#4.
先に結論！不眠と聞いたら。。。 • 安易な処方の前に器質因の除外、睡眠衛生指導を • オレキシン受容体拮抗薬（デエビゴ、ベルソムラ）が第一選択 • ダメならルネスタ • 高齢者にベンゾ出すぐらいならトラゾドン、クエチアピンなど も検討
#5.
器質因の除外 • 睡眠時無呼吸症候群 睡眠薬を使うと気道閉塞が悪化し、悪循環に 治療：生活習慣の是正（減量）、持続陽圧呼吸療法（CPAP） • むずむず脚症候群（Restless legs 症候群：RLS） 二次性RLS：鉄欠乏性貧血や妊娠、薬剤性など 高齢者ではせん妄と間違えられることも 参考文献：睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン, 2020 標準的神経治療：Restless legs 症候群, 2012
#6.
睡眠衛生指導（特に入院中に絞って） • スマホを夜遅くまで触ってないか 就眠前のスマホ利用を控えるだけで不眠が改善する例も • コーヒー、お茶を飲み過ぎてないか：カフェイン摂り過ぎ • 昼間寝てないか：日中の覚醒、離床を促そう • 入院前とのリズムの違い：消灯時間が早過ぎ？ 支障がなければ遅くまで起きてもらうのも検討 参考文献：厚生労働省 健康づくりのための睡眠指針, 2014
#7.
睡眠薬：オレキシン受容体拮抗薬がfirst choice レンボレキサント（デエビゴ） スボレキサント（ベルソムラ） 禁忌 なし CYP3A4を強く阻害する薬剤 効果 早い 遅い 持続 短い 長い 一包化 可能 不可 用量 2.5 mg ～ 10 mg 15 mg, 20 mg 禁忌、用量調整、剤型の点から個人的にはデエビゴを優先して使う →用量調整してダメ（特に中途覚醒）ならベルソムラを試す
#8.
もう少し細かい解説 • レンボレキサント（デエビゴ）：2.5 mg ～ 10 mg 基本は 5 mg スタートだが、高齢で心配なら 2.5 mg スタートが無難 眠前 5 mg、不眠時 5 mg（2.5 mg）など適宜調整がしやすい 基本的には効果短めだが個人差があり、 意外と眠気が残る場合も • スボレキサント（ベルソムラ）：15 mg, 20 mg 高齢者（65歳以上）、成人で持ち越しが気になる時は 15 mg 頓服でも使えないことはないが、効果は遅め、長めなので注意 禁忌：クラリスロマイシン、イトラコナゾールなど どちらも 悪夢 には注意
#9.
それでもダメなら • エスゾピクロン（ルネスタ ）：1 mg ～ 3 mg 高齢者は 2 mg まで 非ベンゾジアゼピン系（いわゆるZ-drug）の中でも副作用少なめ とはいえベンゾジアゼピン系に似ている薬剤であり、副作用には注意 ※それでもダメなら？どうしてもベンゾジアゼピン系はダメなの？ 個人的には短期間に限って正しく使えば恐れ過ぎる必要はないとは思うが、 何も考えずにベンゾを出すのはNG！まずはベンゾなしで何とかできないか考えよう 実際は元々飲んでる方や希望が強い方にはリスク説明して処方することもある 漸減中止が難しい人もデエビゴやベルソムラを上乗せするとベンゾを漸減中止しやすい それでもやはり高齢患者に新規で出すことは避けよう
#10.
その他：睡眠薬ではないが、ベンゾより優先 • トラゾドン（デジレル、レスリン）：25 mg ～ 100 mg 分類としては抗うつ薬だが、うつ病に対して使うことはほとんどなく、 抗ヒスタミン作用による催眠作用を期待して使われる 高齢、認知症の患者さんにも比較的安心して使うことができる • クエチアピン（セロクエル）：12.5 mg ～ 100 mg 抗精神病薬ではあるが、不眠、不安、抑うつなど幅広い効果が見込めるため、 統合失調症だけでなく、様々な疾患、病態に使われる 副作用も出にくく、腎臓にも優しいが糖尿病には禁忌
#11.
Take Home Message • 安易な処方の前に器質因の除外、睡眠衛生指導を • オレキシン受容体拮抗薬（デエビゴ、ベルソムラ）が第一選択 • ダメならルネスタ • 高齢者にベンゾ出すぐらいならトラゾドン、クエチアピンなど も検討 新規でベンゾは極力処方しないように！
