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主治医意見書の書き方
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概要
介護保険主治医意見書の書き方をまとめました。
初心者でも書けるように各項目の記載内容を整理しています。
日頃から主治医意見書を書いている先生も、より負担感少なく書ける方法として、CGAプロブレムリストを紹介しています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
要介護認定 介護認定審査会委員テキスト2009改訂版
書き手・読み手の声に基づく 主治医意見書 書き方のポイント
高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024（南山堂）
医師のための介護・福祉のイロハ（羊土社）
公衆衛生がみえる2022-2023（株式会社メディックメディア）
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テキスト全文
主治医意見書の基本と流れ
#1.
主治医意見書の書き方 初 心 者 も 書 け る C G A で 深 め る
#2.
スライドの流れ 要介護認定の流れ 主治医意⾒書の 書き⽅ 臨床での実践 （CGAプロブレムリスト）
#3.
スライドの流れ 要介護認定の流れ 主治医意⾒書の 書き⽅ 臨床での実践 （CGAプロブレムリスト）
要介護認定の流れと判定
#4.
要介護認定の流れ 4 コンピューターで⼀次判定、介護認定審査会で最終判定 申請︓市町村に申請 訪問調査 主治医意⾒書 ⼀次判定︓コンピューターで判定 ⼆次判定︓介護認定審査会で判定 認定︓⾮該当/要⽀援/要介護
#5.
介護認定審査会 5 ⼀次判定を元に介護度の最終決定を⾏う ＜主な役割＞ ・⼀次判定の変更・確定 ︓⼀次判定を変更する際は、主治医意⾒書に記載されている 特 有 の 介 護 の ⼿ 間 を 根 拠 と す る こ と が 必 須 の 条 件 １） ・介護の⼿間の確認 ︓主治医意⾒書などを参考に 通常より介護の⼿間がかかるか確認 ・要⽀援2・要介護１の判定 ︓認知症の有無、不安定性が判断材料 ・特定疾病に該当するか確認（第2号被保険者のみ［45-65歳］）︓診断根拠など確認 １）公益社団法⼈全⽇本病院協会,書き⼿・読み⼿の声に基づく 主治医意⾒書 書き⽅のポイント https://www.ajha.or.jp/voice/pdf/other/200903_1.pdf 、閲覧⽇︓2025/02/12
#6.
要⽀援２・要介護１の判定 6 認知症の有無と不安定性が判断材料 ・⼀次判定では訪問調査の結果から コ ン ピ ュ ー タ ー で 要 介 護 認 定 等 基 準 時 間 ＊を 算 出 す る ＊実際の時間ではなくポイント ・要⽀援２と要介護１は同じ基準時間である 主治医意⾒書を踏まえて 以下のいずれかに該当すると要介護１となる ▶認知症 ▶６ヶ⽉以内に介護の⼿間が増える（不安定性あり） 区分 要介護認定等基準時間 ⾮該当 25分未満 要⽀援１ 25分以上32分未満 要⽀援２ 要介護１ 32分以上50分未満 要介護２ 50分以上70分未満 要介護３ 70分以上90分未満 要介護４ 90分以上110分未満 要介護５ 110分以上
介護保険サービスの種類と利用
#7.
介護保険で利⽤できる主なサービス 7 要⽀援、要介護で利⽤できるサービスが異なる ＜居宅サービス＞ ＜施設サービス＞ ＜地域密着型サービス＞ 要⽀援、要介護問わず利⽤可 要介護者のみ利⽤可能 住み慣れた地域で⽣活継続が⽬的 ・訪問介護＊、通所介護＊ (デイサービス) ・介護⽼⼈福祉施設（特別養護⽼⼈ホーム) ・訪問⼊浴介護、訪問看護、訪問リハ ・短期⼊所(ショートステイ) ＊要介護3以上が利⽤可能 ・介護⽼⼈保健施設（⽼健） など ・介護医療院 ＊要介護者のみのサービスだが ・⼩規模多機能型居宅介護 ・認知症対応型共同⽣活介護 （グループホーム） ・定期巡回随時対応型訪問介護看護＊ ・看護⼩規模多機能型居宅介護＊ 介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業 介護療養型医療施設は2024年3⽉に などの活⽤で要⽀援でも利⽤可能 廃⽌され、介護医療院が新設された など ＊要介護のみ
#8.
