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概要
RAA系は中止率は高い一方、中止することで心血管イベント発生率が上昇します。よって必要な人にRAA系をいかに継続するか、そのために合併しやすい高K血症をコントロールすることが重要です。RAA系薬剤の使い方について理解を深めていきましょう。
◎目次
・今回のTips
・RAA系は中止されやすい
・RAA系を使うべき患者像（各種ガイドラインから）
・臨床の問題点
・高K血症→心停止はそんなすぐには起こらない
・身体の中のカリウムの分布
・カリウムが高くても慌てなくて良い理由
・偽物の高K血症（Pseudohyperkalemia）
・Familial Pseudohyperkalemia
・他のカリウムが上がる要素
・ずばり言えば
・カリウムの指導きちんとできていますか？
・血液透析患者のカリウム摂取
・保存期CKDのカリウム摂取
・総合的にバランス良い方がうまくいく
・バナナ食べるな！は正しいか？
・水にさらす意味は？
・最近では…
・ロケルマⓇ高くて…
・CKDの治療目標
・実践的降圧薬選択方法
・具体的なSGLT2i、MRAの導入方法
・オマケ：薬剤性カリウム上昇
本スライドの対象者
参考文献
Mayo Clin Proc. 2019 Nov;94(11):2220-2229、J Card Fail. 2022 Feb;28(2):191-201.
J Am Soc Nephrol. 2021 Feb;32(2):424-435. Am J Kidney Dis. 2021 May;77(5):719-729.e1.
Am J Kidney Dis. 2016 May;67(5):728-41
Nephrol Dial Transplant. 2024 Jan 22:gfae016
Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):682-695
Engl J Med. 1990 May 3;322(18):1290-2
Am J Med. 2022 Jul;135(7):e150-e154
Intern Med. 2005 Aug;44(8):781-2
154 Intern Med. 2005 Aug;44(8):781-2
臨床透析 23：1491-1495，2007
透析会誌 41 ：415〜420，2008
Nephrol Dial Transplant. 2021 Nov 9;36(11):2049-2057
Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47
Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47
Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Dec;16(12):1851-1861
Nephron 2018;140(1):48-57
J Ren Nutr. 2023 Jul;33(4):566-574.
N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077.
N Engl J Med. 2021 Nov 18;385(21):1981-1993
J Am Soc Nephrol. 2019;30(9):1723-1733
Adv Ther. 2023 Jun;40(6):2886-2901.
Kidney Med. 2020 Oct 17;2(6):742-752.e1.
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⾼カリウム⾎症で⽇和るな 〜イベント回避のためのRAA系薬剤の使い⽅〜 ⻑澤@腎臓内科
今回のTips Ø RAA系は中⽌されやすい︕ Ø バナナを中⽌しても問題はそこではない（ことが多い） Ø ロケルマ⾼いが役に⽴つ
RAA系は中⽌されやすい Ø RAA系の中⽌率は⾼い︕（なんと50〜80％が中⽌されている） Mayo Clin Proc. 2019 Nov;94(11):2220-2229、J Card Fail. 2022 Feb;28(2):191-201. Ø RAA系を中⽌すると、⼼⾎管イベント発⽣率が上昇 J Am Soc Nephrol. 2021 Feb;32(2):424-435. Am J Kidney Dis. 2021 May;77(5):719-729.e1. Am J Kidney Dis. 2016 May;67(5):728-41 Nephrol Dial Transplant. 2024 Jan 22:gfae016 必要な⼈にRAA系をいかに継続するか︖がキモ そのために合併しやすい⾼K⾎症をコントロールする事は⼤事︕ あなたが中⽌したRAA系でイベント増えているかも
RAA系薬剤を使用すべき患者の特徴
カリウムの体内分布と偽性高カリウム血症
高カリウム血症の症状と入院基準
CKD患者におけるカリウム摂取の指導
カリウム摂取と調理法の影響
ロケルマの効果と治療戦略
CKD治療における薬剤選択と注意点
