図解 Screw と Plate Part3 よくある質問 編

テキスト全文

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  図 解 Screw と Plate Part 3 よくある質問 編 shun@形成外科

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  本スライドの対象者 ・骨の手術をおこなう科を回る すべての 医学生・研修医 ※ 整形外科・形成外科・胸部外科・口腔外科など ・これから骨折の手術の勉強を始める 専攻医 ・こんにちは！ shun＠形成外科 です。 形成外科では主に 顔面骨の手術でスクリューやプレートを扱います ・今回は、よくある質問をスライドにしました ・Part1-3をご覧いただければ、手術もかなり理解できると 思います。あなたもきっと手術をしてみたくなるはず！ Twitter ID @shun46618111

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  目 次 ＜Contents＞ よくある質問 ・スクリューが空回りするのはどうして？ ・スクリューのネジ頭がとれるのはどうして？ ・エマージェンシー スクリューて何？ ・テンポラリー スクリューて何？ ・mono-corticalとbi-cortical固定て何？ ・金属プレートってMRIはとれるの？ ・吸収性プレートて何が違うの？ etc

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  Q スクリューが空回りするのはどうして？ Q よくスクリューが空回りするんだけど、 どうしてなの？ B A ネ ジ 山 が 効 い て る スクリューホール が適切な大きさ A: スクリューホールが適切な大きさの場合 ネ ジ 山 が 効 い て な い スクリューホール が大きすぎる ネジ山はタッピングで開けたらせんの溝を通る ため、ネジ頭が骨に当たるとそれ以上進めず 回転できなくなるためスクリューの回転は止まる B: スクリューホールが大きすぎる場合 スクリューホールが大きすぎると ネジ山は効いてないので、ネジ頭が骨に 当たっても回転できるため空回りします A スクリューホールが大きすぎるからです 原因はいくつかあるので、きちんと理解しましょう

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  Q スクリューが空回りするのはどうして？ 原因 ①ドリリング時に穴が大きくなる A 〇 B × C × A: ドリルの軸がブレないよう、１直線に往復 ・スクリューホールは大きくならなくて良い B: ドリルの軸が水平方向にブレる ・側面も削れるため、スクリューホールは 大きくなる C: ドリルの軸が斜めに傾いている ・図の様に、頭側の穴が大きくなってしまう 豆腐に指を刺して押すイメージをしたら わかりやすいかもしれません

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  Q スクリューが空回りするのはどうして？ Q 穴が大きくならない様にどうすればいいの？ B × C × Bの対策: ドリルの軸が水平方向にブレる ・ドリルで穴を空けて戻る時に、ドリルが一直線上を往復 するように意識する ・術者がやりやすいように、安定した姿勢と術野を確保する ※無理な姿勢、出血で術野が見づらい、片手でドリルを持つ などの状況で行うとドリルが安定しない ※反対の手も添え、両手でドリルを支持するとより安定する ・回転数が高く削れ過ぎてしまう場合は、１万程度に設定する Cの対策: ドリルの軸が斜めに傾いている ・ドリルが削りたい軸の向きから、斜めにズレてないか 再度確認する ※特に斜めに穴を開けたい場合に注意

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  Q スクリューが空回りするのはどうして？ Q チタンスクリューで、回し過ぎると空回りすることあるよね？ A B スクリュー横断面 強 引 に 回 す と C 原因② スクリュー固定時に回し過ぎると穴が大きくなる ・タッピングやスクリューは、ネジ山部分が前進しながら らせん形に溝を掘ります ・通常はネジ頭が骨に接したら(図A)、回すのを止めます ※スクリューの横断面は図Bとなります ・骨に当たっても、さらにここから強引にスクリューを回すと... ・ネジ頭があるため、スクリューが前進できずに同じ場所 （高さ）で回転します ・その結果、図Cのように外径まで(赤色の部分)骨が 削れてしまい穴が大きくなってしまいます ネジ山の赤い部分が 骨を削り穴が大きくなる ネジ頭が骨に達し、抵抗を感じたら回すのをやめましょう

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  スクリューが空回りする時の対策 スクリューが空回りする原因は、スクリューホールが大きいと なることはよく分かったわ。その時はどうすればいいの A スクリューの穴が大きくなってしまった場合 ・Aは、ネジが緩くて空回りしてしまい、固定できません 対策 B ・Bのように、より太いスクリューを使うことで ネジ山が再度効くようになります 例：スクリューの1.5mmが緩ければ、2mmを使用 サイズを大きくすると、ネジ山も大きくなります。場所に よっては、皮膚の上から触れると分かってしまうこともあるよ

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  スクリューを回し過ぎるとねじ頭がとれる 吸収性スクリューで、ネジ頭がとれることがあるんだけどなんで？ ・吸収性スクリューは脆いため、ドライバーを回した時に必要以上に ネジ頭に力が加わると外れてしまいます ・どんなケースかというと、スクリューがそれ以上進まない状況で ドライバーを回した場合に、ネジ頭に力がかかりとれてしまいます 例・ネジ頭が奥まできて骨に接しているのに、さらにそこから ドライバーを回し続けた場合 ・タッピングが不十分な場合。スクリューが奥まで達してないのに 溝が開いてないためスクリューが止まる。スクリューを進めたいから ドライバーで回そうとするとネジ頭がとれます スクリューは、ネジ頭がプレートを骨に押し付けることで固定して います。ネジ頭がとれた場合は固定力がないので注意しましょう

