#4.
日本のガイドラインに基づいて整理しよう 肺癌診療ガイドライン（現在は2023年版が最新） Ø 日本の肺癌診療において、診断・治療の際に参考にする指標 Ø 過去の研究結果（論文）に基づいた系統的レビューに基づく
#5.
術後補助療法の前に 肺癌手術についてポイントを整理 アプローチ 切除範囲 p 肺全摘 p 開胸 p 肺葉切除 p 胸腔鏡手術 p 区域切除 p ロボット支援下手術 p 楔状切除 アプローチ別の特徴について アプローチ 皮膚切開 外科医の視野 術野展開 開胸 10~20 cmの 皮切が一つ 直視 助手主導 ü 腫瘍の大きさが２cm 以 胸腔鏡手術 1~2 cmの 皮切が複数 2D の拡大画像 助手主導 下なら根治可能性が高い ロボット 支援下手術 1~2 cmの 皮切が複数 3D の拡大画像 術者主導 ü 縮小手術 と呼ぶ
#6.
完全切除をしたにもかかわらず、なぜ再発？ Ø 手術とは目に見える癌組織を切除する治療 Ø 切除しても （体内に）微小病変が残存している可能性 あり Ø そのような微小残存病変が、術後に増大することもある 残存するかもしれない微小転移病巣を治療するのが 術後補助療法の目的である
#7.
非小細胞肺癌の術後補助療法には どのようなものがあるか？ Ø 化学療法 ü 殺細胞性抗がん剤：こちらがメイン ü 分子標的薬：殺細胞性抗がん剤後の使用を推奨 ü 免疫チェックポイント阻害薬：殺細胞性抗がん剤後の使用を推奨 Ø 放射線療法 ü 臨床試験で研究中 ü 非小細胞肺癌に対しては、日本の臨床では行われていない
#8.
病理病期により再発率が異なるため、 術後補助療法も病理病期に基づいて推奨される 1.0 0.8 0.6 無 病 生 存 率 0.4 0.2 原則として、これらの 0 n=15,117 0 病期が術後補助療法の適応 1 2 3 期間 4 5 （年） 肺癌登録合同委員会による 後ろ向き観察研究
#9.
病期（ステージ）に関するポイント 病期には、臨床病期と病理病期がある 臨床病期 主として術前の （≒ 術前病期） 生検結果や画像検査結果に基づく 病理病期 主として切除標本の （≒ 術後病期） 病理検査結果に基づく
#10.
臨床病期と病理病期は一致しないことあり 術前の画像検査で 術後の病理検査で 判断される病期 決定される病期 病理病期 1 期（ステージ 1） 臨床病期 1 期（ステージ 1） 病理病期 2 期（ステージ 2） 臨床病期 ２ 期（ステージ ２） 病理病期 3 期（ステージ 3）
#11.
病理（術後）病期に基づいて 術後補助療法を決定 病理病期 1 期（ 2 cm）であれば 術後補助療法なし 臨床病期 1 期 切除 病理病期 1 期（＞ 2 cm ）であれば テガフール・ウラシル（内服） 病理病期 2 期または 3 期 であれば 殺細胞性抗癌剤（点滴）
#12.
病理病期 2 期または 3 期 に対する術後補助療法として 殺細胞性抗癌剤を点滴した後にも追加治療がある！ PDL1 タンパク発現陽性 なら アテゾリズマブ点滴を１年間 病理病期 2 期または 3 期 で 殺細胞性抗癌剤（点滴） EGFR 遺伝子変異陽性 なら オシメルチニブ内服を３年間 上記以外なら 追加治療なし
#13.
オシメルチニブとアテゾリズマブについて Ø オシメルチニブ ü分子標的薬（チロシンキナーゼ阻害薬）の一つ ü変異した上皮成長因子受容体（EGFR)の産生するチロシンキナー ゼに結合して阻害 Ø アテゾリズマブ ü免疫チェックポイント阻害薬の一つ üPDL1ヒト化モノクローナル抗体 ü腫瘍細胞上や抗原提示細胞上のPDL1タンパクに結合して阻害す る
#14.
分子標的薬の適応となりうる遺伝子変異とは？ ドライバー遺伝子変異と パッセンジャー遺伝子変異の分類について Øドライバー遺伝子変異（重要） üその遺伝子単独の変化で、癌化を引き起こす ü治療標的となる üEGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、Kras遺伝子変異等がある Øパッセンジャー遺伝子変異 üがんの発生には無関係な遺伝子の変化 ü直接の治療標的とならない
#15.
