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包括的高齢者評価 老年医学part1
永井友基
Award 2022 受賞者
長崎医療センター
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概要
この資料でできるようになること
・高齢者を“5Ms × CGA”で俯瞰し、病棟・外来で再現できる評価フローを構築できる。
・転倒・認知・抑うつを標準ツールで数値化し、介入の優先度を決められる。
・多剤併用を体系的に“減らす・整える”スキル（MAI/Beers/STOPP）を実践できる。
・“延命だけでなくQOL”という価値観を共有し、ACPをチームで回せるようになる。
・明日からの診療に“型”を。高齢者医療の意思決定を、論理と対話でアップデートしましょう。
医学生・研修医・コメディカルが集まる勉強会「みんほす！」のホームページはこちらから
本スライドの対象者
専攻医／専門医
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テキスト全文
高齢者医療の特徴とゴール
#1.
高齢者、 診てますか？ ー明日から使える老年医学のnuts and boltsー
#2.
高齢者医療の特徴 高齢者とは、 • 個体差が大きく（heterogenous） • 複雑性の高い（high/multi-complexity） 患者群であり、また、 • 人生のおわりが近い（final stage of life）ことから それぞれの人生の畳み方を意識した関わりが必要。
#3.
高齢者医療の特徴 そして、そのゴール（goals of care）は、 • 病気の治癒（cure）や • 余命の延長（quantity of life）よりも • 残された人生の質（quality of life）の向上・維持を 志向することもしばしばある。 → より個別化したケア（individualized care） が求められる。
良質な高齢者医療の基礎
Geriatric 5 Msの概要と重要性
日常生活動作（ADL）の評価方法
転倒リスク評価の方法とテスト
転倒リスクの要因と対策
認知機能と抑うつの評価方法
薬物管理とDeprescribingの重要性
アドバンスケアプランニング（ACP）の意義
高齢者医療におけるQOLと予後予測
#4.
良質な高齢者医療は正しい医療から “Quality geriatric care always begins with a good medicine.”
#5.
今日の目標 • 老年医学のフレームワーク（Geriatric ５Ms)について学ぶ • 各ドメインの評価ツールについて知る • 包括的高齢者評価（Comprehensive Geriatric Assessment）を通して高齢患者さんを俯瞰的に捉えるイ メージを持って帰る
#6.
型の重要性
#7.
型の重要性 その他の医学的処置と 同様に練習と体系的な アプローチが必要
#8.
Geriatric 5 Ms
#9.
MOBILITY • ADL • 転倒リスク MULTICOMPLEXITY • 加齢性変化 • 感覚機能障害 MULTICOMPLEXITY • 社会的経済的要因 • サポート体制 MIND • 認知機能 • 抑うつ • せん妄 MATTERS MOST • QOL • ACP MULTICOMPLEXITY • 老年症候群 MULTICOMPLEXITY • フレイル • 予後・余命 MEDICATIONS • Prescribing cascade • Deprescribing
#10.
• 日常生活動作(ADL) • Basic ADL • Instrumental ADL (IADL) • 転倒 • • • • Timed Up and Go The 4 Stage Balance Test Tinetti Balance and Gait Assessment Walking While Talking test
#11.
ADL • Basic ADL：Katz index（６項目） • Bathing、Dressing、Toileting、Transferring、 Continence、Feeding • 各項目１点の６点満点 • Bathing（入浴・シャワー） • 部屋－浴室間の移動 • 背中や陰部、麻痺側など身体の一箇所以外、ひとりで洗う ことができる • Dressing（着衣） • 衣類の準備（タンスやクローゼットから取り出す、など） • ファスナーを含めて着衣までをひとりでできる • ボタン、靴紐は手伝ってもらってよい
#12.
ADL • Toileting（トイレ） • 部屋－トイレ間の移動 • 清潔に用を足すまでの一連をひとりでできる • Transferring（移乗） • ベッドやイスからひとりで起き上がり、出てくることが できる • 手すりなどは利用してもよい • Continence（排泄） • 失禁せずに排泄ができる • Feeding（食事） • 食べ物を皿から口に自分で運ぶことができる • 調理や食器の準備は別の人にしてもらってもよい
#13.
