#4.
注釈 【自己紹介】
傍市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。
だいたい中堅くらいです。
【動画のモットー】
細かいデータ<フィーリング
【ペット】
オカメインコ
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#5.
今回は全職種向けに
狭心症の考え(総論)を
説明します!
とりあえずPCIね それはダメよ! 特に研修医や狭心症を見つけた
看護師さんやその他コメディカル向け
#6.
労作性狭心症とは ▲ 【病態~症状】
冠動脈が動脈硬化で細くなる
労作時に胸痛(狭心痛)が出る。
(無症状もいる)
【治療】
薬物療法
カテーテル治療(PCI)
バイパス手術
LAD LCX RCA PCIの方が患者さんは楽だな 多くはステント留置
#7.
冠攣縮性狭心症とは 【病態】
突然冠動脈が攣縮(過収縮)し、心筋虚血を起こす
⇒冠動脈に有意な器質的狭窄はない
【症状】
胸痛(狭心痛)
【治療】
薬物療法
鳥肌のようなもの!
#8.
狭心症たちの言葉の定義 ・労作性狭心症…本幹の器質的狭窄があり労作で一時的虚血状態で狭心痛
・冠攣縮性狭心症…本幹の器質的狭窄ないが攣縮で一時的虚血状態で狭心痛
(≒異型狭心症)
・微小血管狭心症…器質的狭窄ないが労作/攣縮で末梢の一時的虚血状態
--------------------------------------------------------------------
・不安定狭心症…不安定な労作性狭心症(動脈硬化進展<プラーク破綻≒急性心筋梗塞)
(冠攣縮性でも不安定なら不安定狭心症というかもしれない)
・急性心筋梗塞…プラーク破綻などで急性に血管が狭窄閉塞し心筋が壊死
・陳旧性心筋梗塞…心筋梗塞30日以降で経って壊死が完成している状態
-----------------(≒急性心筋梗塞後+緩徐に心筋梗塞?)-----------------------
・無症候性心筋虚血…労作性狭心症ー狭心痛
-------------------------------------------------------------------
・冠動脈硬化症…冠動脈が動脈硬化している(だけのこと) これらはオーバーラップしうる
(冠動脈硬化症で、陳旧性心筋梗塞+残存心筋に労作性狭心症 など)
#9.
狭心症の何が悪い?(ある意味私見) ①自覚症状がつらい
胸痛や息切れ・動悸が出る
⇒症状緩和治療(薬物療法、労作性狭心症なら運動療法や血行再建)
②心不全になりうる
心筋が傷むと(≒梗塞)心機能低下し、呼吸困難など生じる
⇒心不全治療、狭窄あれば血行再建
③予後を短くしうる
心不全に加えて不整脈・突然死などが起こりうる
⇒薬物療法、(重症虚血に限り)血行再建
#10.
(労作性)狭心症診療のポイント まず確認すべきこと
①狭心症の分類と診断
②心不全の有無
③困る自覚症状の有無
検討すべき治療(労作性狭心症について)
④薬物療法
⑤運動療法(+生活指導)
⑥血行再建
Q&A 胸が痛くなってきたな
#11.
①狭心症の分類と診断 ・労作性狭心症は労作時に胸痛が出るはず
⇔冠攣縮性狭心症は安静時早朝に胸痛が多い
・検査はなるべく非侵襲的なものから
まずは運動負荷検査を考慮
⇒次に冠動脈CT or 負荷シンチ
⇒高リスク or 上記陽性なら冠動脈造影
・冠動脈造影で有意狭窄があれば安定冠動脈疾患
冠動脈狭窄=労作性狭心症とは言えない 病歴⇒生理的⇒非侵襲的⇒カテの順で評価
(冠動脈CTで評価十分なら必ずカテするわけではない)
#12.
②心不全の有無 ・心不全の有無で色々と変わる
予後 … 心不全>狭心症で予後不良
治療 … 虚血による心不全があれば血行再建適応↑
薬物 … 結構変わる(β遮断薬も心不全は予後改善、狭心症は症状緩和)
・心不全評価に胸部レントゲンと心エコーは必要
EF低下があれば心不全の徴候あり!
⇒虚血によるものであれば早期冠動脈評価と血行再建 結構心不全の有無は意識している
#13.
