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外科指導医が教える外科専門医試験対策 〜呼吸器編〜
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概要
非小細胞肺癌の治療の基本から、縦隔領域に存在する臓器や腫瘍、特に胸腺上皮性腫瘍や胚細胞性腫瘍の診断・治療法まで、外科専門医を目指す医師が押さえておくべきポイントを詳しく解説します。
また、悪性胸膜中皮腫の診断方法、TNMステージング、手術適応についても触れ、根治的治療のための集学的アプローチの重要性を説いています。このスライドは外科専門医試験に臨む医師に加え、呼吸器外科の実践的な知識を深めたい医師にとっても有用な情報が満載です。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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外科専門医試験対策の概要と対象者
#1.
Dr. 白浜 @胸部外科 外科指導医が教える 外科専門医試験対策 〜呼吸器編〜 研修医・専攻医向け
#2.
このスライドの対象者 外科専攻医プログラムで研修中の後期研修医 将来外科専攻医プログラムを希望する初期研修医 外科専門医試験を受験予定の医師
外科専門医試験の出題内容と受験料
#3.
Take–Home Message
呼吸器領域の出題特色と原発性肺癌のポイント
非小細胞肺癌の手術アプローチと病期の違い
縦隔腫瘍の分類と手術アプローチ
胸腺上皮性腫瘍の病期分類と腫瘍随伴症候群
悪性胸膜中皮腫の診断と手術適応
気胸の定義、診断、治療法
膿胸の診断と治療のポイント
肺・胸膜の良性腫瘍と胸部解剖の重要ポイント
#4.
外科専門医試験について 受験料は22,000円 多肢選択式問題・試験時間は3時間 上部消化管：15題、下部消化管：15題、肝胆膵脾：15題、 心臓＋血管：15題、呼吸器：10題、小児：10題、 乳腺・内分泌：10題、救急＋麻酔：10題 サブスペシャルティ専門医取得（消化器外科，心臓血管外科，呼吸器外科，小児外科，乳腺，内分泌外科）のためには必須
#5.
呼吸器領域の出題の特色 気道・肺・胸膜・縦隔・横隔膜の良性疾患・悪性疾患 項目としては、原発性肺癌と胸部解剖が最頻出 その他、以下の項目は押さえておきたい。 胸膜の腫瘍（悪性胸膜中皮腫・孤立性孤立性線維性腫瘍) 縦隔腫瘍（良性・悪性含む） 胸部外傷 転移性肺腫瘍 気胸・縦隔気腫 外科関連の感染症（肺分画症・アスペルギールス症・膿胸・肺膿瘍・降下性壊死性縦隔炎）
#6.
原発性肺癌（非小細胞肺癌）のポイント 臨床病期（ステージ）により治療を決定する 臨床病期と病理病期の違いを理解する（下記参照） 非小細胞肺癌と小細胞肺癌は別に考える → まず非小細胞肺癌を押さえる（小細胞肺癌は薬物治療が多い） 臨床病期 （≒ 術前病期） 病理病期 （≒ 術後病期） 主として 生検結果や画像検査結果に基づく 主として 病理検査結果 に基づく
#7.
非小細胞肺癌のTNM分類 臨床病期（ステージ） １期と２期とは？ 胸腹部CT、PET（ポジトロン断層撮影）検査、脳MRI 等の画像検査やリンパ節生検で、T因子・N因子・M因子を検索して、病期（ステージ）を決める 腫瘍の大きさが 4 cm 以内 リンパ節転移がない 遠隔転移がない 腫瘍の大きさが4 cmより大き7 cm以内 肺内または肺門リンパ節転移がある 胸壁、心膜、横隔神経への浸潤 ステージ１ ステージ２
#8.
※原則は標準治療である肺葉切除であるが、腫瘍最大径 2 cm 以下では縮小手術も考慮可能 肺葉切除または 縮小手術（区域切除や楔状切除）※ 手術可能で心肺機能が良い 縮小手術 または 根治的放射線治療 手術可能であるが、 心肺機能不良 根治的放射線治療 手術不可能や 手術拒否の場合 非小細胞肺癌 臨床病期１期と２期の治療
#9.
非小細胞肺癌に対する 手術のアプローチと切除範囲 縮小手術と呼ぶ
#10.
臨床病期と病理病期は一致しないことあり 病理病期に基づいて術後補助療法を考慮
#11.