ADL • Instrumental ADL：Lawson and Brody（８項目） • Telephone、Shopping、Food Preparation、 Housekeeping、Laundry、Transportation、 Medication management、Financial management • 各項目１点の８点満点 • Telephone（電話） • 電話に出て応答することができる • 掛けることはできなくてもよい • Shopping（買い物） • 必要なもののリスト化を含めて買い物の一連がひとりでできる • 何かひとつかふたつのものを買うようなものは含めない
#14.
ADL • Food Preparation（調理） • 献立、支度、調理までの一連をひとりでできる • 冷凍食品などは含めない • Housekeeping（家事） • 皿洗い、ベッドメイキングなどの軽い作業がひとりでできる • 重いものなどは手伝ってもらってよい • ひとりで完全にキレイにできなくてもよい • Laundry（洗濯） • 洗濯の一連がひとりでできる
#15.
ADL • Transportation（移動） • 車の運転もしくは公共交通機関の利用ができる • タクシーは自分で呼ぶことができればよい • 公共交通機関は付き添いが必要でもよい • Medication management（服薬管理） • 用法用量を守って正しい量を正しい時間に服薬できる • お薬カレンダーなどを誰かに準備してもらう場合は含めない • Financial management（金銭管理） • 収支管理を含めてお金の管理をひとりでできる • 銀行業務や大きな買い物は手伝ってもらってよい
#16.
ADL • ADLは自立（independence）の尺度 • 点数（x/6、y/8）だけでなく、何ができて・何に支援 が必要かの記載が重要 • IADLの維持に支援を要する場合 • 独居の維持には家族、在宅サービスなどの定期的な 訪問が必要 • 高齢者住宅レベル • BADLの維持に支援を要する場合 • 家族の同居またはサービスによる24/7のケアが必要 • 介護施設レベル
#17.
ADL • コミュニケーションのTips • 「～はひとりでできますか？」よりも「～は誰がし てくれていますか？」 • 男性の場合、「もし（普段してくれている人）が不 在だとしたら、ご自身でできますか？」
#18.
転 倒 • AGSは65歳以上に対して年１回のスクリーニングを推奨 • 過去１年の転倒歴 • 転倒への恐怖 • 年１回以上の転倒歴もしくは転倒への恐怖で生活が制限 されている場合は歩行・バランスの評価へ • 年２回以上の転倒歴、１年以内に転倒による救急受診、 著明な歩行バランス障害がある場合はさらに詳細な評価 が必要 • • • • 誘発因子（薬、飲酒、fall hazards） 増悪因子（先行症状、起立性低血圧） 転倒状況 随伴症状（意識消失、外傷・骨折・出血の有無）
#19.
転 倒 • Timed Up and Go test（TUG） • 着席から起立して、普段のペースで片道３mを往復 して再度着席するまでの時間を測定 • 普段杖や歩行器を使っていれば使用 • ＞12秒で転倒リスクあり • 感度・特異度87% • Phys Ther. 2000;80(9):896-903.
#20.
転 倒 • The 4 Stage Balance test • Side-by-side, semi-tandem, full-tandem, one foot • それぞれのスタンスで姿勢を10秒間保持 • Side-by-sideまたはSemi-tandemで保持できない場合、 転倒リスク上昇
#21.
転 倒 • Tinetti Balance and Gait Assessment • Am J Med. 1986;80:429-434 • • • • • バランス 16点 ＋ 歩行 12点 ＝ 28点満点 18点以下で高リスク 19～23点で中等リスク 24点以上で低リスク 感度70%・特異度52%（cut-off score：26） • Lancet. 2000;356(9234):1001-1002 スライド22 スラ イド23
#22.
バランス • 座位姿勢保持 • 起立（肘掛の使用有無） • 起立（１回or１回以上） • 起立直後の姿勢保持（サ ポートの有無） • 起立姿勢保持（足の幅と サポートの有無） • 軽く押されたときの姿勢 保持（開眼・閉眼） • 360°円を描いて回転 （スムーズさと安定性） • 着席（肘掛の使用有無）
#23.
