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山本大介

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テキスト全文

  • #1.

    Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital parenteral administration of antiparkinsonian drugs パーキンソン病治療薬の 休薬の仕方

  • #2.

    Introduction パーキンソン病(PD)は 1000人に1人、高齢では100人に1人の疾患です。 PD患者が急病で入院になる場合も多いです。 PD治療薬の中断は、悪性症候群のリスクになりえます。 入院疾患の治療を行いながら、 どのようにPD治療薬を休薬、再開するのか?は 重要なテーマです。 本スライドは、 神経内科専門医にコンサルテーションできない環境にある、 先生方のためのスライドです。

  • #3.

    PDとは、端的にはドーパミンが足りなくなる病気である。 L-DOPA/DCIは、ドーパミンを補う薬そのものである。 その他薬剤もいろいろあるが、ここでは、L-DOPA/DCIが中核的治療薬 であることを理解する。 商品名: メネシット、パーキストン、ドパコール、ネオドパゾール、マドパー これら薬剤の有無と、投与量を確認しよう! PD治療薬の 最低限の基礎知識① →PDの中心的治療薬はL-DOPA/DCIである。

  • #4.

    感染症や手術など、内服ができなくなった場合には、PD治療薬を、Levodopa静注に置き換える。 この後、詳細については記載を加えるが、基本的原則は、 「内服のL-DOPA/DCIを、Levodopa静注に置換する」、でよい。 Levodopaの商品名:ドパストン 1A (50mg/20mL) ドパストンは生食で希釈する。 PD治療薬の 最低限の基礎知識② →内服できない場合は、Levodopa静注に置換。

  • #5.

    PD治療薬の中には、ドーパミンアゴニスト(DA)という ジャンルがあります。 PD治療薬としては、L-DOPA/DCIの次に重要な薬剤です。 内服できない場合には中止せざるを得ません。 ただし、まれにDA中止による精神症状の増悪がありえます。 ドーパミンアゴニスト離脱症候群(DAWS)と言います。 頻度は多くはありませんが、可能な限り早期の内服再開が望ましいです。 PD治療薬の 最低限の基礎知識③ →ドーパミンアゴニスト中止はリスクがありうる。

  • #6.

    外科手術などで絶食しなくてはならないときの対処法として 「手術当日,朝1 回1 時間程度でL-DOPA/DCI 100 mg につき Levodopa 50~100 mg を経静脈内に点滴投与する。 2 日目以降も同様な対応を行うが,症状に応じて増量してよい(グレードC1)」 休薬の仕方は、二通り示されている。 <1> 『パーキンソン病治療ガイドライン2011』

  • #7.

    「L-DOPA/DCI 100 mg につきLevodopa 50~100 mg の割合で, 1 回2~3 時間で経静脈投与を行うとしているが, 1 時間でもよいと考える(エビデンスレベルⅣ)」 休薬の仕方は、二通り示されている。 <2> 『パーキンソン病治療ガイドライン2002』 後者<2>の方法での対応を、現実的には行っていると思われます。 ただし、置換についての明確な指針はありません。

  • #8.

    最も厳密に、 Levodopa静注への 置き換えを行う方法。 INTENSIVIST 2016; 8: 827-837 詳細な、換算式が記載されています。 L-DOPA/DCI以外も計算できます。 この論文は非常にまとまっていますので、 是非読んでみてください。

  • #9.

    L-DOPA/DCIをLevodopa静注に置換する方法が示されている。 ただし、この方法が十分な力価で置換を保証するものではない。 あくまで、一つの方法である。 また、L-DOPA/DCI以外の薬についてのLevodopa換算は 理想的には行いたいが、 煩雑なので行わなくてもよいと思われる。 ただし、これらを置換しない場合には、 L-DOPA/DCIの置換量のみでは Levodopaは少な目で置換されていることは認識しておくこと。 ここまでのまとめ

  • #10.

    メネシット(100mg) 3錠分3 で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ L-DOPA/DCI 300mgを Levodopa静注に置換する。 (※半分量~等量換算) ↓ Levodopa 150~300mg/dayで投与。 具体的処方例 RP) ドパストン1A(50mg)+ 生食100ml 1日3回 1回2時間かけて投与 (※Levodopa 150mg/day)

  • #11.

    そもそも、置換療法の目的 冒頭に述べましたが、悪性症候群の予防が 第一目的です。 他の意味合いとしては、 内服できない期間の、ADL低下や嚥下機能低下を 少しでも防ぐために、 継続的にPD治療薬を投与するために 静注薬への置換を行います。 こちらの意味合いの方が重要であります。

  • #12.

