#4.
質問です 4 腹痛の患者 発熱の患者 いきなり腹部CTを いきなりインフルコロナ抗原を 撮っていいのか︖ とっていいのか︖ このスライドで答えがわかります
#5.
問診、⾝体診察を考える上でかかせないもの 感度 特異度 5 尤度⽐
#6.
もくじ 感度・特異度 尤度⽐
#7.
感度、特異度といえば このへんの情報は⼀旦忘れて⼤丈夫 ・忘れたくない⼈は成書をご参照ください。 7
#8.
感度、特異度 8 まずはこれを暗記する 感度が⾼い 特異度が⾼い 除外診断 確定診断 ＊暗記したくない⽅は成書をご参照ください。
#9.
感度のイメージ 9 疾患あり 陽 陽 陰 陽 陽 疾患なし 陽 陽 陽 陽 陽 陰 陽 陰 陽 陽 陰 陽 陰 陽 陰 陰 陰 陽
#10.
感度のイメージ 10 感度が⾼い → 疾患ありの中でほとんどが陽性 疾患あり 陽 陽 陰 陽 陽 疾患なし 陽 陽 陽 陽 陽 陰 陽 陰 陽 陽 陰 陽 陰 陽 陰 陰 陰 陽
#11.
感度のイメージ 11 陰性であれば疾患ありの可能性は低い 疾患あり 陽 陽 陰 陽 陽 疾患なし 陽 陽 陽 陽 陽 陰 陽 陰 陽 陽 陰 陽 陰 陽 陰 陰 陰 陽
#12.
12
#13.
症例１ 20歳男性 昨⽇から腹痛、嘔吐があり外来を受診した。 胃腸炎を疑うが、⾍垂炎を除外しておきたいと考えている。 ⾏うべき問診、⾝体診察で最も適切なものはどれか︖ ① 「お腹が痛くなってから吐きましたか︖」 ② 「痛みの部位は移動していますか︖」 ③ 右下腹部の圧痛 ④ 反跳痛の確認 13
#14.
症例１ 14 20歳男性 昨⽇から腹痛、嘔吐があり外来を受診した。 胃腸炎を疑うが、⾍垂炎を除外しておきたいと考えている。 ⾏うべき問診、⾝体診察で最も適切なものはどれか︖ ⾍垂炎に感度の⾼い所⾒を問われている ① 「お腹が痛くなってから吐きましたか︖」 感度100%、特異度64% ② 「痛みの部位は移動していますか︖」 感度64%、特異度69% ③ 右下腹部の圧痛 感度84%、特異度90% ④ 反跳痛の確認 感度70%、特異度77%
#15.
症例１ 15 20歳男性 昨⽇から腹痛、嘔吐があり外来を受診した。 胃腸炎を疑うが、⾍垂炎を除外しておきたいと考えている。 ⾏うべき問診、⾝体診察で最も適切なものはどれか︖ ⾍垂炎に感度の⾼い所⾒を問われている ① 「お腹が痛くなってから吐きましたか︖」 感度100%、特異度64% ② 「痛みの部位は移動していますか︖」 感度64%、特異度69% ③ 右下腹部の圧痛 感度84%、特異度90% ④ 反跳痛の確認 感度70%、特異度77%
#16.
よくある質問 16 Q.感度、特異度はどう調べるのですか︖ A.本を買いましょう
#17.
内科診断リファレンス 感度、特異度がまとまった本 17
#18.
特異度のイメージ 18 疾患あり 陽 陽 陽 陰 陰 陰 陽 疾患なし 陽 陰 陰 陰 陰 陰 陽 陽 陰 陰 陽 陰 陰 陰 陰 陰
#19.
特異度のイメージ 19 特異度が⾼い → 疾患なしの中でほとんどが陰性 疾患あり 陽 陽 陽 陰 陰 陰 陽 疾患なし 陽 陰 陰 陰 陰 陰 陽 陽 陰 陰 陽 陰 陰 陰 陰 陰
#20.
特異度のイメージ 20 陽性であれば疾患ありの可能性が⾼い 疾患あり 陽 陽 陽 陰 陰 陰 陽 疾患なし 陽 陰 陰 陰 陰 陰 陽 陽 陰 陰 陽 陰 陰 陰 陰 陰
#21.
21
#22.
症例２ 20歳⼥性 2時間前から発熱、倦怠感があり外来を受診した。⼤学でインフルエンザが流⾏。 インフルエンザを疑うが、発症早期では抗原検査の精度が落ちると指導医から⾔われた。 インフルエンザを診断するために⾏うべき問診、⾝体診察で最も適切なものはどれか︖ ① 「筋⾁痛はありますか︖」 ② 「ワクチンは接種していますか︖」 ③ 発熱の確認 ④ 咽頭後壁の確認 22
#23.