スライドの流れ 要介護認定の流れ 主治医意⾒書の 書き⽅ 臨床での実践 （CGAプロブレムリスト）
#9.
主治医意⾒書の使い道 9 多職種に伝わるように専⾨⽤語、略語を避ける ・主治医意⾒書が使われるタイミングは以下の２つ 医師以外の職種が確認することが多いため、専⾨⽤語や略語は使⽤しない 要介護認定 ケアプラン 作成 保健、医療、福祉に関する 学識経験者が参加 ケアマネジャーが作成
主治医意見書の重視項目
#10.
重視される項⽬ 10 主治医意⾒書の重視される項⽬を把握する 介護認定審査会が重視する項⽬ ケアマネジャーが重視する項⽬ ・ 1. 傷病に関する意⾒ ・ 1. 傷病に関する意⾒ ・ 3. ⼼⾝の状態に関する意⾒ ・ 2. 特別な医療 ・ 5. 特記すべき事項 ・ 5. 特記すべき事項 １）公益社団法⼈全⽇本病院協会,書き⼿・読み⼿の声に基づく 主治医意⾒書 書き⽅のポイント https://www.ajha.or.jp/voice/pdf/other/200903_1.pdf 、閲覧⽇︓2025/02/12
#11.
重視される項⽬ 11 （別添３） 主治医意見書 記入日 （ふりがな） 申 請 者 明・大・昭 年 月 日生( 上記の申請者に関する意見は以下の通りです。 歳) 男 ・ 女 主治医として、本意見書が介護サービス計画作成等に利用されることに 医 師 氏 名 医 療 機 関 名 医療機関所在地 月 年 月 日 － （ □同意する。 ） □左上肢（程度：□軽 □中 □重） □右下肢（程度：□軽 □中 □重） □左下肢（程度：□軽 □中 □重） 程度：□軽 □中 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □関節の痛み （部位： 程度：□軽 □中 □重） 電話 （ ） FAX （ ） □失調・不随意運動 ・上肢 □右 □左 □ 褥瘡 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） ２． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） ３． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） （「不安定」とした場合、具体的な状況を記入） (３) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容 （最近（概ね６ヶ月以内）介護に影響のあったもの 及び 特定疾病についてはその診断の根拠等について記入） ２ ． 特 別 な 医 療 （ 過去 14 日間以内に受けた医療のすべてにチェック） □酸素療法 ３．心身の状態に関する意見 (１) 日常生活の自立度等について ・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) □自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 ・認知症高齢者の日常生活自立度 □自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ (２) 認知症の中核症状（認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） ・短期記憶 □問題なし □問題あり ・日常の意思決定を行うための認知能力 □自立 □いくらか困難 □見守りが必要 □判断できない ・自分の意思の伝達能力 □伝えられる □いくらか困難 □具体的要求に限られる □伝えられない (３) 認知症の行動・心理症状（BPSD） （該当する項目全てチェック：認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） □無 □有 □幻視･幻聴 □妄想 □昼夜逆転 □暴言 □暴行 □
#12.
