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これで解決!!虫垂炎治療

  • 外科

  • 初期研修医

  • 膿瘍形成性虫垂炎
  • 単孔式腹腔鏡手術
  • 単純性虫垂炎
  • 複雑性虫垂炎

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90

2022/6/18

内容

このスライドでは 虫垂炎 の 診断から治療まで を解説します。学生・初期研修医に向けて、診断に役立つ情報 をお届けします!!外科レジデントに向けては虫垂炎と診断された患者さんへの方針決定やICに役立つ情報をお届けします!!

◎目次

・はじめに

・Today’s Tips

・急性虫垂炎とは(皆さん知っているとは思いますが…)

・虫垂炎の分類

・診断に有用な指標

・虫垂炎の画像診断

・虫垂炎の治療

・単純性虫垂炎の治療戦略

・単純性虫垂炎に対する手術

・単純性虫垂炎に対する保存治療

・複雑性虫垂炎に対する治療戦略

・膿瘍形成性虫垂炎の治療戦略

・膿瘍形成性虫垂炎の治療の流れ

・おまけ:単孔式腹腔鏡手術について

@KI77消化器外科

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これで解決!!虫垂炎治療

  1. これで解決︕︕⾍垂炎治療 KI77消化器外科 twitter:@ki_77

  2. はじめに ü このスライドでは ⾍垂炎 の 診断から治療まで を解説します ü 対象 Ø 学⽣・初期研修医︓診断に役⽴つ情報 をお届けします︕︕ Ø 外科レジデント ︓⾍垂炎と診断された患者さんへの ⽅針決定や ICに役⽴つ情報 をお届けします︕︕

  3. Todayʼs Tips ü ⾍垂炎の診断はできる限り 腹部造影CT で⾏おう → 診断をつけてからエコーで確認して修練を積もう ü 単純性⾍垂炎への保存療法は 10%で治療不応、 40%で5年以内に再燃する ことを覚えておこう ü 膿瘍形成性⾍垂炎には セフトリアキソン+メトロニダゾール治療後 の interval appendectomy が有効

  4. 急性⾍垂炎とは(皆さん知っているとは思いますが…) ü ⾍垂に炎症が起こっている状態 ü 疫学︓急性腹症の10%程度に⾒られる ü 症状︓ 内臓痛=腸の痛み Ø 早期は ⼼窩部痛 Ø 炎症が進むにつれて 右下腹部痛 Ø 嘔気・嘔吐など Ø 下痢は伴わないことが多い 体性痛=腹膜、筋膜の痛み

  5. ⾍垂炎の分類 ü ⾍垂炎は 単純性⾍垂炎 と 複雑性⾍垂炎 に分類されます ü しかしながら、明確に分かれているわけではなく、どちらにも分類される 状態もある ので解釈には注意が必要です → 特に(英語)論⽂を読むときは定義に注意︕︕ ⾍垂腫⼤ ⾍垂周囲 炎症 単純性⾍垂炎 ⾍垂内糞⽯ ⾍垂壁 連続性の途絶 腹腔内膿瘍 腹腔内 free air 複雑性⾍垂炎

  6. 診断に有⽤な指標 (とされている) ü ⼀般的に診断に有⽤とされているスコアリングを2つ紹介します ①Alvarado score ②Pediatric Appendicitis score 項⽬ スコア 項⽬ スコア 移動する腹痛 1 移動する腹痛 1 ⾷思不振 1 右下腹部痛 2 嘔気 1 右下腹部叩打痛 2 右下腹部痛 1 嘔気・嘔吐 1 反跳痛 2 ⾷思不振 1 発熱 (>37.3℃) 1 発熱 (≥38.0℃) 1 ⽩⾎球上昇 (>10000/µL) 2 ⽩⾎球上昇 (≥10000/µL) 1 ⽩⾎球左⽅偏移 1 好中球上昇 (≥7500/µL) 1 7点以上 ⇒ ⾍垂炎を強く疑う 5点以上 ⇒ ⾍垂炎を疑う 3点未満 ⇒ ⾍垂炎の可能性が低い 7点以上 ⇒ ⾍垂炎の可能性が⾼い 3点未満 ⇒ ⾍垂炎の可能性が低い Dr. KI77ʼs POINT いずれも疑う程度のものですので、 参考程度として、必ず画像診断を 併⽤しましょう

  7. ⾍垂炎の画像診断 できる限り腹部 ü ⾍垂炎の画像診断には何よりも 腹部造影CT を使⽤してください ü 「まずはエコーで・・・」と⾔う上級医もいるとは思いますが、 ⾍垂炎に対する腹部エコーの感度は 76% であり、腹部造影CTの 99% に 圧倒的に劣ります。駆け出し外科医や研修医の感度はさらに悪いでしょう → エコーでは⾍垂炎は否定できない ということです Dr. KI77ʼs POINT ⾍垂炎を疑った症例では、造影CTで診断をつけてから腹部エコーで確認する ことで経験を積もう︕︕

  8. ⾍垂炎の治療 ü ⾍垂炎の治療は ⼿術 と 保存治療(抗⽣剤)の2つに分けられます ü 本スライドでは以下の点線より左側を 単純性⾍垂炎 と定義して、 それぞれの治療戦略を解説します ⾍垂腫⼤ ⾍垂周囲 炎症 単純性⾍垂炎 ⾍垂内糞⽯ ⾍垂壁 連続性の途絶 腹腔内膿瘍 腹腔内 free air 複雑性⾍垂炎

