#4.
高Na血症をみたときの思考回路 希釈性の低Na （心不全、肝硬変） ここはない 体液量 一部の高血圧 これもみたことな い SIADH 低張性脱水 （いわゆる）脱水 Na濃度 実質ここを見たときにどう考えるか？と言う話 4
#5.
体液量減少の高Na血症 H2Oの喪失＞ Naの喪失 ほとんどこれ（低張の体液が多いため） 体液量の 正常範囲 とはいえNaもある程度失っているので 外液の補充でどうにかなる H2O Na 5
#6.
高Na血症→「水」代謝異常（自由水の喪失） 体液量（容量）調整系 浸透圧調整系 Na代謝 水代謝 圧受容体 視床下部 口渇 高Na血症は強烈に口渇を起こす ので「まずおきない」 自由水がとれない状況が加わる必要がある RAA:renin-angiotensin-aldosterone HANP:human atrial natriuretic peptide 頚動脈、腎臓、心臓 ADH 両方の調整を受けるが 調整の重み付け 体液量＞＞浸透圧 に注意 このADHの作用が十分ではないため 尿が濃縮できず、高Na血症になる 6
#7.
臨床的に高Na血症がおきる状況 ● 真水が入手できない状態（圧倒的に多い） 例えば、海上での遭難など、激しいスポーツで水を飲まない状況が危険な理由がこちら ● 尿崩症の患者が水をとれない場合 通常、尿崩症は高Na血症で口渇が強いので水を継続的に飲んでいる。 真水をとれない場合などには意識障害などを起こすことがある。（意識障害で適切な水分摂取ができない場合など） ● 脳死または脳死に近い状態 脳死で尿崩症になることが知られている。全身状態が悪く、何をしても高Na血症が改善方向に向かわないとき には、予後が厳しい状態であることはしばしばある。 7
#8.
マラソンなど→高Na血症が多い ボストンマラソンで棄権した1319 例 高Na 血症が27.7％ 低Na 血症が4.8％ ● Am J Clin Pathol. 2009;132(3):336-40 ウルトラマラソン 高Na 血症が累積52.3% 低Na 血症が累積14.8％ ● Wilderness Environ Med. 2017 Dec;28(4):291-29 EAH(exercise associated hyponatremia)で低Na血症が有名になったが、やはり高Na血症が多い。 何故かマラソン関係が多い、格闘技の減量やアメフト、サッカーなども起こす印象があるが論文が見当た らない（見かけたら教えて） 8
#9.
高Naの臨床症状（非特異的） • 口渇 教科書的にはこれだが、患者は余り自覚していない。それ以上に口渇を訴える疾患はかなり多い • 多尿 教科書的にはこれだが、こちらも患者余り自覚していない。ただし、夜に喉が渇いて、トイレが近 い、というのは尿崩症っぽいな、と感じる（尿の濃縮力がないために、夜間でも多尿のまま、心因 性多飲の場合は通常尿は濃縮できるので、夜間のトイレはそれほど問題にならない。寝る直前まで 飲んでいると、入眠後しばらくはトイレ近い） 上記は非特異的だが、センスのいい人だと 「ほとんど補液してないし、利尿薬入れていないのに尿量が多いのは変？」 で気付く 9
#10.
人間の最大利尿→16ml/min、ホント！？ どの本にも16ml/minとかいてあるが、これを示した論文 が見当たらない （論文募集中） 日内会誌 2016;105:667〜675,第96回 ポトマニア レジデントノート2022年9月号にも書いてある。ハリソンには12L/日とあっ た気がするが、俺のハリソンどこ行った？？？一応私が現実的に信じているのは、735 ー970 ml/h （S Afr Med J. 2001 Oct;91(10):852-7.）算術平均すれば1日23Ｌいけるかもだが、、、そこまでは出せないと思う。 16ml/min=23L/日 おそらく、腎機能が良い状態での最大利尿と推察 GFR=100ml/min＝144L/日 なわけで、これで23L出せるか？？（個人的な経験では、Post Obstructive Diuresis 12L/日は経験あり） ましてやGFR=20ml/min＝28.8L/日でとてもこんなには出せないと思う。 ちなみに、飲水過多による水中毒のシステマティックレビュー（BMJ Open 2021;11:e046539）があるが引用文献に間違いが多い。 特に、多尿のケースレポートは元文献の本文中に書いていない事がおおい→ex.29L/日（Am J Emerg Med. 1985 Sep;3(5):4515）30L/日（J Nerv Ment Dis 1985;173:161–5.J Clin Psychiatry 1985;46:16–19）、10-12ガロン/日（Am J Kidney Dis. 1987;9(5):410-6.9）など それはさておき、上記と合わせ飲水が0.8L/hを超えると危ないと思う。体格を含めると0.12L/kg/h超えると危なさそう 10
#11.
