#4.
圧倒的に多いのビタミンD中毒 ⚫ ビタミンDの活性化→Ca↑ 下記食に含まれているので、CKDでなければそれほど必要ないはず。 ⚫ サプリメントなども注意 複数の医療機関でビタミンDもらっている場合もあるし、ビタミンD添加食品などもある ⚫ ビタミンDが多い食事 魚、キノコなど、この辺の嗜好聞いておく方が良い。 余談だが、最近サンマ、イワシが高くて食べる人が減って少しビタミンD中毒少ない印象がある。 4
#5.
最大のCaの貯蔵は骨 ⚫ 骨をとかすホルモン→PTH 原発性副甲状腺機能亢進症（HPT:hyperparathyroidisim) 骨が溶ける状況で高Ca血症 ⚫ humoral hypercalcemia of malignancy:HHM 成人T細胞白血病（ATL）は多い（地域差あり、石巻は多かった）、ほかには肺癌 乳癌など,PTH-related protein （PTHrP）による（生理活性を持ったPTHのようなホルモン） ⚫ local osteolytic hypercalcemia:LOH 局所で骨を溶かす。多発性骨髄腫、肺癌、乳癌が多い、 実は前立腺癌は少ない（1％ってホント？J Natl Cancer Inst 2004;96:879－882） 5
#6.
尿中排泄↓、肉芽腫のビタミンD活性化 ⚫ 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症 Familial hypocalciuric hypercalcemia:FHH CaSRの異常 最近後天性が注目されているacquired hypocalciuric hypercalcemia：AHH、CaSRへの自己抗体 最新のこれが面白い！臨床雑誌内科 134巻 3号 pp. 745-749 “高カルシウム血症の原因となる内分泌疾患］Ca感知受容体に対 するバイアス抗体が原因となる後天性低カルシウム尿性高カルシウム血症（AHH）の解析とそこから広がる世界” これらの疾患は尿中Ca↓による、高Ca血症でほかの疾患と全く異なる ⚫ 肉芽腫性疾患のビタミンD活性化 サルコイドーシスが有名、結核（非定型抗酸菌）、クローン病、まれだが悪性リンパ腫のレポートあり（Blood 1999;8:1-14. )→サルコイドーシスには何故かステロイドが効くが、結核を必ず否定する！ 6
#7.
参考：クローン病、潰瘍性大腸炎の結石 ⚫ クローン病で1.6％、潰瘍性大腸炎で0.9％ 胃と腸 2013;48:591-600 ⚫ シュウ酸の吸収↑ ⚫ シュウ酸の分解↓ 余り高Ca血症にはならない 7
#8.
PTHのシェーマ（古典的） 副甲状腺からPTH Ca↓を感知してPTH↑ PTHはCa↑に働く ・骨からCaリリース→骨粗鬆症 ・腸管からCa再吸収↑ ・腎臓 Pの排泄→低P血症 ビタミンDの活性化→Ca↑ 副甲状腺機能亢進症は 上記の作用で 高Ca血症、低P血症になる ただし、 高Ca血症が目立たない場合や 低P血症目立たない場合がある 8
#9.
FGF23も働いている（最近の考え方） GFR↓によるP排泄低下（極軽度）→骨からFGF23となる FGF23↑ FGF23はP↓のホルモン ・腎臓でPの排泄 ・ビタミンD活性化し腸管からの P再吸収↓ このあたりが分からないと「くる病」 の理解が追いつかない ※FGF23→PTH↓なのだが。 このPTH↓がビタミンDを介しているか？ 直接的な作用があるかはまだ分からない。 臨床的にはFGF23→PTH↓はまちがいない FGF23＝Fibroblast growth factor 23：線維芽細胞増殖因子23 9
#10.
実践的な高Ca血症の鑑別 ⚫ PTHをみる(whole PTHでもintact PTHでもよい ビタミンD中毒→PTH↓（高Ca血症に伴いPTH抑制） 副甲状腺機能亢進症→PTH↑（PTHの過剰分泌） 悪性腫瘍などの高Ca血症→PTH↓（高Ca血症ともないPTH抑制、PTHrPなどを測ってもよいが測って何をするか？は 別問題） 結核、サルコイドーシスのビタミンD活性化はPTH↓になりそうなものだが、余り傾向なく色々な値をとる印象 （PTHrPをつくる肉芽腫性疾患などもあるらしい） ⚫ PTH↑の時にはP↓が伴っても矛盾はない ただし、CKDなどでGFR↓で相殺されてわかりにくい事がある。 Ca↑、P↑はかなり特殊な状況（大体はビタミンD中毒→Ca↑→脱水→GFR↓→P↑） 10
#11.