歩行 • 歩行開始の円滑さ • 左右の足が交互に反対の 脚を超える • 足を床から離し、引き摺 らずに歩く • 歩行の円滑さ • 支えなくまっすぐな歩行 • 体幹の歩行姿勢維持 • 歩行時の足の幅
#24.
転 倒 • Walking While Talking （ＷＷＴ）test • アルファベットを暗唱しながら片道６mを往復する時 間を測定 • Simple versionでは単純にa, b, c, ...zと暗唱 • Complex versionでは１つ飛ばしで、a, c, e,...yと暗唱 • Simple WWTは20秒以上、Complex versionでは33秒 以上で、高リスク • Simple version：感度46%、特異度89% • Complex version：感度39%、特異度96% • J Am Geriatr Soc. 2002;50(9):1572-1576
#25.
転 倒 • Multicomplexity • 起立性低血圧 • 脱水 • Polypharmacy • 鎮静、利尿薬、降圧薬 • 抗血栓薬 • 骨粗鬆症 • 転倒性骨折予防 • 感覚機能障害 • 視覚障害 • 聴覚障害 • 認知機能 • 抑うつ
#26.
• 認知機能 • Montreal Cognitive Assessment (MoCA) • Mini-Cog • 抑うつ • PHQ-2 • PHQ-9 • Geriatric Depression Scale（GDS） • せん妄
#27.
認知機能 • Montreal Cognitive Assessment (MoCA) • 30点満点 • 25点以下で陽性 • 18～25点：軽度、10～17点：中等症、＜10点：重症 • 感度80～100%、特異度50～87% • J Am Geriatr Soc 53:695-699, 2005 • 点数だけでなく、得・失点の内容も重要 • 視覚・聴覚障害の考慮を忘れずに • Pro-rated score：得点ｘ30÷総点数 スラ イド28 • 19ｘ30÷22＝26 → 正常 • 教育年数＜12年では１点追加
#28.
#29.
認知機能 • Mini-Cog • • • • ３語の即時・遅延再生（３点）と時計描画（２点） ５点満点 ２点以下で陽性 感度76～99%、特異度83-93% • J Am Geriatr Soc 51:1451-1454, 2003 • 時計の輪郭は事前に与えられる • 時計の針の長さは問わない スラ イド30
#30.
#31.
抑うつ • 65歳以上での大うつ病（MDD）の診断は比較的まれ • しかし、加齢に伴う身体機能の衰えに伴い、抑うつ症状は 高齢でより頻繁に見られるようになる
#32.
抑うつ • スクリーニング • PHQ-2（１つ以上の「はい」または2点以上で陽性） • より詳細な評価 • PHQ-9 • Geriatric Depression Scale（GDS） スライド33 スラ イド34
#33.
#34.
#35.
• Prescribing cascade • Deprescribing • Medication Appropriateness Index • Beer’s criteria • STOPP/START criteria
#36.
• 「クスリはリスク」 ”Less is More” • 加齢に伴う薬物動態・力学（PK、PD）の変化に注意 • 血管内ボリューム、肝機能、腎機能低下 • 吸収、代謝、排泄はすべて加齢に伴い低下 • これに加えて脂肪量が増加するため蓄積が起こり やすい • 通常は比較的短時間作用の薬でも効果発現に時間 を要し、そのために追加投与を行うと結果的によ り高い薬物濃度が遷延する • 機会があるたびに必ず服薬リストの確認を • Start Low, Go Slow.. (but Go!)
#37.
Prescribing cascade • 新たな症状に対する薬の処方が別の薬（処方、ＯＴ Ｃ）の副作用による症状だと認識されないまま為され、 さらに重篤な副作用や患者・医療経済にとって思わし くないアウトカムを生むという事象 • BMJ. 1997;315:1096-9
#38.
プリンペラン 高血圧 降圧薬 転倒 パーキンソニズム レボドパ 幻覚 Aust Prescr. 2011;34:162–6
#39.
Deprescribing • Medication Appropriateness Index（MAI） • 重み付けのされた10問の質問 • 3点以上で「不適切」 • J Clin Epidemiol. 1992;45(10):1045-1051 • https://globalrph.com/medcalcs/medication-appropriateness-indexcalculator/ スライド40
#40.