1.傷病に関する意⾒ ポイント （１）診断名 ・介護が必要な原因となる傷病名を 優先して記載する 例）認知症＞⾼⾎圧 ・第2号保険者の特定疾病は必ず記載 ・認知症がある場合は記載しないと 要介護１と判断されにくい場合がある１） （２）症状としての安定性 ・不安定の基準は 「６ヶ⽉以内に介護の⼿間が増える」 ・歩⾏の不安定性などは関係ない ・不安定へのチェックのみでは不⼗分 医 師 氏 名 医 療 機 関 名 医療機関所在地 月 （ ） FAX （ ） 12 (１) 最 終 診 察 日 令和 (２) 意見書作成回数 □初回 □２回目以上 □有 □無 (有の場合)→□内科 □精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科 □婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他( ) (３) 他科受診の有無 年 電話 日 １．傷病に関する意見 (１) 診断名（特定疾病または生活機能低下の直接の原因となっている傷病名については１.に記入）及び発症年月日 １． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） ２． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） ３． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） (２)症状としての安定性 □安定 □不安定 □不明 （「不安定」とした場合、具体的な状況を記入） (３) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容 （最近（概ね６ヶ月以内）介護に影響のあったもの 及び 特定疾病についてはその診断の根拠等について記入） ２ ． 特 別 な 医 療 （ 過去 14 日間以内に受けた医療のすべてにチェック） 処置内容 特別な対応 失禁への対応 □点滴の管理 □中心静脈栄養 □透析 □ストーマの処置 □レスピレーター □気管切開の処置 □疼痛の看護 □経管栄養 □モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等） □酸素療法 ３．心身の状態に関する意見 (１) 日常生活の自立度等について ・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) □自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 ・認
特定疾病と特別な医療の記載
#13.
上記の申請者に関する意見は以下の通りです。 1.傷病に関する意⾒ ポイント （３）⽣活機能低下の〜治療内容 ・疾患に関する細かい説明よりも ⽣活機能低下を起こしている原因や 介護の⼿間になる内容を記載する 主治医として、本意見書が介護サービス計画作成等に利用されることに 医 師 氏 名 医 療 機 関 名 医療機関所在地 月 □同意しない。 電話 （ ） FAX （ ） 13 (１) 最 終 診 察 日 令和 (２) 意見書作成回数 □初回 □２回目以上 □有 □無 (有の場合)→□内科 □精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科 □婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他( ) (３) 他科受診の有無 年 □同意する。 日 １．傷病に関する意見 (１) 診断名（特定疾病または生活機能低下の直接の原因となっている傷病名については１.に記入）及び発症年月日 １． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） ２． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） ３． 発症年月日 （昭和・平成・令和 年 月 日頃 ） (２)症状としての安定性 □安定 □不安定 □不明 （「不安定」とした場合、具体的な状況を記入） (３) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容 （最近（概ね６ヶ月以内）介護に影響のあったもの 及び 特定疾病についてはその診断の根拠等について記入） ・機能低下の程度（HDS-R、MMSE）や、 リハビリ状況、がんの予後なども記載 ・特定疾病は診断根拠も記載 ・投薬内容は介護上重要なものを記載する 必ず服⽤が必要な薬剤 ⾒守りの必要な薬剤など ＊投薬内容の羅列は避ける ２ ． 特 別 な 医 療 （ 過去 14 日間以内に受けた医療のすべてにチェック） 処置内容 特別な対応 失禁への対応 □点滴の管理 □中心静脈栄養 □透析 □ストーマの処置 □レスピレーター □気管切開の処置 □疼痛の看護 □経管栄養 □モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等） □酸素療法 ３．心身の状態に関する意見
#14.
特定疾病 １︓がん （医師が⼀般に認められている医学的知⾒に基づき回復の⾒込みがない状態に⾄ったと判断したものに限る。） ２︓関節リウマチ ３︓筋萎縮性側索硬化症 ４︓後縦靱帯⾻化症 ５︓⾻折を伴う⾻粗鬆症 ６︓初⽼期における認知症 ７︓進⾏性核上性⿇痺、⼤脳⽪質基底核変性症及びパーキンソン病【パーキンソン病関連疾患】 ８︓脊髄⼩脳変性症 ９︓脊柱管狭窄症 １０︓早⽼症 １１︓多系統萎縮症 １２︓糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 １３︓脳⾎管疾患 １４︓閉塞性動脈硬化症 １５︓慢性閉塞性肺疾患 １６︓両側の膝関節⼜は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 １）介護保険法施⾏令第⼆条 14
#15.