Intact PTH,whole PTHって何ですか？ ⚫ PTH・・・84アミノ酸のペプチド ⚫ 半減期2−4分と短い 生物活性を持たない中間部およびC末端フラグメントPTHなどに分解 ⚫ Intact PTH分解されていない全長PTHのみを測定 とはいうものの1-84PTHとともに非活性である7-84PTHも認識 ⚫ Whole PTH 1-84PTHだけを測定できる 歴史的には PTH-Ｃ端・・・全長PTHとＣ端を含むPTH断片を測定 High-Sensitivity PTH・・・全長PTHと中間部を含むPTH断片を測定 などがあった、現在は測る意味はない。 11
#12.
ビタミンD測った方がいいですか？ ⚫ 25(OH)Vit.D:>30ng/mL 摂取不足はかるならこちら ＜20ng/mLを欠乏症、 20〜30ng/mLは不足 ⚫ 1,25-(OH)2Vit.D:30-100pg/mL 活性型、CKDではここが下がり、低Ca血症になる 大事な点は1000倍の濃度の違いである事に注意 （材料はたくさんあって、ほんの少し活性化するだけで生体 的には十分） 極端な不足/過剰以外は余り役に立たない。 くる病、骨軟化症の診療→必要 CKD→CaをターゲットにビタミンD調整するので、必要度小 （ビタミンD濃度をターゲットにした補充は一般的ではない） 12
#13.
高Ca血症の急性期の治療 ⚫ 十分な補液 尿の尿濃縮力障害→多尿による腎前性腎不全になることがある（基本的に脱水気味になっている事に注意が必要） ⚫ エルシトニン 作用時間が短い、エスケープが起こるから、次の一手が必要になる(使っても2日程度） ⚫ Caを骨に押し込む→ビスホスホネート 適応注意！ゾレドロン、パミドロン、インカドロネートは悪性腫瘍＋高Ca血症に対する適応あり（デノスマブは 多発性骨髄腫による骨病変及び固形癌骨転移による骨病変を有する、という文言がついている） 効くまで3-4日はかかる。 ⚫ Caを体外へ 尿中からの排泄、急ぐときは血液透析となる 13
#14.
原発性副甲状腺機能低下症 ⚫ 高Ca＋PTH↑で疑う たまに、正Ca血症＋低P血症＋PTH↑で診断 ⚫ 副甲状腺の画像診断 CT＋MIBIシンチ、縦隔内に副甲状腺がある事がある。 ⚫ 治療は手術 or 内服 保険適応はシナルセト、エボカルセトともに「副甲状腺摘出術不能又は術後再発の原発性副甲状腺機能亢進症」 手術と内服どちらがいいか？は結論でていない 実は治療の目標は難しい（生命予後や骨密度改善効果？はイマイチ分からない） ⚫ 若年者はMEN 1 を想定 （Multiple endocrine neoplasia type 1） 副甲状腺がキッカケで見つかること多いが、膵および十二指腸、下垂体。 最近では保険で遺伝子検査ができる、血縁の家族にもある程度メリットはあるがデリケートな問題である事は認 識しておく 14
#15.
高Ca血症の基本 5章 マイナーな電解質異常 1 高Ca 血症 だいたいは薬剤性、悪性腫瘍 意外と多い原発性副甲状腺機能亢進症） 15
#16.
高Ca血症について腕試しどうぞ 高Ca血症を用意しております。 11 Ca総論──ビタミンD，PTHが重要 12 高Ca血症──大事なのは「病歴」 3章 知っておきたい電解質異常 Case 14 腎機能低下を伴う高Ca血症を来した80歳代女性 Case 15 甲状腺外来で偶発的にみつかった高Ca血症の70歳代女性 Case 16 膵癌切除後に脱水・高Ca血症を来した80歳代男性 16