縦隔腫瘍のポイント 縦隔は、上縦隔、前縦隔、中縦隔、後縦隔の領域に区分される。各々の領域に含まれる臓器と発生しやすい代表的な腫瘍を押さえる 縦隔腫瘍の中でも、特に重要な胸腺上皮性腫瘍と胚細胞性腫瘍の分類と治療を理解する
#12.
前縦隔 上縦隔 後縦隔 中縦隔 縦隔の領域分類 「胸骨角と第４胸椎下縁を結ぶライン」よりも頭側の領域 上縦隔 上縦隔よりも尾側、心膜前面よりも腹側 上縦隔よりも尾側、心膜前面よりも背側、食道前面よりも腹側 上縦隔よりも尾側で、食道前面よりも背側 前縦隔 中縦隔 後縦隔
#13.
各々の領域に存在する臓器と腫瘍
#14.
縦隔腫瘍に対する手術 アプローチと切除範囲について 完全切除を行うことを原則 胸腔鏡手術やロボット支援下手術は、原則として、周囲臓器への浸潤がない場合に行う
#15.
胸腺上皮性腫瘍の病期（ステージ）分類 （正岡分類とTNM分類） 外科切除 または 放射線治療のみ 集学的治療 を考慮 集学的治療 を考慮 外科切除 または 放射線治療のみ
#16.
胸腺上皮性腫瘍の組織分類 胸腺腫（多い） WHO分類（右記）にて分類 胸腺癌（少ない） 扁平上皮癌・腺癌などに分類 神経内分泌腫瘍（非常に稀） 定型・異型カルチノイドなどに分類
#17.
（TSDA資料より抜粋） 胸腺上皮性腫瘍の腫瘍随伴症候群について 重症筋無力症（20~40%に合併） 赤芽球癆 低ガンマグロブリン血症 胸腺腫 原則みられない 胸腺癌 神経内分泌腫瘍 腫瘍随伴症候群とは 腫瘍またはその転移巣から離れた部位で生じる症状 腫瘍から分泌される物質によって二次的に発生する場合あり
#18.
胚細胞性腫瘍についてのまとめ 奇形腫症例 非精上皮腫症例
#19.
悪性胸膜中皮腫のポイント 診断には原則、胸腔鏡下胸膜生検等による組織診断が必要。組織型により上皮型、肉腫型、二相型等があり、上皮型が予後良好 手術が可能でも、手術単独では根治に至らないため、化学療法や放射線治療を含めた集学的治療が必要 手術は、「胸膜肺全摘術」と「胸膜切除・肺剥皮術」があり、「胸膜切除・肺剥皮術」では肺実質が温存されるのが特徴
#20.
悪性胸膜中皮腫の診断について 胸部レントゲンで胸水の存在を疑う 胸部CTにて不整の胸膜肥厚を認める PET検査にて肥厚した胸膜に集積を認める 胸腔鏡下胸膜生検（原発巣） CTガイド下胸膜生検（原発巣） 悪性胸膜中皮腫の確定診断 悪性胸膜中皮腫を疑う画像所見
#21.
悪性胸膜中皮腫のTNMステージングと手術適応 原則手術適応（肉眼的完全切除可能）
#22.
悪性胸膜中皮腫に対する手術 アプローチと切除範囲 かなり大きな開胸が必要で、肋骨は1本切除 「胸膜肺全摘術」とは異なり、「胸膜切除・肺剥皮術」では肺実質を温存する
#23.
悪性胸膜中皮腫の集学的治療（周術期治療） 胸膜肺全摘術 胸膜切除・肺剥皮術 シスプラチン ペメトレキセド シスプラチン ペメトレキセド 胸膜肺全摘術 胸膜切除・肺剥皮術 原則、胸膜切除・肺剥皮術の術後は放射線治療を行わない。
#24.
気胸のポイント（定義・診断・分類） 気胸とは壁側または臓側胸膜に穴が開くことで、胸腔内に空気が貯留した状態 胸部レントゲンにおける患側の肺虚脱により診断する 完全虚脱の時は診断が難しい場合がある 出来るだけ胸部レントゲンは立位で撮像する 吸気時よりも呼気時の方が虚脱は大きくなる
#25.
気胸のポイント（重症度と治療） 重症度（胸部単純写真の所見） 手術適応：再発する気胸、持続する気漏、血気胸等 手術手技：全身麻酔下の胸腔鏡下手術（ブラ切除・ブラ結紮・壁側胸膜切除や擦過） 手術困難症例に対しては、胸膜癒着術（薬剤や自己血を用いて、壁側胸膜と臓側胸膜を癒着させる） 中等度気胸の症例 虚脱した肺のライン
#26.