術後補助療法に関する重要な臨床試験（総論） Ø ステージ１の術後補助療法に関する臨床試験 ü ü 海外では、白金製剤の有用性が証明されなかった 日本では、UFTの有用性が証明された Ø ステージ２および３の術後補助療法に関する臨床試験 ü ü ü 海外では、白金製剤の有用性が証明された 日本では、十分なサンプルサイズのランダム化比較試験が行われず 免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬に関しては、最近国際臨床 試験が行われた
#16.
ステージ１Bに対する 術後補助療法の主なランダム化比較試験 臨床試験 年 薬剤 主要評価項目 有意差 Japan Lung Cancer Research Group trial 2004 UFT（テガフール・ウラシル） 全生存期間 あり CALGB9633 2008 カルボプラチン＋パクリタキセル 全生存期間 なし 2010 全生存期間 なし JBR-10 シスプラチン＋ビノレルビン
#17.
ステージ２とステージ３を含む 術後補助療法（殺細胞性抗がん剤）の主なランダム化比較試験 臨床試験 Adjuvant Lung Cancer Project Italy 年 2003 対象 ステージ 薬剤 主要評価項目 有意差 2から3 シスプラチン＋マイトマイシン他 全生存期間 なし International Adjuvant Lung Trial 2004 1から3 シスプラチン＋ビノレルビン他 JBR-10 2006 1Bから2 シスプラチン＋ビノレルビン 全生存期間 あり ANITA 2006 2から3 シスプラチン＋ビノレルビン 全生存期間 あり 全生存期間 あり
#18.
ステージ２とステージ３を含む 術後補助療法（分子標的薬）の主なランダム化比較試験 臨床試験名 年 対象 ステージ 薬剤 主要評価項目 有意差 EVAN 2018 2から3A エルロチニブ 無病生存期間 なし ADAURA 2020 2から3A オシメルチニブ 無病生存期間 あり IMPACT 2022 2から3A ゲフィチニブ 無病生存期間 なし ALINA 2024 2から3A アレクチニブ 無病生存期間 あり
#19.
ステージ２とステージ３を含む 術後補助療法（免疫チェックポイント阻害薬）に関する主な臨床試験 臨床試験名 年 IMpower010 2021 PEARLS (Keynote-091) 2022 対象 ステージ 薬剤 主要評価項目 有意差 2から3A アテゾリズマブ 無病生存期間 あり 2から3A ペムブロリズマブ 無病生存期間 あり
#20.
術後補助療法を適切に受けてもらうために 呼吸器外科医が心掛ける重要な3つのポイント Ø 正確な病理学的診断を行うべし ü 本来ステージ2や3であるのに、ステージ1と過小評価すると、 術後補助療法の機会を逸する Ø 術後合併症を出来るだけ起こさないようにするべし ü 術後合併症によって術後補助療法を困難にする可能性あり Ø 切除検体を適切に管理するべし ü 術後補助療法の薬剤選択のために、バイオマーカー（ドライバー 遺伝子変異やPDL1タンパク発現等）を正確に検出する必要あり
#21.
「正確な病理学的診断を行うべし」とは？ Ø 小さな創部から腫瘍を取出す時に腫瘍を潰さない ü ü 腫瘍を潰すと胸膜因子や腫瘍径の評価が困難になる 回収バッグに入れて愛護的に腫瘍を取り出すこと Ø 正確な病理学的診断のために、リンパ節郭清を十分に行う ü 肺門リンパ節および縦隔リンパ節の両方をしっかりと郭清する ü やむを得ず郭清できない場合でも、サンプリングを行う
#22.
「術後合併症を出来るだけ起こさない」とは？ Ø 術後合併症により抗がん剤が投与困難になる ü 特に術後感染症（肺炎や膿胸）、出血による貧血、または performance statusの低下があれば抗がん剤の投与自体が 困難になることがある Ø 患者さんが提示した治療を受けてくれない可能性がある ü 重篤な術後合併症で全身状態の悪化や入院延長になれば、患者 さんとの信頼関係が崩れてしまう恐れがある。
#23.
「切除検体を適切に管理するべし」とは？ Ø バイオマーカーを正確に検出するためには、 外科切除検体の質のコントロールが必要 ü ü ü 検体摘出後、ホルマリン固定までは、出来るだけ４℃で保管 検体摘出後、早めにホルマリン固定を開始する 十分な量のホルマリンで、検体を固定
#24.
Take‒Home Message 1 術後補助療法の適応となる病理病期を覚えておこう！ 術後補助療法の中心である薬物療法として、殺細胞性抗がん剤 2 、免疫チェックポイント阻害薬、分子標的薬の使い方を押さえ ておこう！ 3 術後補助療法の長期成績について知っておこう！