RAA系を使うべき患者像（各種ガイドラインから） p 糖尿病 → どのステージでもメリットがあると考えられる p CKD（たんぱく尿あり） → たんぱく尿を伴わないCKDに対してはデータが不⼗分 p ⼼筋梗塞後 → 抗⾎⼩板薬、β遮断薬、スタチンと並んでキードラッグ p ⼼不全の既往 → こちらもRAA系がキードラッグの1つ p EF低下例 → 循環器専⾨医が関与すると思うが、β遮断薬、ARNI、 MRA、SGLT2阻害薬という流れになりつつある p 左室肥⼤ → ただし、胸部写真︖⼼電図︖左室重量係数︖左室肥⼤の定 義に対しては明確には述べられていない ⼼肥⼤に対してRAA系 → ⼼肥⼤が改善の報告は多数ある ※ ARNI︓アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬 MRA︓ミネラルコルチコイド（アルドステロン）受容体拮抗薬 Ø 上記に該当しない場合には、RAA系を敢えて使わないのもあり （挙児希望、認知症、ADL低下例など） Ø それ以上に、⾎圧が⽬標値に達しているかは、薬剤選択の最低100倍⼤事︕（私⾒）
臨床の問題点 Ø 恩恵を受けにくい患者に使われすぎ → 臓器障害のない⾼⾎圧でRAA系が1st choice はない Ø 恩恵を受けやすい患者に中⽌されすぎ → 前のページの患者に当てはまるかどうかをよく考える、使うべき患者にしっかり使う Ø ⾼K⾎症にビビりすぎ → 超ハイリスク患者をたくさん⾒ている私が全くK値で困っていないのに、 そんなに困るか︖と思っている ⾎清K値よりもまずは患者の具合を⾒たほうがよっぽどいい
⾼K⾎症→⼼停⽌はそんなすぐには起こらない Ø 徐々に⾝体に溜まっている状態は体も慣れている → だからといって放置して良いわけではないが、何故⾼K⾎症になっているか︖を常に考える Ø 当然 KCl のワンショットなどでは急に⾎清K濃度が上昇し⼼停⽌する → 普通の臨床やっていてポカヨケがたくさんあるはず（直接接続できないなど） 中⼼静脈などでカリウムが⼊っている薬剤がクレンメのミスなどで⼀気に⼊り危険なことはある Ø この先⾎清K値が上がり続けるか︖が⼤事な要素 → 尿が最⼤の出⼝のため、尿が順調に出ている状況は⾎清K値の上昇はそれほど⼼配しなくてOK
⾝体の中のカリウムの分布 Ø 体重あたり 50〜60 ｍEq（50〜60 mEq/kg） 60 kg の⼈︓ 3,000〜3,600 mEq 筋⾁︓2,500 ｍEq ⾚⾎球 ⾻ （筋⾁のプールが⼤きい） 250 ｍEq 300 ｍEq 細胞 細胞 外液 内液 60ｍEq 15ｍEq 細胞外液（12L)、K=4.5mEq/Lとする
カリウムが⾼くても慌てなくて良い理由 Ø 筋⾁という巨⼤なプールで緩衝している → 下の図でいう蛇⼝が腎臓。ここがうまく働いている限り（尿が普通に出ているとき）は 臨床的に困る⾼K⾎症にはまずならない 筋⾁︓2,500 ｍEq （筋⾁のプールが⼤きい） 筋⾁と⾎管のやりとりはかなりスムーズ H+とK+は交換している アシドーシスはちょっと注意 （ H+とK+が交換できない状況まで代償している） ⾎管内 ü ⾷事などの緩やかな負荷は問題ない（ワンショットは当然禁忌） ü 結構外的な要因でカリウムが上がってしまうことがある ü 逆に低K⾎症はホンモノが多い
偽物の⾼K⾎症（Pseudohyperkalemia） p Serum K>Plasma （＞0.4が定義、通常は0.2程度） → 通常こんなことは気にされていなはず p ⽩⾎球（＞7万）、⾎⼩板（＞50万） → こんなのは⾼K⾎症の前に気づくはず p 採⾎の「にぎにぎ」でも+0.5-1.5mEq/L Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):682-695 Engl J Med. 1990 May 3;322(18):1290-2 p 家族性偽性⾼K⾎症（Familial Pseudohyperkalemia）
Familial Pseudohyperkalemia Ø 常染⾊体顕性 → だが様々な遺伝⼦異常があると予想している Ø ⾚⾎球からのKの放出↑（献体冷やすとK↑） Ø 時間経てば経つほど、K↑ Am J Med. 2022 Jul;135(7):e150-e154 Intern Med. 2005 Aug;44(8):781-2 Clinical Chemistry, Volume 65, Issue 3, 1 March 2019, Pages 378–380
他のカリウムが上がる要素 p 絶⾷（→ インスリン低下） → 意外と⾒落とされている事が多い p 直前の⾷事 → 果物、野菜ジュースなどの摂取で結構上がる（ただ速やかに低下する） 野菜ジュースの論⽂︓臨床透析 23︓1491-1495，2007、ミカンの論⽂︓透析会誌 41 ︓415〜420，2008 p カフェイン → コーヒー、お茶など。抹茶はカリウムもカフェインも多い p 季節変動、⽇内変動もある 臨床上問題になるのは、具合が悪いとき （ご飯が⾷べられない、⾎圧が低い、尿の出が悪い）
