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当直中のせん妄Call! どう対応する?

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220

2021/12/12
2022/1/5 更新

内容

せん妄で大切なことは色々あるけれど、まずは当直を乗り切る最低限の知識を身に着けよう!

目次

・先に結論!当直中にせん妄で呼ばれたら。。

・そもそも、せん妄とは

・緊急を要する直接因子のチェック①

・緊急を要する直接因子のチェック②

・薬物療法:内服可能なら

・薬物療法:内服不可なら

・抗精神病薬の副作用(できれば処方前に把握しておく)

・Take Home Message:まずは当直帯を乗り切ろう!

Dr.fax@精神科専門医

精神科救急病院


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当直中のせん妄Call! どう対応する?

  1. 当直中のせん妄Call!どう対応する? Dr.fax@精神科

  2. せん妄で大切なことは色々あるけれど。。。 日中のマネジメント、予防 非薬物療法が大事 指示はセット通りで 大丈夫? まずは当直を乗り切る最低限の知識を身に着けよう! 薬物選択どうしよう? 出口戦略は?

  3. 先に結論!当直中にせん妄で呼ばれたら。。。 緊急で治療が必要な直接因子(脳疾患、感染症、電解質異常、 血糖異常、肝性脳症・尿毒症、薬物中毒など)をチェック  → 翌朝まで放置すると危険なものがないか!? 内服可能で、糖尿病(-)→クエチアピン  糖尿病(+)→リスペリドン 内服不可なら、ハロペリドール(点滴静注、筋注) ヤバい疾患ないか 薬飲めそうか 糖尿病ないか

  4. せん妄対応フローチャート

  5. そもそも、せん妄とは 意識障害が本態→見当識障害・注意力障害が見られる 急な発症、症状の日内変動 過活動型、低活動型、混合型に分けられる 準備因子、誘発因子、直接因子が影響する せん妄と間違えやすい疾患 むずむず脚症候群、アカシジア、てんかん 当直中の主な問題は 過活動型、直接因子

  6. 緊急を要する直接因子のチェック① 頭蓋内病変:脳血管障害、脳腫瘍、脳炎 神経学的異常のチェック→せん妄中の画像検査は鎮静が必要となることも 呼吸不全、心不全 肝性脳症、尿毒症 あまりにもデータが悪いと薬剤が使えず、 身体拘束・抑制で原疾患の治療しか選択肢がない場合も 感染症:敗血症

  7. 緊急を要する直接因子のチェック② 電解質異常:脱水、水中毒 低・高血糖 貧血 薬物中毒 違法薬物だけでなく、リチウム、 抗菌薬などTDMが必要な薬剤の中毒も 当直中に全てを除外する 検査を行う余裕はないため、 バイタル、診察所見、 病歴・薬歴などを総合して 適宜必要な検査を行い、 治療、せん妄に対する 薬物療法を検討する

  8. 薬物療法:内服可能なら 糖尿病、剤型以外の点ではクエチアピンの方が優れている

  9. 薬物療法:内服不可ならハロペリドール ハロペリドール(セレネース)点滴静注 or 筋注 2.5 – 10 mg(1/2-2A) + 生食 100 mLを点滴静注(15 - 30分かけて) ルート確保困難時は 2.5 – 10 mg(1/2-2A) を筋注 錐体外路症状の予防に ビペリデン(アキネトン)1A を混ぜることも QTc延長、不整脈に注意 パーキンソン病、レビー小体型認知症には禁忌

  10. 抗精神病薬の副作用(できれば処方前に把握しておく) 悪性症候群:脱水、高用量でリスクが高まるため注意して使う 錐体外路症状(EPS) 特にアカシジアは、落ち着かない様子をせん妄ととられて  更に抗精神病薬投与という悪循環も。。。 過鎮静、低血圧、便秘、口渇、悪心、排尿困難、etc... ちなみに (アナフィラキシーに対して以外の)アドレナリン投与中の患者には禁忌 →アドレナリン反転で血圧低下の可能性がある

  11. Take Home Message:まずは当直帯を乗り切ろう! 緊急で治療が必要な直接因子(脳疾患、感染症、電解質異常、 血糖異常、肝性脳症・尿毒症、薬物中毒など)をチェック  → 翌朝まで放置すると危険なものがないか!? 内服可能で、糖尿病(-)→クエチアピン  糖尿病(+)→リスペリドン 内服不可なら、ハロペリドール(点滴静注、筋注) ヤバい疾患ないか 薬飲めそうか 糖尿病ないか

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