    報告は乏しいですが、levodopa持続静注による方法も提案されています。 先述の方法は、分割内服と似たような血中濃度を点滴で実現できますが、 持続静注療法の有効性も報告されています。 ピークとトラフを作るよりは、持続的に少量でも継続投与したほうが、 ADLを保つために有効なのではないか?という発想です。 2つの方法の使い分けはありませんが、安全に施行できるし、 この方法がいい症例もあると思います。是非、検討してみてください。 上級編 →Levodopa持続静注による置換方法。

  • #13.

    Levodopa持続静注について検討された、 素晴らしい論文があります。 PD治療薬休薬についての勉強にもなりますので 興味のある方は読んでみてください。

  • #14.

    メネシット(100mg) 3錠分3 で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ Levodopa持続静注療法。 ↓ ドパストン6A(300mg)+生食180mlで、 Levodopa 300mg : 300ml の 点滴が作れる。 具体的処方例 RP) ドパストン6A + 生食180ml 10ml/hr (=10mg/hr)で投与すると、 240mg/dayで、総量は分割投与法とあまり変わらない。 これが持続投与のミニマムの投与量と考えて、たとえば、20ml/hrや、30ml/hrも試してみてもよいと思われる。 紹介論文を参考にしてみて下さい。

  • #15.

    薬物の経腸投与が可能な場合は、 点滴置換でなくてももちろんよいです。 悩む場合には、NGチューブからの投薬を検討してください。 ただし、現在多くの患者が使用している ドーパミンアゴニストは、NGチューブからの投与ができない 剤型(徐放製剤)である可能性が高いので、 それは知っておいてください。 DAの剤型変更については、薬剤師に相談してください。 ドーパミンアゴニストの貼付剤(ニュープロパッチ)の場合は、休薬せずに、そのまま使用し続けてください。

  • #16.

    さまざまな診療科で直面しうる問題でありますが、 明確なAnswerがないのがこの休薬・置換問題です。 専門医に相談できない場合でも、 本スライド内容で基本的対応は可能であると思われます。 PD患者のADLを少しでも下げないための工夫を検討しましょう。 TAKE HOME MESSAGE!

パーキンソン病治療薬の休薬の仕方

  • 脳神経内科

  • 精神科

  • 神経内科
  • パーキンソン病
  • 休薬

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投稿者プロフィール
山本大介
Award 2021 受賞者

医療法人徳洲会湘南鎌倉総合病院

概要

本スライドの対象者

専攻医/専門医

テキスト全文

  • #1.

    Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital parenteral administration of antiparkinsonian drugs パーキンソン病治療薬の 休薬の仕方

  • #2.

    Introduction パーキンソン病(PD)は 1000人に1人、高齢では100人に1人の疾患です。 PD患者が急病で入院になる場合も多いです。 PD治療薬の中断は、悪性症候群のリスクになりえます。 入院疾患の治療を行いながら、 どのようにPD治療薬を休薬、再開するのか?は 重要なテーマです。 本スライドは、 神経内科専門医にコンサルテーションできない環境にある、 先生方のためのスライドです。

  • #3.

    PDとは、端的にはドーパミンが足りなくなる病気である。 L-DOPA/DCIは、ドーパミンを補う薬そのものである。 その他薬剤もいろいろあるが、ここでは、L-DOPA/DCIが中核的治療薬 であることを理解する。 商品名: メネシット、パーキストン、ドパコール、ネオドパゾール、マドパー これら薬剤の有無と、投与量を確認しよう! PD治療薬の 最低限の基礎知識① →PDの中心的治療薬はL-DOPA/DCIである。

  • #4.

    感染症や手術など、内服ができなくなった場合には、PD治療薬を、Levodopa静注に置き換える。 この後、詳細については記載を加えるが、基本的原則は、 「内服のL-DOPA/DCIを、Levodopa静注に置換する」、でよい。 Levodopaの商品名:ドパストン 1A (50mg/20mL) ドパストンは生食で希釈する。 PD治療薬の 最低限の基礎知識② →内服できない場合は、Levodopa静注に置換。

  • #5.

    PD治療薬の中には、ドーパミンアゴニスト(DA)という ジャンルがあります。 PD治療薬としては、L-DOPA/DCIの次に重要な薬剤です。 内服できない場合には中止せざるを得ません。 ただし、まれにDA中止による精神症状の増悪がありえます。 ドーパミンアゴニスト離脱症候群(DAWS)と言います。 頻度は多くはありませんが、可能な限り早期の内服再開が望ましいです。 PD治療薬の 最低限の基礎知識③ →ドーパミンアゴニスト中止はリスクがありうる。

  • #6.