• • • • • • • • • • その薬の適応は？（３点） 症状に対して効果的か？（３点） 用量は正しいか？（２点） 用法は正しいか？（２点） 用法は実用的か？（１点） 重大な薬物間相互作用はないか？（２点） 重大な疾患との相互作用はないか？（２点） 他剤との不要な重複はないか（１点） 投与期間は適切か（１点） 薬価は配慮されているか（１点）
#41.
Deprescribing • Beer’s criteria（アメリカ） • J Am Geriatr Soc. 2019;67:674–694 スライド42
#42.
抗コリン薬
#43.
Deprescribing • STOPP/START criteria（イギリス） • Age and Ageing 2015;44:213–218 スライド44 スラ イド45
#44.
#45.
#46.
• Quality of Life (QOL) • Advance Care Planning (ACP) • 予後予測（Prognostication） • Illness trajectory curve • 予後６か月（ホスピス導入のタイミング）の指標 • Surprise Question (SQ)
#47.
QOL • 人生の質（QOL）とは、何だろう？ • お金や物に対する価値観は人それぞれ。 • 人生（時間）に対する価値観も人それぞれ。 • 死（mortality）だけが本当に悪い転帰（poor outcome） なのだろうか？ スライド48
#48.
失禁 機械に依存 外出不能 痛み 寝たきり 意識障害 ADL依存 施設入所 車イス生活 JAMA Intern. Med. 2016;176(10):1557-1558
#49.
QOL • 各専門科の分野でも悪い転帰（poor outcome）に対す る考え方に変化が表れはじめている。 • ～生存率＋QOLを評価する動き。 スライド50
#50.
スライド51
#51.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:591-597
#52.
ACP • アドバンスケアプラニング（ACP）とは、 • 将来受けたい医療ケアの目的（goal）や優先傾向 （preference）を話し合う「過程」 • アドバンスディレクティブ（AD）を作成すること はその一連の過程の一部ではあるが目的ではない • 蘇生治療（LST）に関する希望の意思決定はさらに そのADの一部に過ぎない • もっとも重要なことは「DNR」といった結果ではなく、 「患者さんが本人の意思や価値観に沿ったケアを人生 の最期まで受けること」 • 「ADやLSTについて話したくない」というのも正当な ACPの結果
#53.
ACP • ACPを行うことはケアに対する満足度やQOLの向上、 より本人の希望に基づいたケアを受けられることにつ ながるといことが報告されている • しかしながら、医療者・患者双方にACPを行うことに 対する障壁があることもまた報告されている
#54.
ACP • いつ話せばいいのだろう？ • 予後予測（Prognostication） • Illness trajectory curve スライド55
#55.
突然死 腫瘍 臓器不全 老衰 JAMA. 2003;289:2387-2392
#56.
ACP • いつ話せばいいのだろう？ • 予後予測（Prognostication） • 予後６か月（ホスピス導入のタイミング）の指標 スライド57 スラ イド58
#57.
• • • Aggressive Non-Hodgkinリンパ腫も しくはMultiple myeloma 難治性もしくは治療後の再発性 ＋2つ以上 • • • • • • • • • 二次性節外・骨髄外CNS病変 一次性リンパ腫関連神経HIV KPS＞70以上（ECOG PS≧2） 65歳以上 化学療法後、難治性・進行性の経過 LDHの上昇 血清アルブミン＜3 g/dL MMで血小板＜8万 MMで血清クレアチニン＞2 mg/dL • 化学療法+/-生物学的製剤による生存 期間延長へのエビデンスなし • 予後不良因子のある場合には治療反 応は制限的でより • 60歳以上でbulky disease、ECOG PS ＞1では50%で治療関連死のリスク など J. Palliat. Med. 2012;15:175-185
#58.
