#4.
日本のガイドラインに基づいて整理しよう 肺癌診療ガイドライン（現在は2023年版が最新） 日本の肺癌診療において、診断・治療の際に参考にする指標 過去の研究結果（論文）に基づいた系統的レビューに基づく
#5.
どのような症例に術前治療を考慮するのか？
初診時に切除可能と判断するが、微小病変が残りそうな症例
初診時に切除可能と判断するが、肺全摘や周囲組織の広範囲な切除を要する症例
初診時に切除不能と判断するが、もう少し病変が縮小すれば切除可能になりそうな症例
#6.
どのような症例に術前治療を考慮するのか？
初診時に切除可能と判断するが、微小病変が残りそうな症例
→微小病変を術前に治療することで、術後の再発リスクを下げる
初診時に切除可能と判断するが、肺全摘や周囲組織の広範囲な切除を要する症例
→術前治療により病変を縮小させて切除断端を確保し、より多くの組織を温存する
初診時に切除不能と判断するが、もう少し病変が縮小すれば切除可能になりそうな症例
→術前治療により病変を縮小させ、切除可能とする
#7.
「切除可能」の明確な定義は困難だが‥
「切除可能」とを判断するためには、以下の両方の観点からの評価が必要 腫瘍学的観点：肉眼的に完全切除が可能である（１期〜3期）
機能的観点：パフォーマンス ステータスが良好（原則0か1）で、手術に耐えうる心肺機能を有する
#8.
初診時に切除可能と判断するが、
微小病変が残りそうな症例
微小病変を術前に治療することで、術後の再発リスクを下げる
原発巣は縦隔リンパ節に転移
#9.
初診時に切除可能と判断するが、肺全摘や周囲組織の広範囲な切除を要する症例
術前治療により病変を縮小させて切除断端を確保し、より多くの組織を温存する
原発巣は肺尖部付近の胸壁に浸潤
#10.
初診時に切除不能と判断するが、もう少し病変が縮小すれば切除可能になりそうな症例
術前治療により病変を縮小させ、切除可能とする
原発巣は気管に浸潤
#11.
術前治療の考え得るデメリット
腫瘍学的観点から
→術前治療が奏功せず、手術の時点で腫瘍が増大する可能性
機能的観点から
→術前治療の有害事象のため、手術が延期または不可能になる可能性
#12.
非小細胞肺癌の術前療法には
どのようなものがあるか？ 化学療法単独
殺細胞性抗がん剤（プラチナ製剤併用療法）のみ
殺細胞性抗がん剤（プラチナ製剤併用療法）＋免疫チェックポイント阻害薬（オプジーボ） 化学放射線療法
殺細胞性抗がん剤（プラチナ製剤併用療法）のみ＋放射線療法
（注）放射線療法単独による術前療法は日常臨床では行われない
#13.
まずはガイドラインをそのまま確認しよう
〜臨床（術前）病期に基づいて術前療法を決定〜 N2であれば 遺伝子変異が
陽性でなければ
#14.
ドライバー遺伝子変異（重要）
その遺伝子単独の変化で、癌化を引き起こす
治療標的となる遺伝子変異
EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、Kras遺伝子変異等がある
パッセンジャー遺伝子変異
がんの発生には無関係な遺伝子の変化
直接の治療標的とならない
ここで言う遺伝子変異とは？
#15.
ドライバー遺伝子変異が陽性でなければ 臨床（術前）病期別に術前療法を整理しよう
〜ステージ２Aについて〜 （注）日常臨床では、術前療法よりも術後療法を行うことの方が多い
腫瘍の大きさが4 cm < で = < 5 cm
#16.
ドライバー遺伝子変異が陽性なら 肺門リンパ節
転移 同一肺葉内転移 心膜・横隔神経
浸潤 胸壁浸潤 臨床（術前）病期別に術前療法を整理しよう
〜ステージ２Bについて〜 ドライバー遺伝子変異が陽性でなければ （注）日常臨床では、術前療法ではなく術後療法を行うこともある
#17.
ドライバー遺伝子変異が陽性なら 肺門リンパ節
転移 同一肺葉内転移 心膜・横隔神経
浸潤 胸壁浸潤 臨床（術前）病期別に術前療法を整理しよう
〜ステージ３Aについて〜 ドライバー遺伝子変異が陽性でなければ （注）日常臨床では、術前療法ではなく術後療法を行うこともある
#18.
術前療法後の効果判定について
原則、CT画像による効果判定を行う
Response Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST）と呼ばれるガイドラインに従う
完全奏効 (CR)→予定通り手術を行うことが多い
部分奏効 (PR) →予定通り手術を行うことが多い
不変 (SD) →手術を行うかは症例毎に慎重に判断
増悪 (PD) →原則手術は行わず、根治的内科治療を行う
#19.
術前療法後の手術
アプローチと切除範囲 原則、術前療法が終了してから4-6週間後に手術
アプローチに関しては、開胸が必要なことが多い
切除範囲としては、通常肺葉切除以上が必要
#20.
手術では、気管支形成などを行い、
できる限り肺全摘を避けることがポイント 肺門に
近い腫瘍 肺門に
近い腫瘍 気管支
形成 スリーブ左肺上葉切除による肺全摘回避の例 赤いラインで気管支を切離し、断端を閉じれば肺全摘になる 青いラインで気管支を切り、つなぎ合わせ（気管支形成）れば左肺下葉を温存できる
#21.
術前療法後の手術の術後合併症について
術前療法なしの症例と比較すると、術後合併症はやや増加する傾向にあるが、報告により差があり
特に感染や断端の治癒不全のリスクが上がる
遷延性肺瘻・気管支（断端）瘻
肺炎
出血
血栓性合併症（下肢静脈血栓症・脳梗塞等）
不整脈
無気肺
組織で被覆することで気管支断端を補強したり、肺全摘を避けることで断端瘻のリスクを下げる
#22.
術前化学療法のランダム化比較試験のメタ解析
Preoperative chemotherapy for non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual participant data (Lancet. 2014;383:1561-1571)
15のランダム化比較試験（2385症例）の統合解析
「術前化学療法＋手術」群は（ 手術単独群と比較して）
全生存期間において13%の改善（統計学的有意差あり）
5年全生存率において5%の改善
無再発生存期間において15%の改善（統計学的有意差あり）
#23.
術前免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ）の
ランダム化比較試験
Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer (N Engl J Med .2022;386:1973-1985)
切除可能なIB期からIIIA期を対象
「術前化学療法＋ニボルマブ」群は（術前化学療法単独群と比較して）
病理学的完全奏功のオッズ比は約14倍（統計学的有意差あり）
無イベント生存期間において37%の改善（統計学的有意差あり）
全生存期間において43%の改善（統計学的有意差なし）
#24.
Take–Home Message
#25.
Doctor’s Englishのススメ
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