パーキンソン病治療薬の休薬の仕方

テキスト全文

• #1.

  Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital parenteral administration of antiparkinsonian drugs パーキンソン病治療薬の 休薬の仕方

• #2.

  Introduction パーキンソン病（PD）は １０００人に1人、高齢では１００人に1人の疾患です。 PD患者が急病で入院になる場合も多いです。 PD治療薬の中断は、悪性症候群のリスクになりえます。 入院疾患の治療を行いながら、 どのようにPD治療薬を休薬、再開するのか？は 重要なテーマです。 本スライドは、 神経内科専門医にコンサルテーションできない環境にある、 先生方のためのスライドです。

• #3.

  PDとは、端的にはドーパミンが足りなくなる病気である。 L-DOPA/DCIは、ドーパミンを補う薬そのものである。 その他薬剤もいろいろあるが、ここでは、L-DOPA/DCIが中核的治療薬 であることを理解する。 商品名： メネシット、パーキストン、ドパコール、ネオドパゾール、マドパー これら薬剤の有無と、投与量を確認しよう！ PD治療薬の 最低限の基礎知識① →PDの中心的治療薬はL-DOPA/DCIである。

• #4.

  感染症や手術など、内服ができなくなった場合には、PD治療薬を、Levodopa静注に置き換える。 この後、詳細については記載を加えるが、基本的原則は、 「内服のL-DOPA/DCIを、Levodopa静注に置換する」、でよい。 Levodopaの商品名：ドパストン 1A (50mg/20mL) ドパストンは生食で希釈する。 PD治療薬の 最低限の基礎知識② →内服できない場合は、Levodopa静注に置換。

• #5.

  PD治療薬の中には、ドーパミンアゴニスト（DA）という ジャンルがあります。 PD治療薬としては、L-DOPA/DCIの次に重要な薬剤です。 内服できない場合には中止せざるを得ません。 ただし、まれにDA中止による精神症状の増悪がありえます。 ドーパミンアゴニスト離脱症候群（DAWS）と言います。 頻度は多くはありませんが、可能な限り早期の内服再開が望ましいです。 PD治療薬の 最低限の基礎知識③ →ドーパミンアゴニスト中止はリスクがありうる。

• #6.

  外科手術などで絶食しなくてはならないときの対処法として 「手術当日，朝1 回1 時間程度でL-DOPA/DCI 100 mg につき Levodopa 50～100 mg を経静脈内に点滴投与する。 2 日目以降も同様な対応を行うが，症状に応じて増量してよい（グレードC1）」 休薬の仕方は、二通り示されている。 ＜１＞ 『パーキンソン病治療ガイドライン2011』

• #7.

  「L-DOPA/DCI 100 mg につきLevodopa 50～100 mg の割合で， 1 回2～3 時間で経静脈投与を行うとしているが， 1 時間でもよいと考える（エビデンスレベルⅣ）」 休薬の仕方は、二通り示されている。 ＜２＞ 『パーキンソン病治療ガイドライン2002』 後者＜２＞の方法での対応を、現実的には行っていると思われます。 ただし、置換についての明確な指針はありません。

• #8.

  最も厳密に、 Levodopa静注への 置き換えを行う方法。 INTENSIVIST 2016; 8: 827-837 詳細な、換算式が記載されています。 L-DOPA/DCI以外も計算できます。 この論文は非常にまとまっていますので、 是非読んでみてください。

• #9.

  L-DOPA/DCIをLevodopa静注に置換する方法が示されている。 ただし、この方法が十分な力価で置換を保証するものではない。 あくまで、一つの方法である。 また、L-DOPA/DCI以外の薬についてのLevodopa換算は 理想的には行いたいが、 煩雑なので行わなくてもよいと思われる。 ただし、これらを置換しない場合には、 L-DOPA/DCIの置換量のみでは Levodopaは少な目で置換されていることは認識しておくこと。 ここまでのまとめ

• #10.

  メネシット(100mg) 3錠分3　で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ L-DOPA/DCI 300mgを Levodopa静注に置換する。 （※半分量～等量換算） ↓ Levodopa　150～300mg/dayで投与。 具体的処方例 RP） ドパストン1A(50mg)+ 生食100ml １日３回 １回２時間かけて投与 (※Levodopa 150mg/day)

• #11.

  そもそも、置換療法の目的 冒頭に述べましたが、悪性症候群の予防が 第一目的です。 他の意味合いとしては、 内服できない期間の、ADL低下や嚥下機能低下を 少しでも防ぐために、 継続的にPD治療薬を投与するために 静注薬への置換を行います。 こちらの意味合いの方が重要であります。

• #12.

  報告は乏しいですが、levodopa持続静注による方法も提案されています。 先述の方法は、分割内服と似たような血中濃度を点滴で実現できますが、 持続静注療法の有効性も報告されています。 ピークとトラフを作るよりは、持続的に少量でも継続投与したほうが、 ADLを保つために有効なのではないか？という発想です。 ２つの方法の使い分けはありませんが、安全に施行できるし、 この方法がいい症例もあると思います。是非、検討してみてください。 上級編 →Levodopa持続静注による置換方法。

• #13.

  Levodopa持続静注について検討された、 素晴らしい論文があります。 PD治療薬休薬についての勉強にもなりますので 興味のある方は読んでみてください。

• #14.

  メネシット(100mg) 3錠分3　で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ Levodopa持続静注療法。 ↓ ドパストン6A(300mg)+生食180mlで、 Levodopa 300mg : 300ml の 点滴が作れる。 具体的処方例 RP） ドパストン6A + 生食180ml 10ml/hr (＝10mg/hr)で投与すると、 240mg/dayで、総量は分割投与法とあまり変わらない。 これが持続投与のミニマムの投与量と考えて、たとえば、20ml/hrや、30ml/hrも試してみてもよいと思われる。 紹介論文を参考にしてみて下さい。

• #15.

  薬物の経腸投与が可能な場合は、 点滴置換でなくてももちろんよいです。 悩む場合には、NGチューブからの投薬を検討してください。 ただし、現在多くの患者が使用している ドーパミンアゴニストは、NGチューブからの投与ができない 剤型（徐放製剤）である可能性が高いので、 それは知っておいてください。 DAの剤型変更については、薬剤師に相談してください。 ドーパミンアゴニストの貼付剤（ニュープロパッチ）の場合は、休薬せずに、そのまま使用し続けてください。

• #16.

  さまざまな診療科で直面しうる問題でありますが、 明確なAnswerがないのがこの休薬・置換問題です。 専門医に相談できない場合でも、 本スライド内容で基本的対応は可能であると思われます。 PD患者のADLを少しでも下げないための工夫を検討しましょう。 TAKE HOME MESSAGE!