#4.
洞結節はどこにあるか知っていますか？～３D-CTやCTでよく見ておきましょう～ CARTO System 2007 viewer, Biosense Webster ・正常P波のイメージを得るために大切な解剖つまり、洞結節の位置を正確に知ることが大切です
・上大静脈 と 右心房 側壁 が結合する境界、解剖学的には分界稜の頂点に位置するのが、洞結節細胞の分布する位置になります 右心房はここ 左心房（正面からは通常見えない）
#5.
洞調律の起源＝P波の形 II 右心房3D-CT III II aVF 上大静脈 下大静脈 洞結節 ・解剖を理解すると、II誘導P波は、陽性でないといけない理由がわかります
・右心房のうち、最も高い場所から洞調律の興奮が始まるため、下壁誘導とくに II誘導 と aVF誘導は 必ず 陽性波になります
・III誘導は下壁誘導のなかでは、特殊で、左腕から足に向かう誘導のため、正常洞調律でも、陽性波だけでなく二相性などを呈することがありえます
#6.
洞調律の起源＝P波の形 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 胸部造影CT検査 ＋ ＝ ・V1誘導のP波を理解するためには胸部CTをみると理解しやすいです
・胸部誘導のうち、V1誘導のみ心臓の右側にあり、V2-6誘導は左側にあるのがわかります
・そして、右心房側壁からの洞調律の興奮は、右心房を 左側前方へ向かうと同時に、 左側後方の左心房へ向かうことがわかります
・この後方へ向かう興奮が加わることで、右側にあるV1誘導のみ、陽性波の後に小さな陰性波を形成します
#7.
正常洞調律のP波形は、解剖学的な洞結節の位置を理解することでイメージできる
しかし、P波の形だけで洞調律と断定できるか？
#8.
これは、洞調律と心房期外収縮 II ・最初の心拍は、おそらく洞調律で、その次の心拍のP波は期外収縮です
・その違いは、II誘導 洞調律のP波より期外収縮のP波は高く先鋭であることがわかります
・下壁誘導であるII誘導で高い、ということは、洞調律の位置より高いところからの興奮であることが想定されます
・正常洞調律のP波は、形だけでなく、リズムが正常であることも大切です
#9.
正常洞調律とは？～正常なP波形とリズム I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ・正常なP波の形
＝ 洞結節起源らしいP波
‐ I、II、aVFそして、V2－6は陽性である
‐ V1は二相性のことが多い
‐ V1以外にもIII、aVLは二相性でも良い
・洞調律らしいリズム
＝ 自律神経の調節下に変動する正常自動能
‐正常な自動能は、必ずしも、規則正しくない （呼吸性変動はあり）
‐安静時心拍数 60~100bpm
（人間ドック基準値 45~85bpm）
‐運動時には、適切な自動能亢進を示す （心拍応答がある）
#10.
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