  9. 単純性⾍垂炎の治療戦略 ü 単純性⾍垂炎では⼿術、保存治療のどちらも選択可能です ü 数⽇間の⼊院の必要がある⼿術、再燃の可能性もある保存治療 それぞれの risk-benefit を考えた上で治療選択を⾏いましょう ü 炎症が強い= 腹膜刺激症状が強い場合 は ⼿術療法 をおすすめします

  10. 単純性⾍垂炎に対する⼿術 ü 低侵襲である 腹腔鏡下⼿術 が多く⾏われる ü 再発リスクはないと思われがちだが、少し残った⾍垂が再度⾍垂炎となる 遺残⾍垂炎 が起こることがある ü 創感染、腹腔内膿瘍、短期・⻑期的なイレウス(腸閉塞)、 縫合不全(糞瘻)、腹壁瘢痕ヘルニアなどの合併症の可能性もある

  11. 単純性⾍垂炎に対する保存治療 ü セフェム系抗⽣剤の内服・点滴が多く⾏われる ü 投与後 48時間以内 では 約10% の患者が奏功せず、⼿術を要する ü 1年で30%、3年で35%、5年で40% 程度で再発する ü 糞⽯を伴う⾍垂炎 では、保存治療不能率・再発率が、 糞⽯を伴わない場合の 2倍 となる ※論⽂によって数値にはかなりのばらつきがみられます Dr. KI77ʼs POINT 単純性⾍垂炎では再発リスクを考慮して保存治療を選択しましょう 私は若年者には再発リスクを考慮して、⼿術をおすすめすることが多いです

  12. 複雑性⾍垂炎に対する治療戦略 p 複雑性⾍垂炎︓ ⾼度な炎症を伴っている場合が多いため、バイタルサインが安定していない 場合は 緊急⼿術 を⾏います p 腹腔内 free air を伴う⾍垂炎︓ 他の 消化管穿孔に伴う⼆次性⾍垂炎 の可能性もあるため、緊急⼿術となる 可能性が⾼いです p 膿瘍形成性⾍垂炎︓ 保存治療と⼿術を組み合わせることが多いため、次のスライドで解説します

  13. 膿瘍形成性⾍垂炎の治療戦略 ü すぐに⼿術でも良いですが、⼤開腹、広範囲腸切除となったり、術後合併症が 50%近くに発⽣することから、緊急⼿術はおすすめできません p 抗⽣剤治療及び膿瘍ドレナージで膿瘍を治療した後に(腹腔鏡下)⼿術を⾏う、 interval appendectomy が有効です p 抗⽣剤は セフトリアキソン (CTRX) + メトロニダゾール (MNZ) が 最も有効と考えます 次点として ピペラシリン / タゾバクラム (PIPX/TAZ) が有効です

  14. 膿瘍形成性⾍垂炎の治療の流れ 診 断 ← 約1-2週間 → CTRX+MNZ 退 院 ← 約2-3か⽉ → 再 ⼊ 院 ⼿ 術 必要に応じたドレナージ Dr. KI77ʼs POINT ・経験上、ほとんどの症例において膿瘍は抗⽣剤のみで治療できます ドレナージは治りが悪い場合に追加しましょう ・⼿術までのintervalを2-3か⽉おくことで、炎症瘢痕が減少し、⼿術難易度が 下がるとともに患者への負担も低下します ・また、待期期間には⼤腸内視鏡検査をやっておこう ・この治療の問題点は、総⼊院期間が⻑いことです 治 癒

  15. Todayʼs Tips ü ⾍垂炎の診断はできる限り 腹部造影CT で⾏おう → 診断をつけてからエコーで確認して修練を積もう ü 単純性⾍垂炎への保存療法は 10%で治療不応、 40%で5年以内に再燃する ことを覚えておこう ü 膿瘍形成性⾍垂炎には セフトリアキソン+メトロニダゾール治療後 の interval appendectomy が有効

  16. おまけ︓単孔式腹腔鏡⼿術について ü 腹腔鏡⼿術ではカメラ、術者右⼿、左⼿の3つのポートが必要です 単孔式という、臍にすべてのポートを⼊れる⽅法ができてからは、 整容性の観点から選択することも多いと思います ü 単孔式のメリットは先述の通り ⽪膚の傷が臍になるため⾒えない ことですが、 筋⾁の切開が⼤きい ということは覚えておいてください Dr. KI77ʼs POINT ・スポーツ選⼿の⾍垂炎に対して、あえて3ポートでの⼿術を選択し、 術後の早期復帰につなげることができました ・患者さんそれぞれの背景を確認してアプローチを選択しましょう ただし、チャレンジングな⼿術はしてはいけません

  17. 参考⽂献 • Salomone Di Saverio, et al︓Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27 • Paulina Salminen, et al︓Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-1265 • David R Flum, et al︓A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):1907-1919 • Sarah E Monsell, et al︓Patient Factors Associated With Appendectomy Within 30 Days of Initiating Antibiotic Treatment for Appendicitis. JAMA Surg. 2022 Jan 12. Online ahead of print. • Thomas R Weber, et al︓ Is delayed operative treatment worth the trouble with perforated appendicitis is children? Am J Surg. 2003 Dec;186(6):685-8 • Samuel Madan ︓ Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002 Jun;37(6):877-81 • A Alvarado ︓A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg

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