• • • 中等症～重症心不全で入院 NYHA Class III～IV ＋3つ以上 • • • • • • 70歳以上 EF≦20% BNP＞950 pg/mL トロポニンI＞0.4 ng/mL CRP＞3.5 mg/L 4回目の心不全での入院もしく2か月 以内の再入院 3つ以上のADL依存もしくは退院後に ホームケアが必要 ２か月以内に＞2.3 ㎏の体重減少もし くは血清アルブミン＜2.5 g/dL 心原生ショック、心室性・上室性不 整脈、心停止、CPR、呼吸器管理の 既往 SBP≦110 血清クレアチニン＞2 mg/dLもしく はBUN＞40 mg/dL 血清Na＜135mEq/L 虚血性心疾患、PVD、CVA DM、認知症、COPD、肝硬変、がん • • • • • • • • Am. J. Med. 2012;125:512e1-512e16
#59.
• • • • • 重症COPD急性増悪で入院 低酸素血症（pO2≦55 mmHg） 高二酸化炭素血症（pCO2＞50 mmHg） 持続的在宅酸素療法あり ＋３つ以上 • • • • • • • • 70歳以上 右心不全（肺性心）あり 2か月以内の再入院 挿管・呼吸器管理の既往 入院前KPS＜60か3つ以上のADL依存 退院後にホームケアが必要 低栄養（＞2.3 ㎏の体重減少、血清ア血 清クレアチニン＞2 mg/dLルブミン＜2.5 g/dL、BMI＜18 kg/m2 血清クレアチニン＞2 mg/dL • • • • • • 進行性の認知症でADL依存 寝たきり 尿・便失禁 会話不能 入院・長期療養入院 ＋１つ以上 • 低栄養（BMI＜18.5 kg/m2、経口摂取量 低下、著明な体重減少 1つ以上の褥瘡 併存疾患あり 男性90歳以上 経口摂取低下もしくは誤嚥性肺炎の既往 を理由にNGT、PEGあり • • • • Am. J. Med. 2012;125:512e1-512e16
#60.
COPD • 持続的酸素療法ありで、 • 1年以内に2回の入院もしくは1回のICU入院 心不全 • EF＜30%で、 • 1年以内に2回の入院もしくは1回のICU入院 ICU入院 • 90歳以上 • 進行性認知症 • 転移性腫瘍 • 80歳以上で5個以上の併存疾患 • 敗血症で昇圧薬使用3日以上 • （呼吸器管理4日以上） • 長期療養病棟もしくは施設からの入院
#61.
ACP • いつ話せばいいのだろう？ • 予後予測（Prognostication） • Surprise Question (SQ) • 「もし、あなたの前にいる患者さんが12か月以内に亡く なったとしたら驚きますか？」 • 「いいえ（驚きません）」→ 陽性 • J. Palliat. Med. 2001;4:249-254 • 感度67%、特異度80.2% • CMAJ 2017;189:E484-E493
#62.
ACP • いつ話せばいいのだろう？ • 予後予測（Prognostication） • 余命 = 平均寿命 － 年齢？ スライド63
#63.
J Am Geriatr Soc. 2021;1–11
#64.
ACP • 誰が、どこで話せばいいのだろう？ スライド65
#65.
治療強度 疾患に対する治療 緩和治療 Ann Emerg Med. 2019 Aug;74(2):276-284
#66.
ACP • 何を話せばいいのだろう？ • 延命を受け入れがたいQOLについて • • • • 遷延する意識障害・植物状態 会話のできない状態 家族や友人を認識することができない状態 ADLの維持に他者への完全な依存を要する状態 • 蘇生治療（LST）に関する意思 • CPR+Full treatment • DNR+/-Selective treatment/comfort measure • 人工栄養 • 意思決定代理人の選択
#67.
ACP • 何を話せばいいのだろう？ • 生命維持治療に関する医師指示書 (POLST) スライド68
#68.
#69.
ACP • 何を話せばいいのだろう？ • • • • • • 意思決定代理人の確認 CPRの段階的な説明（詳細） CPRにより生じうる不利益の説明（リスク） 院内心停止の予後についての説明（可能性・利益） 予後に関わる併存疾患 意思の随時変更可 • • Prognostic awareness Patient’s readiness J. Hosp. Med. 2016;11:111-116
#70.
今日のまとめ • 老年医学のフレームワーク（Geriatric ５Ms) • 包括的高齢者評価（Comprehensive Geriatric Assessment）を通して高齢患者さんを俯瞰的に捉え て、明日から病棟で一歩進んだ高齢者医療を
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