ずばり⾔えば Ø 元気な患者であれば K=6.0mEq/L でも問題になったことはない Ø 具合が悪い場合には、K=5.2mEq/L でも怖い → 以下のような怖い症状のときは⼊院が無難 p p ふらつき 徐脈 p p 失神（起⽴性低⾎圧も） ⼿⾜がしびれる 誤差の多い⾎清K値よりも、 患者の具合を⾒るのが最優先
カリウムの指導きちんとできていますか︖ Ø 病院⾷なのにK吸着薬は必要ですか︖ 管理栄養⼠さんがきちんと計算していますよー Ø CKD G3bで 2,000 mg、G4以降で 1,500 mgが上限（⽬安） → 体格が⼤きい場合はもう少し取れる（体格が⼩さい場合には少なめ） Ø ⽇本⼈成⼈のカリウム摂取量の中央値は 2,181 mg/⽇（標準偏差 925 mg/⽇） ※令和元年の国⺠健康・栄養調査 Ø 実際にはカリウムを多く取っている⼈は少ない印象 → 果物・野菜は相対的に価格が⾼い
⾎液透析患者のカリウム摂取 Ø ⾎液透析患者ではカリウム摂取量と⾎清K値の相関が少ない Nephrol Dial Transplant. 2021 Nov 9;36(11):2049-2057 Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47 Ø ⾎液透析患者がカリウム摂取↓で死亡率↑ Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47 Ø ⾎液⾎液透析患者のカリウム摂取と全死亡、カリウム関連の死亡、 カリウムと関係しない死亡、⾎清K値、どれも関係がない Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Dec;16(12):1851-1861 個⼈的には、透析後の低K⾎症の⽅が問題が多いと思っている
保存期CKDのカリウム摂取 Ø 保存期 CKD でもカリウム摂取量と⾎清K値の相関は少ない Nephron 2018;140(1):48-57 Ø 野菜・果物で保存期 CKD 患者の死亡率低下 J Ren Nutr. 2023 Jul;33(4):566-574. Ø ⾼⾎圧でも野菜・果物が重要 ü ü ü 代替塩の話 → N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077. DASH⾷（果物と野菜が豊富でかつ低脂肪、乳製品）の⾷事が⾎圧を下げることが⽰されている おそらく、⾷物繊維も⼤事（腸内細菌叢に働きかけて⾷塩感受性↓らしい） このレビューがお勧め → N Engl J Med. 2021 Nov 18;385(21):1981-1993
総合的にバランス良い⽅がうまくいく Ø ⾁、⿂にも結構カリウムは含まれている 100 g あたり 300 mg 程度 Ø 怖いのは塩化カリウム含有塩や緑⾊の飲み物 メロンソーダではなく、 ここでは⻘汁やスピルリナなどの健康⾷品のこと Ø バランスの良い普通の⾷事をしている場合にはそれほど⼼配ない → 経験上、何かを制限すると何かでカバーするのか、多くとる⾷材が増えることが多い Ø カリウム吸着薬投与しつつ、徐々に塩分制限してもらうと上⼿くいくことが多い → もちろん栄養指導は受けてもらうが、⽣活パターンを変えるのは⾼齢者だとかなり難しい ⾃分や、⾃分の親兄弟がでもその⾷事できるか︖という事を胸に当てて考える
バナナ⾷べるな︕は正しいか︖ p バナナ︓1本 360mg → 1本でお腹いっぱい。「バナナ⾷べないで」 の指導で解決する問題は少ない p 野菜ドリンク︓怖い → 100mlで400mg近く含まれていたりする その割には⾷物繊維は少なく、原則禁⽌した⽅が p ミカン︓1個 200mg → 結構沢⼭⾷べる⼈がいる（地域差が⼤きい） 1⽇2個くらいにしたほうが無難 p ドライフルーツ︓注意 → 濃縮されており、リンも多い CKD患者には勧めにくい⾷材 良いと思っている。野菜の代わりにはならない p ⻘汁・クロレラ・スピルリナ︓超危険︕ → 診察時に「絶対に相談してから飲むもの」 と話しておく p ポテチ︓K多いです → 意外と塩分は少ない ちゃんと成分表⽰を⾒て話しましょう
⽔にさらす意味は︖ Ø カリウムがどれくらい減るかは⾷材次第 → 葉物は40〜50％減るが、芋類などはあまり減らない Ø 「野菜はゆでこぼして」というが、美味しくならない → 随所に書いてあるが、美味しくない調理⽅法は続かない Ø ⽣野菜サラダを沢⼭⾷べる⼈はそんなに多くない → ⽇本⼈成⼈で平均の野菜摂取量は 300g 弱で、この中のカリウムはたかがしれている ⾖類の摂取量はせいぜい 60g → 調理の⼿間の割に効果は不⼗分な印象 （令和元年国⺠栄養調査） Ø 沢⼭⾷べる⼈にはきちんと指導（聞き取りが⼤事） → 他の⾷事指導も考えると栄養⼠さんと連携した⽅が良い 栄養指導1回きりはもったいない、⽇本は季節毎に地域柄が出るので、季節に1回⼊れられるとベスト
最近では… Ø ⾎圧が良ければ、⾷⽣活はそのまま、 ロケルマⓇなどを飲ませつつ と⾔う治療がやりやすい → 実際に論⽂もある Ø 臨床的な感覚では、他のK吸着薬でもいいが、 その場合はコンプラインスが極めて悪い J Am Soc Nephrol. 2019;30(9):1723-1733 Adv Ther. 2023 Jun;40(6):2886-2901.