尿崩症について ADH：視床下部→下垂体後葉から分泌 中枢性尿崩症：分泌不全 外傷（バイクで転倒）＞＞IgG4、サルコイドーシス＞結核＞脳腫瘍 のイメージ 腎性尿崩症：作用不全（圧倒的にリチウム） トルバプタンはADHをV2受容体をブロックするので 薬剤性尿崩症となる。 11
#12.
尿崩症の管理（慣れている人向け） 水分摂取の管理 個別の症例によるが、体重減ってきたとき、口渇が強いときには飲水量増やすなどの対応が必要 何らかの理由で口渇も障害されている、表出できない場合には周りのコミットが重要（Adipsic diabetes insipidus と呼ばれる） サイアザイド（腎性尿崩症に） 近位尿細管での水電解質の再吸収促進を介して，集合管への水電解質の負荷を軽減 50％程度尿量が減るとされる、それでも多尿である事には注意。ご飯食べられないときは使用注意 NSAIDs ADHとアナログのプロスタグランジン↓ 25－50％程度尿量が減るとされる、インドメタシンの報告が多い（1980年代の報告が多いからかも）、胃腸障害注意、サイアザイドの 併用効果ありとされる、それでも多尿である事には注意 12
#13.
その他の高Na血症 塩中毒（salt intoxication, salt posoning) 「食塩中毒」と呼ばれたりする。興味深いタイトルが多い↓ ● 4倍濃縮めんつゆ摂取により致死的な急性高ナトリウム血症を来した食塩中毒 [日本救急医学会関東地方会雑誌2018；39:0287-301] ● 血液透析にて改善した醤油大量飲用による食塩中毒の1例 [中毒研究 2004；17:61-63] ● Survival of acute hypernatremia due to massive soy sauce ingestion. [J Emerg Med. 2013 Aug;45(2):228-3] 海外で醤油のケースレポートですよ！ それはさておき、塩も醤油もタバコも幼児小児は十分に注意 （身体が小さいため、大人の量で容易に中毒になるため） 13
#14.
その他の高Na血症その２ 外科手術後の高Na血症 ● 下痢や不感蒸泄に伴う高Na血症が多い ● 身体のNa量はほぼ十分だが、自由水が圧倒的に足りない場合が多い （尿崩症とは異なり、尿比重↑↑、大体1.025以上） これは腎臓がきちんと働いていることを示唆（ADHが出てきちんと働いている） →「多分酸素化が悪くなって、挿管になるくらい5％ブドウ糖入れなくてはだめです」 と答えることが多い（ただし、そこをしのげれば、リカバリーする可能性が高い） 全身状態が悪く高Na血症＋低尿比重→次ページ 14
#15.
脳死→高Na血症 ● 脳死→ADHの分泌障害 脳死患者→高Na血症68％、救急医学1991;15:467-471 脳死ドナーの77-98％は尿崩症。CUとCCU 2001;25:443-450とあるが、参照している今日の移植2000；13:73には記載な し 脳死ドナーの移植領域ではドナーのNa管理が話題（移植生着が悪い？）になっていたことがあり→バソプレシン補充療法を 行う ● 小さくて古い研究だが参考となる記述 「ICUで管理した3-3-9度方式で3桁の意識障害患者のうち,腎機能正常な26人について,血清Na値,水分・Na出納,意識レベル 等の推移をretrospectiveに検討した.高Na血症群では,急激な水分排泄を契機に血清Na値が著明に上昇し,その後はNa補給を 極少にし,水分投与に努めたが,10例が血清Na値が正常化せぬまま死亡した」（麻酔と蘇生1986；22：343-350 これらをふまえて、治療に反応しない高Na血症は 「きわめて予後が悪い」とお返事を書くことが多い 15
#16.
高Na血症の基本 第1章2章から 3章Na異常に強くなろう 1 低Na 血症 Na 異常はNa とH2O のバランスの問題だ 2 低張性脱水と高張性脱水 要は体液量とNa 異常の組み合わせ 3 まずは体液量を判断しよう 臨床医のアルファでありオメガ 4 低Na 血症の臨床症状 臨床で最も多く出会う電解質異常 5 低張性脱水のマネージメント 安易な輸液はNG 6 高張性脱水のマネージメント 水が多く抜けた脱水 7 難しい低Na 血症とは（主にSIADH） sNa×2＜uOsm は難敵 8 SIADH とCSW の見分けかた わかり合えない壁がある 9 高Na 血症に出会ったら 非生理的状況なので背景を考える（←たったこれだけ、このくらいの頻度） 16
#17.
高Na血症について腕試しどうぞ 高Na血症を用意しております。 7 高Na血症──どのような症例が危険か？ Case 8 腎機能悪化と感染が重なった高Na血症の80歳代男性 Case 10 術後に多尿と高Na血症を呈した70歳代女性 17