2.特別な医療 (２)症状としての安定性 □安定 □不安定 □不明 （「不安定」とした場合、具体的な状況を記入） 15 (３) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容 （最近（概ね６ヶ月以内）介護に影響のあったもの 及び 特定疾病についてはその診断の根拠等について記入） ポイント ・患者さんが⾃分で⾏なっている場合は チェックできない。 例）⾃⼰導尿など ２ ． 特 別 な 医 療 （ 過去 14 日間以内に受けた医療のすべてにチェック） 処置内容 特別な対応 失禁への対応 □点滴の管理 □中心静脈栄養 □透析 □ストーマの処置 □レスピレーター □気管切開の処置 □疼痛の看護 □経管栄養 □モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等） □酸素療法 ３．心身の状態に関する意見 (１) 日常生活の自立度等について ・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) □自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 ・認知症高齢者の日常生活自立度 □自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ (２) 認知症の中核症状（認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） ・短期記憶 □問題なし □問題あり ・日常の意思決定を行うための認知能力 □自立 □いくらか困難 □見守りが必要 □判断できない ・自分の意思の伝達能力 □伝えられる □いくらか困難 □具体的要求に限られる □伝えられない (３) 認知症の行動・心理症状（BPSD） （該当する項目全てチェック：認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） □無 □有 □幻視･幻聴 □妄想 □昼夜逆転 □暴言 □暴行 □介護への抵抗 □徘徊 □火の不始末 □不潔行為 □異食行動 □性的問題行動 □その他（ ） (４) その他の精神・神経症状 □無 □有 症状名： 〔専門医受診の有無 □有 （ 科）□無〕 10
心身の状態に関する意見
#16.
3.⼼⾝の状態に関する意⾒ 16 ２ ． 特 別 な 医 療 （ 過去 14 日間以内に受けた医療のすべてにチェック） 処置内容 ポイント （１）⽇常⽣活の⾃⽴度等について ・Ⅰは年齢相応 Ⅱa以上は通常より介護負担があると判断 ・要⽀援２と要介護１の⽬安は Ⅰ →要⽀援２ Ⅱa →要介護１ ・⽇内変動がある場合は1番悪い状態で 評価し「5.特記すべき事項」に記載する （２）認知症の中核症状 ・３項⽬のチェック内容が ⽇常⽣活⾃⽴度と⽭盾がないか確認される 特別な対応 失禁への対応 □点滴の管理 □中心静脈栄養 □透析 □ストーマの処置 □レスピレーター □気管切開の処置 □疼痛の看護 □経管栄養 □モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等） □酸素療法 ３．心身の状態に関する意見 (１) 日常生活の自立度等について ・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) □自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 ・認知症高齢者の日常生活自立度 □自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ (２) 認知症の中核症状（認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） ・短期記憶 □問題なし □問題あり ・日常の意思決定を行うための認知能力 □自立 □いくらか困難 □見守りが必要 □判断できない ・自分の意思の伝達能力 □伝えられる □いくらか困難 □具体的要求に限られる □伝えられない (３) 認知症の行動・心理症状（BPSD） （該当する項目全てチェック：認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） □無 □有 □幻視･幻聴 □妄想 □昼夜逆転 □暴言 □暴行 □介護への抵抗 □徘徊 □火の不始末 □不潔行為 □異食行動 □性的問題行動 □その他（ ） (４) その他の精神・神経症状 □無 □有 症状名： 〔専門医受診の有無 □有 （ 科）□無〕 10
#17.
3.⼼⾝の状態に関する意⾒ 障害⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度（寝たきり度） 17 認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度 １）厚⽣労働省. https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000077382.pdf 閲覧⽇︓2025/01/29
#18.
