パーキンソン病治療薬の休薬の仕方

1. Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital parenteral administration of antiparkinsonian drugs パーキンソン病治療薬の 休薬の仕方

2. Introduction パーキンソン病（PD）は １０００人に1人、高齢では１００人に1人の疾患です。 PD患者が急病で入院になる場合も多いです。 PD治療薬の中断は、悪性症候群のリスクになりえます。 入院疾患の治療を行いながら、 どのようにPD治療薬を休薬、再開するのか？は 重要なテーマです。 本スライドは、 神経内科専門医にコンサルテーションできない環境にある、 先生方のためのスライドです。

3. PDとは、端的にはドーパミンが足りなくなる病気である。 L-DOPA/DCIは、ドーパミンを補う薬そのものである。 その他薬剤もいろいろあるが、ここでは、L-DOPA/DCIが中核的治療薬 であることを理解する。 商品名： メネシット、パーキストン、ドパコール、ネオドパゾール、マドパー これら薬剤の有無と、投与量を確認しよう！ PD治療薬の 最低限の基礎知識① →PDの中心的治療薬はL-DOPA/DCIである。

4. 感染症や手術など、内服ができなくなった場合には、PD治療薬を、Levodopa静注に置き換える。 この後、詳細については記載を加えるが、基本的原則は、 「内服のL-DOPA/DCIを、Levodopa静注に置換する」、でよい。 Levodopaの商品名：ドパストン 1A (50mg/20mL) ドパストンは生食で希釈する。 PD治療薬の 最低限の基礎知識② →内服できない場合は、Levodopa静注に置換。

5. PD治療薬の中には、ドーパミンアゴニスト（DA）という ジャンルがあります。 PD治療薬としては、L-DOPA/DCIの次に重要な薬剤です。 内服できない場合には中止せざるを得ません。 ただし、まれにDA中止による精神症状の増悪がありえます。 ドーパミンアゴニスト離脱症候群（DAWS）と言います。 頻度は多くはありませんが、可能な限り早期の内服再開が望ましいです。 PD治療薬の 最低限の基礎知識③ →ドーパミンアゴニスト中止はリスクがありうる。

6. 外科手術などで絶食しなくてはならないときの対処法として 「手術当日，朝1 回1 時間程度でL-DOPA/DCI 100 mg につき Levodopa 50～100 mg を経静脈内に点滴投与する。 2 日目以降も同様な対応を行うが，症状に応じて増量してよい（グレードC1）」 休薬の仕方は、二通り示されている。 ＜１＞ 『パーキンソン病治療ガイドライン2011』

7. 「L-DOPA/DCI 100 mg につきLevodopa 50～100 mg の割合で， 1 回2～3 時間で経静脈投与を行うとしているが， 1 時間でもよいと考える（エビデンスレベルⅣ）」 休薬の仕方は、二通り示されている。 ＜２＞ 『パーキンソン病治療ガイドライン2002』 後者＜２＞の方法での対応を、現実的には行っていると思われます。 ただし、置換についての明確な指針はありません。

8. 最も厳密に、 Levodopa静注への 置き換えを行う方法。 INTENSIVIST 2016; 8: 827-837 詳細な、換算式が記載されています。 L-DOPA/DCI以外も計算できます。 この論文は非常にまとまっていますので、 是非読んでみてください。

9. L-DOPA/DCIをLevodopa静注に置換する方法が示されている。 ただし、この方法が十分な力価で置換を保証するものではない。 あくまで、一つの方法である。 また、L-DOPA/DCI以外の薬についてのLevodopa換算は 理想的には行いたいが、 煩雑なので行わなくてもよいと思われる。 ただし、これらを置換しない場合には、 L-DOPA/DCIの置換量のみでは Levodopaは少な目で置換されていることは認識しておくこと。 ここまでのまとめ

10. メネシット(100mg) 3錠分3　で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ L-DOPA/DCI 300mgを Levodopa静注に置換する。 （※半分量～等量換算） ↓ Levodopa　150～300mg/dayで投与。 具体的処方例 RP） ドパストン1A(50mg)+ 生食100ml １日３回 １回２時間かけて投与 (※Levodopa 150mg/day)

11. そもそも、置換療法の目的 冒頭に述べましたが、悪性症候群の予防が 第一目的です。 他の意味合いとしては、 内服できない期間の、ADL低下や嚥下機能低下を 少しでも防ぐために、 継続的にPD治療薬を投与するために 静注薬への置換を行います。 こちらの意味合いの方が重要であります。

12. 報告は乏しいですが、levodopa持続静注による方法も提案されています。 先述の方法は、分割内服と似たような血中濃度を点滴で実現できますが、 持続静注療法の有効性も報告されています。 ピークとトラフを作るよりは、持続的に少量でも継続投与したほうが、 ADLを保つために有効なのではないか？という発想です。 ２つの方法の使い分けはありませんが、安全に施行できるし、 この方法がいい症例もあると思います。是非、検討してみてください。 上級編 →Levodopa持続静注による置換方法。

13. Levodopa持続静注について検討された、 素晴らしい論文があります。 PD治療薬休薬についての勉強にもなりますので 興味のある方は読んでみてください。

14. メネシット(100mg) 3錠分3　で 内服しているパーキンソン病患者。 誤嚥性肺炎で入院した。 誤嚥リスクで内服できない。 ↓ Levodopa持続静注療法。 ↓ ドパストン6A(300mg)+生食180mlで、 Levodopa 300mg : 300ml の 点滴が作れる。 具体的処方例 RP） ドパストン6A + 生食180ml 10ml/hr (＝10mg/hr)で投与すると、 240mg/dayで、総量は分割投与法とあまり変わらない。 これが持続投与のミニマムの投与量と考えて、たとえば、20ml/hrや、30ml/hrも試してみてもよいと思われる。 紹介論文を参考にしてみて下さい。

15. 薬物の経腸投与が可能な場合は、 点滴置換でなくてももちろんよいです。 悩む場合には、NGチューブからの投薬を検討してください。 ただし、現在多くの患者が使用している ドーパミンアゴニストは、NGチューブからの投与ができない 剤型（徐放製剤）である可能性が高いので、 それは知っておいてください。 DAの剤型変更については、薬剤師に相談してください。 ドーパミンアゴニストの貼付剤（ニュープロパッチ）の場合は、休薬せずに、そのまま使用し続けてください。

16. さまざまな診療科で直面しうる問題でありますが、 明確なAnswerがないのがこの休薬・置換問題です。 専門医に相談できない場合でも、 本スライド内容で基本的対応は可能であると思われます。 PD患者のADLを少しでも下げないための工夫を検討しましょう。 TAKE HOME MESSAGE!