。 ・尿蛋白濃度 (g/dL) を尿クレアチニン (g/dL) で除することによって、「1日当たりの尿蛋白量の近似値」として、尿濃度の影響を受けることのない評価が可能となる。 ・尿蛋白クレアチニン比（UPCR=urinary protein-creatinine ratio, 単位はg/gCr）は、慢性腎臓病の「ステージ分類」にも用いられている。
#21.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇腎後性因子の鑑別に（も）有用 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ×少なくとも腎前性・腎後性の鑑別は必要 ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇eGFR slopeの確認は極めて有用 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇FENaなどを通して腎前性因子も鑑別可 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇CKDの原因となる 低eGFR、「点」の理解から「線」の理解へ
#22.
腎単位（ネフロン）の構成メンバー 近位尿細管 遠位直尿細管 集合管 糸球体 ボーマン嚢 近位尿細管 ・水分の7割以上がここで再吸収される ・溶質の吸収もここでおこなわれる 遠位直尿細管 ・水分は吸収せず、電解質を再吸収する 遠位曲尿細管・集合管 ・水分・電解質の最終調整部位 遠位曲 尿細管
#23.
糸球体の微小構造 上皮細胞 （タコ足細胞） 内皮細胞 基底膜 メサンギウム細胞
#24.
本日のAdditional Question 誕生後に分裂することはないと考えられている細胞は、 次のうちどれでしょう？ ① 糸球体上皮細胞（タコ足細胞） ② 糸球体内皮細胞 ③ メサンギウム細胞 ④ 尿細管上皮細胞 ⑤ ①～④のすべて
#25.
糸球体上皮細胞：透過電顕 (b, d) と走査電顕 (a, c) 市村浩一郎, 他. 顕微鏡 2016; 51(3): 165-170.
#26.
加齢と腎機能低下 GFR (mL/min/1.73 m2) Age (year) JSN-eGFR CKDEPI-eGFR Terawaki H, et al. Clin Exp Nephrol. 2015 (n=241,159) 神経伝達速度 基礎代謝率 細胞内水分量（≒筋肉量） 心係数 糸球体濾過量（イヌリン測定） 肺活量 腎血漿流量（ダイオドラスト） 腎血漿流量（パラアミノ馬尿酸） 最大換気量 Strehler BL. Quart Rev Biol 1959 諸臓器機能の低下の一環として、腎機能もまた、加齢とともに低下する 心疾患および脳疾患の既往がない集団 →年あたりのeGFR低下 (eGFRスロープ) は およそ30/50=0.6 mL/min/1.73m2 なお、正常集団でのeGFRスロープを 0.36 mL/min/1.73m2 と推計する先行文献も存在する。 Imai E et al. Hypertens Res. 2008;31:433–41.
#27.
異常なeGFRスロープ：予後不良につながる数値 Rifkin DE, Shlipak MG, Katz R, Fried LF, Siscovick D, Chonchol M, et al. Rapid kidney function decline and mortality risk in older adults. Arch Intern Med. 168:2212–8, 2008. Rifkin DE, Katz R, Chonchol M, Shlipak MG, Sarnak MJ, Fried LF, et al. Blood pressure components and decline in the kidney function in community-living older adults: the cardiovascular health study. Am J Hypertens. 26:1037–44, 2013. 3 mL/min/1.73m2 Amano H, Yoshimura K, Iijima R, Waki K, Matsumoto K, Ueda H, Ito Y, Akimoto K, Yokoo T, Inoue K, Terawaki H (last and corresponding author). A slight decrease in the serum albumin level is associated with the rapid progression of kidney dysfunction, even within the normal range. Intern Med. 59(21):2679-2685, 2020. Ueda H, Inoue K, Seki R, Nemoto Y, Terawaki H (last and corresponding author). Lower range of serum uric acid level increases risk of rapid decline of kidney function in young and middle-aged adults: the Yuport Medical Checkup Center
#28.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇腎後性因子の鑑別に（も）有用 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ×少なくとも腎前性・腎後性の鑑別は必要 ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇eGFR slopeの確認は極めて有用 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇FENaなどを通して腎前性因子も鑑別可 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇CKDの原因となる コモンディジーズとしての管理が可能か否か
#29.
慢性腎臓病は、多くの場合、生活習慣病を母体として発症します 生活習慣病 ・高尿酸血症 たんぱく質・プリン体・アルコールの過剰摂取 ・高血圧・動脈硬化 塩分の過剰摂取 ・肥満・脂質異常症 脂質の過剰摂取 ・糖尿病 糖質の過剰摂取 生活習慣病以外 ・原発性／二次性糸球体腎炎 ・嚢胞性疾患 ・多発性骨髄腫 Uric Acid Blood pressure Cholesterol Diabetes Estimate GFR!!
#30.
腎臓専門医への紹介タイミング（私見） １．eGFRスロープが（経過観察 or 妥当と考えられる介入に関わらず） 3 mL/min/1.73m2 を上回る場合。 ２．生活習慣病以外の原疾患を否定できない場合/ 特に、蛋白尿だけでなく血尿も伴う場合。 ３．CKDステージがG4以上の場合 (eGFR<30 mL/min/1.73m2)。
#31.
日本腎臓病薬物療法学会 https://jsnp.org/egfr/ AJPKD.JP https://adpkd.jp/selfcheck/calc_gfr.html 日本動脈硬化学会 https://www.j-athero.org/tools/jsn_egfr_tool2.html JSN eGFRcys (mL/分/1.73 m2) 男性：(104×Cys-C-1.019×0.996 年齢)-8 女性：(104×Cys-C-1.019×0.996 年齢×0.929)-8 シスタチンCを用いた推定GFR: JSN式
#32.