3.⼼⾝の状態に関する意⾒ 18 ポイント （５）⾝体の状態 ・⾝⻑、体重は 介護の⼿間やベッド・⾞椅⼦の選定で 重要な情報となるため必ず記載する (５)身体の状態 利き腕 （□右 □左） 身長＝ □四肢欠損 （部位： □麻痺 cm 体重＝ kg（過去６ヶ月の体重の変化 ） □ 増加 □ 維持 □右上肢（程度：□軽 □中 □重） □左上肢（程度：□軽 □中 □重） □右下肢（程度：□軽 □中 □重） □左下肢（程度：□軽 □中 □重） □その他（部位： 程度：□軽 □中 □重） □筋力の低下 （部位： 程度：□軽 □中 □ 関節の拘縮 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □関節の痛み （部位： 程度：□軽 □中 □重） □失調・不随意運動 ・上肢 □右 □左 □ 褥瘡 □減少 ） ・下肢 □右 □左 ・体幹 □右 □重） □左 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □その他の皮膚疾患（部位： 程度：□軽 □中 □重） ４．生活機能とサービスに関する意見 (１)移動 屋外歩行 □自立 □介助があればしている □していない 車いすの使用 □用いていない □主に自分で操作している □主に他人が操作している 歩行補助具･装具の使用(複数選択可) □用いていない □屋外で使用 □屋内で使用 (２)栄養・食生活 食事行為 □自立ないし何とか自分で食べられる □全面介助 現在の栄養状態 □良好 □不良 → 栄養･食生活上の留意点（ ） (３) 現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針 □尿失禁 □転倒・骨折 □移動能力の低下 □褥瘡 □心肺機能の低下 □閉じこもり □意欲低下 □徘徊 □低栄養 □摂食・嚥下機能低下 □脱水 □易感染性 □がん等による疼痛 □その他（ ） → 対処方針 （ ） (４)サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し □期待できる □期待できない □不明 (５) 医学的管理の必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。） □訪問診療 □訪問看護 □訪問歯科診療 □訪問薬剤管理指導 □訪問リハビリテーション □短期入所療養介護 □訪問歯科衛生指導 □訪問栄養食事指導 □通所リハビリテーション □老人保健施設
生活機能とサービスに関する意見
#19.
□四肢欠損 4.⽣活機能とサービスに関する意⾒ □麻痺 □筋力の低下 （部位： □左上肢（程度：□軽 □中 □重） □右下肢（程度：□軽 □中 □重） □左下肢（程度：□軽 □中 □重） □その他（部位： （１）移動 ・介護認定審査会で特に注⽬される項⽬ （３）現在あるいは〜その対処⽅針 ・「対処⽅針」にはサービス導⼊で改善が ⾒込まれる場合の具体的な内容を記載 （５）医学的管理の必要性 ・想定される介護度に応じた項⽬にチェック 全てにチェックすると信頼性が低下する （６）サービス提供時〜留意事項 ・誤嚥のリスク、リハビリ時の中⽌基準など 程度：□軽 □中 □重） （部位： 程度：□軽 □中 □ 関節の拘縮 （部位： 程度：□軽 □中 □重） （部位： 程度：□軽 □中 □重） □ 褥瘡 ・下肢 □右 □左 ・体幹 □右 19 □重） □関節の痛み □失調・不随意運動 ・上肢 □右 □左 ポイント ） □右上肢（程度：□軽 □中 □重） □左 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □その他の皮膚疾患（部位： 程度：□軽 □中 □重） ４．生活機能とサービスに関する意見 (１)移動 屋外歩行 □自立 □介助があればしている □していない 車いすの使用 □用いていない □主に自分で操作している □主に他人が操作している 歩行補助具･装具の使用(複数選択可) □用いていない □屋外で使用 □屋内で使用 (２)栄養・食生活 食事行為 □自立ないし何とか自分で食べられる □全面介助 現在の栄養状態 □良好 □不良 → 栄養･食生活上の留意点（ ） (３) 現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針 □尿失禁 □転倒・骨折 □移動能力の低下 □褥瘡 □心肺機能の低下 □閉じこもり □意欲低下 □徘徊 □低栄養 □摂食・嚥下機能低下 □脱水 □易感染性 □がん等による疼痛 □その他（ ） → 対処方針 （ ） (４)サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し □期待できる □期待できない □不明 (５) 医学的管理の必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。） □訪問診療 □訪問看護 □訪問歯科診療 □訪問薬剤管理指導 □訪問リハ
#20.