    外科手術などで絶食しなくてはならないときの対処法として 「手術当日,朝1 回1 時間程度でL-DOPA/DCI 100 mg につき Levodopa 50~100 mg を経静脈内に点滴投与する。 2 日目以降も同様な対応を行うが,症状に応じて増量してよい(グレードC1)」 休薬の仕方は、二通り示されている。 <1> 『パーキンソン病治療ガイドライン2011』

  • #7.

    「L-DOPA/DCI 100 mg につきLevodopa 50~100 mg の割合で, 1 回2~3 時間で経静脈投与を行うとしているが, 1 時間でもよいと考える(エビデンスレベルⅣ)」 休薬の仕方は、二通り示されている。 <2> 『パーキンソン病治療ガイドライン2002』 後者<2>の方法での対応を、現実的には行っていると思われます。 ただし、置換についての明確な指針はありません。

  • #8.

    最も厳密に、 Levodopa静注への 置き換えを行う方法。 INTENSIVIST 2016; 8: 827-837 詳細な、換算式が記載されています。 L-DOPA/DCI以外も計算できます。 この論文は非常にまとまっていますので、 是非読んでみてください。

  • #9.

    L-DOPA/DCIをLevodopa静注に置換する方法が示されている。 ただし、この方法が十分な力価で置換を保証するものではない。 あくまで、一つの方法である。 また、L-DOPA/DCI以外の薬についてのLevodopa換算は 理想的には行いたいが、 煩雑なので行わなくてもよいと思われる。 ただし、これらを置換しない場合には、 L-DOPA/DCIの置換量のみでは Levodopaは少な目で置換されていることは認識しておくこと。 ここまでのまとめ

  • #10.

    メネシット(100mg) 3錠分3 で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ L-DOPA/DCI 300mgを Levodopa静注に置換する。 (※半分量~等量換算) ↓ Levodopa 150~300mg/dayで投与。 具体的処方例 RP) ドパストン1A(50mg)+ 生食100ml 1日3回 1回2時間かけて投与 (※Levodopa 150mg/day)

  • #11.

    そもそも、置換療法の目的 冒頭に述べましたが、悪性症候群の予防が 第一目的です。 他の意味合いとしては、 内服できない期間の、ADL低下や嚥下機能低下を 少しでも防ぐために、 継続的にPD治療薬を投与するために 静注薬への置換を行います。 こちらの意味合いの方が重要であります。

  • #12.

    報告は乏しいですが、levodopa持続静注による方法も提案されています。 先述の方法は、分割内服と似たような血中濃度を点滴で実現できますが、 持続静注療法の有効性も報告されています。 ピークとトラフを作るよりは、持続的に少量でも継続投与したほうが、 ADLを保つために有効なのではないか?という発想です。 2つの方法の使い分けはありませんが、安全に施行できるし、 この方法がいい症例もあると思います。是非、検討してみてください。 上級編 →Levodopa持続静注による置換方法。

  • #13.

    Levodopa持続静注について検討された、 素晴らしい論文があります。 PD治療薬休薬についての勉強にもなりますので 興味のある方は読んでみてください。

  • #14.

    メネシット(100mg) 3錠分3 で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ Levodopa持続静注療法。 ↓ ドパストン6A(300mg)+生食180mlで、 Levodopa 300mg : 300ml の 点滴が作れる。 具体的処方例 RP) ドパストン6A + 生食180ml 10ml/hr (=10mg/hr)で投与すると、 240mg/dayで、総量は分割投与法とあまり変わらない。 これが持続投与のミニマムの投与量と考えて、たとえば、20ml/hrや、30ml/hrも試してみてもよいと思われる。 紹介論文を参考にしてみて下さい。

  • #15.

    薬物の経腸投与が可能な場合は、 点滴置換でなくてももちろんよいです。 悩む場合には、NGチューブからの投薬を検討してください。 ただし、現在多くの患者が使用している ドーパミンアゴニストは、NGチューブからの投与ができない 剤型(徐放製剤)である可能性が高いので、 それは知っておいてください。 DAの剤型変更については、薬剤師に相談してください。 ドーパミンアゴニストの貼付剤(ニュープロパッチ)の場合は、休薬せずに、そのまま使用し続けてください。

  • #16.

    さまざまな診療科で直面しうる問題でありますが、 明確なAnswerがないのがこの休薬・置換問題です。 専門医に相談できない場合でも、 本スライド内容で基本的対応は可能であると思われます。 PD患者のADLを少しでも下げないための工夫を検討しましょう。 TAKE HOME MESSAGE!

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