ロケルマⓇ⾼くて… Ø 良い薬は⾼い → そもそも、私は既存のカリウム吸着薬でほとんど困っていなかったが、 ロケルマⓇでより簡単にコントロールできるようになった Ø ⾼いと⾔うが、⼊院するイベントを起こすと医療費は6倍 → 「ロケルマⓇ⾼い」という⼈はこの視点が抜けていることが多い Kidney Med. 2020 Oct 17;2(6):742-752.e1. Ø 「ロケルマⓇで⾷事の豊かさを取り戻せますよ」と話す → 実際、ロケルマⓇで「通常の減塩⾷でOK、野菜果物も⼈並みでOK」はかなり喜ばれます それ以上に患者はなんだかんだ⾔ってこっそり⾷べています。
CKDの治療⽬標 Ø もちろん⾎圧の⽬標値の達成が重要 Ø その上で、尿タンパクが最⼤限減るまで、薬を追加していく → 減った尿蛋⽩の分だけイベント↓、腎予後↑ p p T2DMならばACEi（ARB）→ SGLT2i → MRA と⼊れる 腎硬化症だとMRAまで⼊れるか︖はまだ結論が出ていない Ø 上記を考えながら、患者ごとに最適化 → 認知症やADLなどで微調整、若い⼈にはより積極的に降圧と臓器保護ある薬剤の投与を⾏う
実践的降圧薬選択⽅法 <140/90mmHg を 達成できたか︖ Yes No 1st Line ⾼⾎圧 患者 CCB [Ca拮抗薬] Ø 合剤でアドヒアランス↑ → 合剤に移⾏できるものを選ぶのは良いと思う 2 nd Line 3 rd Line サイアザイド （半量） MRA ARB β遮断薬 （ARNIをにらんで） ACEi （コスト重視） ARNI CCB+RAA系＋サイアザイドで ⽬標に達しない場合、 ⼀度専⾨医へ紹介した⽅が良い 利尿薬の使い⽅も参考に RAA系を追加するべき患者か︖は常に意識 ・糖尿病、CKD（たんぱく尿）、⼼筋梗塞後、左室肥⼤、⼼不全の既往、⼼機能低下例
具体的なSGLT2i、MRAの導⼊⽅法 eGFR MRA追加 SGLT2i 導⼊ eGFRが1〜2週間で 10〜20％程度落ちる 「頑張りすぎの腎臓を 休ませてあげたんですよ」 K≦5.0mEq/Lならば導⼊ これをどれだけ続け られるかが⼤事 ⾎圧が3〜5mmHg 下がる印象 体重は⼈による MRAをRAA系⼆剤⽬でaddすると⾼K⾎症が ほぼ必発するため、K吸着薬を使っておく 「次に⼊れた腎臓を守る薬（MRA）があるので 今⽇からKをくっつける薬飲みましょう、 ⾷事はそのままで」と⾔う事が多い ロケルマ追加 1⽇1回のメリットが⼤きい） 実は2〜3⽇に1回でもかなり効く （どうしても値段が気になる⼈に） 時間 症例によっては3ヶ⽉すると 尿タンパクが減ってくる その落ちたGFRが ほとんど変わらない 腎機能がかなりの期間横ばいになる （減った尿タンパクに依存する）
オマケ︓薬剤性カリウム上昇 p RAA系 → アルドステロン作⽤↓ p ST合剤、ナファモスタット → 腎臓からのカリウム排泄↓ p ペニシリンカリウム → ⼤量に使う＋CKDのときは注意 p NSAIDs → 尿の⽣成↓といわれているが、厳密には判らない RAA系+利尿薬+NSAIDsの組み合わせは最悪 Ø その他、ヘパリン、ジギタリスなどが知られているが、現代では臨床的に問題にならない
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