5.特記すべき事項 ポイント ・介護度に迷ったらここを確認されるため 絶対に空欄にしない ・1回の訪問調査ではわからない内容を 意識して記載する 家族の状況 症状の変動（夜間の症状、パーキンソンの変動） 転倒、誤嚥のリスクや頻度 病状の⾒込みや予後 ⽣活上の注意点 ・⽇常⽣活の介護の⼿間がイメージ できるように具体的に記載する (４)サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し □期待できる □期待できない □不明 (５) 医学的管理の必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。） □訪問診療 □訪問看護 □訪問歯科診療 □訪問薬剤管理指導 □訪問リハビリテーション □短期入所療養介護 □訪問歯科衛生指導 □訪問栄養食事指導 □通所リハビリテーション □老人保健施設 □介護医療院 □その他の医療系サービス（ ） □特記すべき項目なし (６) サービス提供時における医学的観点からの留意事項（該当するものを選択するとともに、具体的に記載） □血圧（ ）□摂食（ ）□嚥下（ ） □移動（ ）□運動（ ）□その他（ ） □特記すべき項目なし (７) 感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい） □無 □有 （ ） □不明 20 ５．特記すべき事項 要介護認定及び介護サービス計画作成時に必要な医学的なご意見等を見守りに影響を及ぼす疾病の状況等の留意点を含め 記載して下さい。特に、介護に要する手間に影響を及ぼす事項について記載して下さい。なお、専門医等に別途意見を求め た場合はその内容、結果も記載して下さい。（情報提供書や障害者手帳の申請に用いる診断書等の写しを添付して頂いても 結構です。） 11
CGAの活用と主治医意見書
#21.
スライドの流れ 要介護認定の流れ 主治医意⾒書の 書き⽅ 臨床での実践 （CGAプロブレムリスト）
#22.
医師にとって負担の⼤きい項⽬ 22 情報把握が困難、判断材料不⾜が主な原因 ・『書き⼿・読み⼿の声に基づく主治医意⾒書 書き⽅のポイント』によると 主治医意⾒書の負担感の背景として 「情報の把握が困難」、「判断材料が⾜りない」が主な原因であった １）公益社団法⼈全⽇本病院協会,書き⼿・読み⼿の声に基づく 主治医意⾒書 書き⽅のポイント https://www.ajha.or.jp/voice/pdf/other/200903_1.pdf 、閲覧⽇︓2025/02/12
#23.
CGAの活⽤ 23 主治医意⾒書はCGAを取り⼊れた⽂章 ・CGAとは⾼齢者総合機能評価 ( comprehensive geriatric assessment) のことであり、 主治医意⾒書はCGAを取り⼊れた⽂章である ・⽇々の診療からCGAを意識して確認することで、 主治医意⾒書作成における負担感は軽減する ・ C G A の 確 認 に よ り 外 来 患 者 の 予 定 外 の ⼊ 院 減 少 1)や 機 能 低 下 予 防 2)が 報 告 さ れ て い る ・筆者は次スライドで⽰すCGAプロブレムリストを⾼齢の全患者で作成している 主治医意⾒書作成の際は確認作業を中⼼とすることで負担感を感じずに診療できている １）Briggs R, McDonough A, et al. Comprehensive Geriatric Assessment for community-dwelling, high-risk, frail, older people. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD012705. Published 2022 May 6. ２） Boult C, Boult LB, et al. A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc. 2001;49(4):351-359.
ADL/IADL/AADLの理解
#24.