・PCIの最大の目的は自覚症状の緩和
⇒自覚症状なければPCI適応を再検討必要
・PCIの予後改善効果は十分ではなさそう
⇒困る自覚症状がなければPCI適応は落ちる
⇔PCI以外の治療で症状困ってるならPCIすべき
・PCI後のフォローの仕方も変わる
自覚症状あれば症状悪化時再評価でよさそう 狭心症の自覚症状をはっきりしよう ③困る自覚症状の有無
#14.
・狭心症治療の骨格は至適薬物治療!
ACE阻害薬 … 血管リモデリング予防(+降圧)
β遮断薬 … 自覚症状緩和(+降圧)
スタチン … コレステロール是正(+プラーク退縮)
⇒目標値は<100mg/dL(AMIは<70mg/dL)
糖尿病薬 … 目標値は普通で良い
抗血小板薬 … PCI有無に関わらずアスピリン推奨
・以下の薬はやや微妙
ニコランジル、硝酸薬、ARNI 狭心症の治療骨格は至適薬物療法!
(だが挙げてみるとあまり多くはない) ④労作性狭心症の薬物療法
#15.
⑤労作性狭心症の指導方法 ・労作性狭心症に運動療法は良い適応
運動能up + 症状の管理に
・生活指導も重要
禁煙は必須!
体重管理も重要(睡眠時無呼吸症候群もよくない)
過度な負荷も要注意
血圧+αで栄養指導も重要 指導にも目をむけよう あんなにPCIしたのに
まだタバコ吸ってる~!
#16.
⑥労作性狭心症の血行再建 ・薬物+生活指導でも症状が残れば血行再建を考慮
PCIができそうならPCIが多い(⇔リスク高ければバイパス術)
*リスク…糖尿病+3枝病変、複雑病変、左冠動脈主幹部・石灰化など
・症状がなくても以下の場合は血行再建を考慮
虚血による心不全、左冠動脈主幹部(付近)、AMIの残存狭窄
・結局個々の症例での吟味とカンファレンスが大事
無症状だけど進行性の高度狭窄
透析患者さんの高度狭窄
虚血以外の心不全の高度狭窄
心筋潅流域が10%以上の大きな血管の高度狭窄
#17.
Q&A…狭心症評価は冠動脈CT? ・簡便かつ非侵襲的で実際にはよく施行している
日本はCTへのアクセス良い
患者さんにとってもわかりやすい
・狭窄=PCIという発想になりやすい
過度なPCIをされる懸念がある
・生理的検査を踏む余地がない
狭い=害ではなく、労作時の検査すべき
⇔3枝病変での運動負荷は危険かもしれない
現実的にはよくしてるが
常に生理的検査と血行再建の是非を検討 なんでもかんでも
PCIはダメだぞ!
#18.
Q&A…狭心症なら手術は危険? ・冠攣縮性狭心症なら安定していれば大丈夫と思う
基本は薬物治療
・労作性狭心症(≒器質的狭窄)の場合は要相談
4METs以上の負荷で症状なければ低リスク
⇒そうでなくても不安定 or 3枝病変でなければ低リスク
⇔EF低下例などは実は3枝病変ということはある
・器質的狭窄が高度でも術前血行再建は結構微妙
エビデンス不足 + 抗血小板薬の休薬が難しい まずはリスク評価(運動能評価)が大事
#19.
Q&A…高度狭窄はPCIはすべき? ・実際は有意狭窄にはPCIがよく施行されている
有意狭窄≒還流域 10%以上の見た目90%以上 or 75%(+FFR陽性)
*FFR=冠血流予備量比
・PCIと薬物療法はそう変わらないらしい
LMT病変やLAD近位部は血行再建意味ありそう
⇔これってバイパス手術適応では?
*AMIの残存狭窄はPCIしてもよさそう?
・PCIのデメリットも多い
合併症、抗血小板薬の問題 無症状例は特にPCI適応を吟味すべき
#20.
まとめ ・狭心症は労作性か冠攣縮性かに分類
・労作性狭心症の基本は薬物療法と運動療法
・PCIは症状緩和目的が大きい
・質問あればコメント欄にお願いします! しかたないから
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