胸腔ドレナージ・関連処置・合併症 胸腔ドレーンの太さの選択（何をドレナージするか考える） 例）12~16フレンチ（気胸）・18~24フレンチ（胸水）が目安 胸腔ドレナージ合併症の予防と対応について
#27.
気胸に対するドレナージ後 再膨張性肺水腫の例 右肺に地図状の浸潤影 右気胸を認める ドレナージ前 ドレナージ後
#28.
膿胸のポイント（定義・診断・分類） 膿胸とは胸膜の（多くは細菌性）感染のため胸腔内に膿性胸水が貯留した状態 原因：肺炎に続発することが多く、時に胸部手術後合併症として発症 発症からの経過（急性と慢性）、気漏の有無（有瘻性と無瘻性）より分類 膿胸の診断は、臨床経過や検査所見から総合的に判断して行う 酸性胸水やCT上多房性胸水を示すことが多い 胸水培養は陰性のことも多い 急性膿胸症例 多房性胸水を認める
#29.
膿胸のポイント（治療） 膿胸の治療の主目的は、感染のコントロール 抗生物質の投与 最初は広域抗生物質を投与 培養結果に基づき抗生物質を絞り込む（培養結果が陰性のことも多い） ドレナージと肺の膨張 多房性胸水がない場合は、胸腔ドレーンによる胸腔ドレナージを行う 急性膿胸において多房性胸水が見られる場合は、胸腔ドレーンによるドレナージは困難であるため、胸腔鏡下膿胸腔掻爬術（多房性胸水の原因となる隔壁を除去する）を行い、ドレナージと肺の再膨張を同時に図る 慢性膿胸の場合、肺が固くなっており膨張が得られないため、開窓術（胸壁の一部を除去して膿胸腔と体外を交通させる）を行う
#30.
転移性肺腫瘍のポイント 手術適応について 原発巣がコントロールされていること 肺転移巣が完全切除可能であること 肺転移以外に遠隔転移を認めないこと（例外あり） 手術手技について 胸腔鏡下に行われることが多い 肺実質温存のため、楔状切除（部分切除）が第一選択だが、 完全切除に必要であれば区域切除や肺葉切除を行う 転移性肺腫瘍切除後の予後因子 無病期間（原発巣切除から転移性肺腫瘍切除までの期間） 肺転移巣の個数や最大径など
#31.
肺・胸膜の良性腫瘍のポイント 術前画像検査にて、良悪性を完全に判別することは困難であり、「切除したら良性であった」というパターンが多い 肺実質の良性腫瘍で最も多い診断は「過誤腫」、その他には「硬化性肺胞上皮腫（以前の硬化性血管腫）」等がある 胸膜の良性腫瘍で最も多い診断は、「孤立性線維性腫瘍」であるが、同腫瘍の一部は悪性である。臓側胸膜発生であることが多く、またinsulin-like growth factor-Ⅱによる低血糖を合併することもある
#32.
胸部解剖のポイント１ 〜迷走神経・反回神経・横隔神経について〜 迷走神経・反回神経・横隔神経の走行について 右迷走神経：腕頭動脈の外側→気管の外側→食道の外側 左迷走神経：左鎖骨下動脈の外側→弓部大動脈の外側→食道の外側 右反回神経：右鎖骨下動脈の尾側→気管の外側 左反回神経：弓部大動脈の尾側→気管の外側 右横隔神経：右腕頭静脈・上大静脈の外側→肺門の腹側で心膜の外側 左横隔神経：左総頸動脈・弓部大動脈の外側→肺門の腹側で心膜の外側
#33.
胸部解剖のポイント２ 〜胸管・横隔膜裂孔について〜 胸管・横隔膜裂孔について 胸管：下行大動脈・奇静脈・食道に囲まれた領域を走行し、左鎖骨下静脈に流入する 横隔膜裂孔：大動脈裂孔・食道裂孔・大静脈孔がある
#34.
Doctor’s Englishのススメ 新刊「初期研修医の今から始めるDoctor‘s English」の紹介 日本に窮屈さを感じているなら、Doctor’s Englishを身につけて、どんどん海外に出よう！もちろん、Doctor’s Englishは日本の診療・研究・教育のいずれにおいても力を発揮します！ 私が鉄緑会と京都大学、奈良医大で教えてきたことを、能率良く学び、筆者以上の英語力を身につけて、自由に羽ばたいてほしいと強く願っています！ 本書の目玉であるマンガも利用して楽しく学んで下さい！
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