症例２ 23 20歳⼥性 2時間前から発熱、倦怠感があり外来を受診した。⼤学でインフルエンザが流⾏。 インフルエンザを疑うが、発症早期では抗原検査の精度が落ちると指導医から⾔われた。 インフルエンザを診断するために⾏うべき問診、⾝体診察で最も適切なものはどれか︖ インフルエンザに特異度の⾼い所⾒を問われている ① 「筋⾁痛はありますか︖」 感度46%、特異度82% ② 「ワクチンは接種していますか︖」 感度12%、特異度83% ③ 発熱の確認 感度34%、特異度91% ④ 咽頭後壁の確認 リンパ濾胞あり→ 感度95%、特異度98%
#24.
症例２ 24 20歳⼥性 2時間前から発熱、倦怠感があり外来を受診した。⼤学でインフルエンザが流⾏。 インフルエンザを疑うが、発症早期では抗原検査の精度が落ちると指導医から⾔われた。 インフルエンザを診断するために⾏うべき問診、⾝体診察で最も適切なものはどれか︖ インフルエンザに特異度の⾼い所⾒を問われている ① 「筋⾁痛はありますか︖」 感度46%、特異度82% ② 「ワクチンは接種していますか︖」 感度12%、特異度83% ③ 発熱の確認 感度34%、特異度91% ④ 咽頭後壁の確認 リンパ濾胞あり→ 感度95%、特異度98%
#25.
注︓咽頭後壁リンパ濾胞 ⾔われているほど感度、特異度は⾼くないかも ・感度95%、特異度98%は2011年の研究１） 湯浅が研修医の頃は⾒つけたら即診断していた ・2022年のAIを⽤いた研究２） 感度76%、特異度88% ・新型コロナウイルス感染症でも73.6%で認めた３） 参考程度に使いましょう １）MIYAMOTO Akihiko ,WATANABE Shigeyuki. Posterior Pharyngeal Wall Follicles as Early Diagnostic Marker for Seasonal and Novel Influenza. Japan Primary Care Association. 2011 ２）Okiyama S, et al. Examining the Use of an Artificial Intelligence Model to Diagnose Influenza: Development and Validation Study. J Med Internet Res. 2022;24(12):e38751. Published 2022 Dec 23. ３）Takahashi H, Morikawa M, Satake Y, et al. Diagnostic utility of pharyngeal follicular structures in COVID-19: A large-scale cross-sectional study. Int J Infect Dis. 2024;149:107244. 25
#26.
感度、特異度 26 冒頭の問いに答えられますか︖ まだですね。 ただ、感度と特異度を意識すれば診断に近づけることはわかった
#27.
感度、特異度 27 感度、特異度で検査の精度はわかる でも普段の診療では、問診と⾝体診察を繰り返して 病気の可能性を判断している そんなときに使うのが… 尤度⽐
#28.
尤度⽐ 28 疾患の可能性を上げ下げする指標 LR+ 陽性尤度⽐︓ 所⾒があることによる変化 L R 陰性尤度⽐︓ 所⾒がないことによる変化 LR 10 確定診断的な所⾒ 5 可能性はかなり上がる 2 可能性を上げる 1 可能性を変えない 0.5 可能性を下げる 0.2 可能性をかなり下げる 0.1 除外診断的な所⾒
#29.
症例３ 29 60歳⼥性 昨⽇から発熱あり。インフルエンザを疑い問診。 隣町で流⾏し始めており、検査前確率は10%と⾒込んだ。 10%からスタート
#30.
症例３ 30 医師︓「咳はありますか︖」 患者︓「はい」 LR+2.0 尤度⽐２.0を通して 線を引く 18% ＝インフルエンザの可能性は18%
#31.
症例３ 31 医師︓「だるい（倦怠感）ですか︖」 患者︓「はい」 LR+2.6 先ほどの検査後確率 18%からスタート 尤度⽐２.6を通して 線を引く 36%
#32.
症例３ 32 医師︓「喉は痛いですか︖」 患者︓「いいえ」 L R 0 . 7 7 先ほどの検査後確率 36%からスタート 30% 尤度⽐0.77を通して 線を引く
#33.
症例３ 33 問診によってインフルエンザの確率を30%まで上げた 今の症例で考えよう
#34.
症例３ 34 どんな検査も検査前確率が低いと意味がない 問診をせずにインフル抗原検査 問診してからインフル抗原検査 検査前確率10% 検査前確率30% 94% 79% インフル迅速抗原検査 LR+33.8
#35.
35
#36.
今⽇学んだことを 実践する場所が 知りたくなりましたか︖︖ 36
#37.
勤医協中央病院 初期臨床研修プログラム 37 勤医協中央病院 適宜研修受け⼊れ くろまつないブナの森診療所 （2027年〜） 旭川 ⼀条通病院
#38.
もっと学びたいなら 湯浅 駿 先⽣ 38 ⻄村 涼 先⽣
#39.
もっと学びたいなら 湯浅 駿 先⽣ @akgr_dr 39 ⻄村 涼 先⽣ @naitsuku_doc