Nephrol Dial Transplant, Volume 39, Issue 4, April 2024, Pages 694–706, https://doi.org/10.1093/ndt/gfad219 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Graphical Abstract 推定GFRはCrとCysCの両方を変数として用いた方がバイアスが小さい Fu EL et al. Nephrol Dial Transplant 2024; 39 :694-706.
#33.
クレアチニンとシスタチンCを用いた推定GFR: CKD-EPI式 CKD-EPI eGFRcys (mL/分/1.73 m2) 135 x (sCr/A)B x (sCysC/C)D x 0.9961Age x 0.963 (if female) Inker LA et al. N Engl J Med 2021; 385 :1737–49.
#34.
本日のkey Question 60歳男性、eGFR 50 mL/min/1.73 m2。次の一手として不適切な選択肢はどれか。 １つ選べ。 １．腹部超音波検査で腎臓の形態を確認する 〇腎後性因子の鑑別に（も）有用 ２．ただちにSGLT2阻害薬の投与を開始する ×少なくとも腎前性・腎後性の鑑別は必要 ３．過去における血清Cre濃度・eGFRを確認する 〇eGFR slopeの確認は極めて有用 ４．尿検査（蛋白・電解質・沈査、等）を提出する 〇FENaなどを通して腎前性因子も鑑別可 ５．生活習慣病（糖尿病・高血圧症・高尿酸血症・脂質異常症）の有無を確認する 〇CKDの原因となる SGLT2i = 超強力な腎保護薬
#35.
この10年間における、腎保護作用を伴う新薬の上市状況 【SGLT2阻害薬】 2014年4月17日 イプラグリフロジン(商品名：スーグラ)が最初のSGLT2阻害薬として発売 以後、各社より次々と同系統薬が発売となり現在に至る 【非ステロイド骨格ミネラルコルチコイド阻害薬】 ステロイド骨格ミネラルコルチコイド阻害薬（スピロノラクトン、エプレレノン）は存在していた しかし高カリウム血症のリスクが高く、基本薬＝RAS阻害薬との併用が困難であった 2019年5月13日 エサキセレノン（商品名：ミネブロ）発売 2022年6月2日 フィネレノン（商品名：ケレンディア）発売 上記2種の新薬発売に、スクリーニング機構としての各自治体における「糖尿病性腎症重症化予防対策」（2017年度～）が相まって、糖尿病性腎症を原疾患とする透析導入患者数の大幅な減少（2023年末までの6年で2,554人／年の減少）につながった…と考えられる。
#36.
JSDT dataより：糖尿病性腎症を原疾患とするESKD患者の著減 (%)
#37.
SGLT2阻害薬に関して IgA腎症において有意な腎保護作用が確認された
#38.
SGLT as a sodium-glucose co-transporter 近位尿細管に存在するSGLT2を阻害する： これが直接もたらすもの ①ナトリウム再吸収の抑制 a. 塩分排泄の結果としての、体液量の減少 b. 尿細管―糸球体フィードバック ：マクラデンサへの刺激 ②グルコース再吸収の抑制 a. 近位尿細管細胞からの、グルコース汲み出し需要の低下 (via GLUT2=SLC2A2) b. 尿細管および間質におけるグルコース過負荷からの解放 ：フォアグラ仮説 SGLT2阻害薬に関して
#39.
なぜ、IgA腎症を含む全てのCKDにSGLT2iが有効なのか？ １．近位尿細管におけるブドウ糖負荷の軽減 しかし、腎炎における「尿細管傷害」は糖尿病性腎症ほど顕著ではない… Nishimura M, Terawaki H, et al. Clin Nephrol 2002 ２．Na排泄型利尿薬としてのtubulo-glomerular feedbackを介した糸球体内圧低下 でも、同様の腎保護効果は遠位尿細管に作動するループ利尿薬では得られない… （というより、ループ利尿薬はむしろ腎障害の発現を助長することが報告されている） ３．作用点が「遠位」でなく「近位」尿細管であること 近位尿細管レベルでSGLTを阻害 →遠位尿細管到達時における原尿中Na+-Cl-格差の軽減 →NKCC2 (SLC12A1) を介したCl-再吸収の促進 →マクラデンサレベルにおける管腔内Cl-濃度の低下 →腎全体への好影響？ Na 2Cl K NKCC2 SGLT2阻害薬に関して
#40.
SGLT2阻害薬での介入効果：eGFRスロープで評価 CKD stage G5（5症例）におけるSGLT2阻害薬ルセオグリフロジンの効果。 全ての症例で腎機能低下が抑制され、計画的な透析導入が可能となった。 Terawaki H, Ito T. J Intervent Nephrol.7:205-208, 2024.
#41.
どう診る？低GFR～プライマリケアとしてのCKD～ ・まず何をすべきか ・「点」の理解から「線」の理解へ ・「腎臓専門医」へのコンサルト 本日のふりかえり：Take home message ①尿路の画像評価 ②FENa, FEUN ③可能な限り、過去データの確認 ①eGFRの経時的変化＝eGFRスロープの活用を ②3 mL/min/1.73m2/year以上は「異常高値」 ③SGLT2阻害薬などでの介入後のフォローにも有用 ①eGFRスロープ（年あたり）が3以上 ②顕微鏡的血尿を伴う腎性CKD ③CKDステージがG4以上
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