CGAプロブレムリスト 24 プロブレムリストのテンプレート C G A の 構 成 要 素 （ ガ イ ド ラ イ ン よ り 1)） 【問題リスト】 # 〇〇 # 〇〇 【既往歴】 〇〇、〇〇 【CGA】 ADL/IADL︓ AADL︓趣味、⽇課など 背景︓住んでいた地域、職業歴など ⽼年医学の巨⼈︓ うつ+/-、尿失禁+/-、転倒+/認知機能︓HDS-R ⽣活︓同居家族、キーパーソン、家族の状況 介護︓介護度、利⽤中のサービス ACP︓ １）「⾼齢者総合機能評価（CGA）ガイドラインの作成研究」研究班, ⾼齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024,南⼭堂,2024
#25.
実際の書き⽅ 【問題リスト】 # アルツハイマー型認知症（A病院で診断[2023/6]、FAST4[2024/9]） # 右変形性膝関節症 K/LⅢ（B病院で診断[2020/5]、⼿術希望なし[2020/5]） 【既往歴】 誤嚥性肺炎[2019/2]、帯状疱疹[2022/5] 【CGA】 ADL/IADL︓右利き、屋外杖歩⾏、IADLは妻、近所には⼀⼈で外出[2024/5] AADL︓包括⽀援センターで囲碁1回/週、野球好き[2024/8] 背景︓杉並区で⽣まれ育った、元新聞記者 ⽼年医学の巨⼈︓うつ-、尿失禁-、転倒+[2024/12] 認知機能︓HDS-R21/30点[2024/12]、BPSDなし[2024/12] ⽣活︓妻と同居、⻑⼥、⻑男は都内在住、連絡は頻回[2024/12] 介護︓要介護1、デイサービス1回/週[2024/6] ACP︓⼿術とか苦しい治療はなるべくしたくない、 家で野球⾒て過ごすのが毎⽇の幸せ（本⼈[2024/6/27]） ・聴取した⽇付を記載する、1年以上更新がなければ確認する 25
#26.
ADL/IADL/AADL 26 ＜ ADL（⽇常⽣活動作）＞ ＜ IADL（⼿段的⽇常⽣活動作）＞ ＜ AADL（Advanced ADL）＞ ⽣物として⽣きるための能⼒ 社会⽣活するための能⼒ ⼈⽣が充実している指標 ▶着替え (Dressing) ▶買い物 (Shopping) ▶⽇課 ▶⾷事 (Eating) ▶掃除/⽚付け (Housework) ▶趣味 ▶歩⾏ (Ambulating) ▶⾦銭管理 (Accounting) ▶⽣きがい ▶排泄 (Toileting) ▶調理 (Food preparetion) ▶⼊浴 (Hygiene) ▶乗り物に乗る (Transport) ・在宅で⽣活ができるかは ・独居で⽣活できるかは 排泄の有無が重要である ・ADLでは⼊浴が最初に⾏えなくなる ⼊浴が⾏える患者では他の内容も ⾏える可能性が⾼いため 確認を省略することもある 調理が⾏えるかが重要である ・AADLは患者の個性を理解する上で 重要な項⽬であり、 定期的に確認することで 医師患者関係を強化する効果もある ・AADLが⾏えなくなった場合は、 新たな疾患の発症や⽣活状況に 変化がないか注意深く確認する
主治医意見書作成の参考文献
#27.
他の⽅法 27 質問票の利⽤や、他職種の協⼒も選択肢 CGAプロブレムリストを⽤いることで、 患者の全体像を把握し、主治医意⾒書の負担軽減にも繋がることを紹介した 他 の 取 り 組 み も 報 告 １）さ れ て お り 以 下 に 記 載 す る ▶「主治医意⾒書 質問票」とGoogle検索して出てくる質問票を 家族にあらかじめ記載してもらう ▶医療クラークや看護師などの他職種が下書きを作成する ▶ソフトウェアを⽤いて、前回作成した意⾒書からの変更点だけを⼊⼒する ▶ソフトフェアを⽤いてレセプト情報やカルテ情報から転記をする １）公益社団法⼈全⽇本病院協会,書き⼿・読み⼿の声に基づく 主治医意⾒書 書き⽅のポイント https://www.ajha.or.jp/voice/pdf/other/200903_1.pdf 、閲覧⽇︓2025/02/12
#28.