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  エマージェンシー スクリュー エマージェンシースクリュー(Emergency Screw)て何ですか？ A 通常のスクリュー B エマージェンシー スクリュー ・Emergency ＝”緊急” の意味があります ・ネジが緩くて固定できない→緊急事態です ・空回りする時は、サイズが大きいスクリューを 使えばよかったですね ・このように、よりサイズが大きいスクリューの事を エマージェンシースクリューと呼びます

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  テンポラリースクリュー テンポラリースクリュー(Temporary Screw)て何ですか？ ・Temporary＝”一時的” の意味 ・吸収性スクリューは脆いので、まず金属製で丈夫なテンポラリー スクリューで仮固定を行います。※複数回使用可 ・2本目でプレートの位置は決まるため、2本目から吸収性 スクリューを使用。最後にテンポラリースクリューを外し 吸収性スクリューと交換する ・便利なので、積極的に使用しましょう

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  Mono-cortical固定とbi-cortical固定 Mono-cortical とBi-corticalって何のこと？ A bi-cortical固定 皮質骨 海綿骨 皮質骨 B mono-cortical固定 ・ｍono→1、bi→2、cortical→皮質骨 の意味です ・骨の断面図をみると、皮質骨は手前と奥の2か所 海綿骨は真ん中にあります ※違う場合もあります ・Aのbi-cortical固定とは、スクリューが手前と奥の 皮質骨を2つ貫き固定することです ・Bのmono-cortical固定とは、スクリューが手前の 皮質骨を1つのみ貫き固定することです ※固定力はbi-cortical固定>mono-cortical固定 ※歯や神経などの傷つけたくない組織がある場合 奥まで貫けないため、mono-cortcal固定とする

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  MRIと金属プレート（チタン） 金属プレートってMRIは撮れるの？ ・最も大切なことは材質を確認する事です ・強磁性をもつ金属→MRIが禁忌、※吸引作用のため ・チタン・チタン合金→基本的には問題ない ※最近のスクリュー・プレート・ボルトは、チタンやチタン合金が多い ・ステンレス→非磁性体と強磁性体のものがあり、確認が必要 ・熱傷はMRIの高周波パルスや変動磁場により生じます 金属製のインプラントは磁性体、非磁性体に関わらず発熱の 可能性があります。予測は困難ですが、かなり少ないようです 参考文献：山崎勝. MRI検査のリスクマネージメント Ⅱ体内植え込み型デバイス（インプラント）事故への対応 2. ボルト，人工内耳，磁性アタッチメントなど の現状と臨床現場での対応 4）ボルト，スクリュー，プレートへの対応と課題. INNERVISION. 2014, Vol.29, No.6.

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  金属プレートの抜去 金属プレートは抜去した方がいいの？ 顔面骨の金属プレートは基本的に抜去不要です しかし、異常がなくても、異物として体内に残存することに抵抗感があり プレート抜去を希望する人もいます 抜去検討する場合 ・感染、プレート露出などが発症し、抜去しないと治らない ・疼痛、発赤、腫脹、外観の変形など何らかのプレートによる症状がある ・異物に対する抵抗感などで、患者が抜去希望 美容の医療機器施術は金属が入っていると断られるケースがあります

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  吸収性プレート 吸収性プレートって何が違うの？ ・生体吸収性ポリマーでつくられたプレートであり 加水分解されて、体内に吸収されます ・骨折部の骨癒合後はプレートは不要なため、吸収性プレートが 使用されるようになってきています ※ 縫合糸も体内に残る場合は、吸収糸が使用されているのと同様 ・強度: 金属プレート > 吸収性プレート ※ 考え方としては、特徴に応じて両方使用します ・強固な固定が必要な部位 → 金属プレート ・それ以外の部位(強固な固定が不要) → 吸収性プレート ※ 金属プレートのように、骨をプレートに引き寄せるプレーティングはできない 吸収性プレートの種類によって特徴が異なります 次から1つひとつ見ていきましょう

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  吸収性プレート（ラクトソーブ） ラクトソーブ 材料 ポリL乳酸-グリコール酸共重合体 (PGA/PLLA） 吸収される期間 12か月 強度を維持する期間 ベンディング ※ ポリL乳酸(PLLA)82％ : ポリグルコール酸(PGA)18％ 8週 （70％の強度保持） 加温 ・吸収性プレートで一番早く吸収される ※骨が癒合すれば、その後は不要なため、早く吸収された方が良い ・ベンディングが簡単 ※金属テンプレートで形を作り、ラクトソーブと一緒にお湯に浸すと、テンプレートの形に沿う 参考文献：メディカルU＆A. 頭蓋顎顔面治療をうける患者さんへ 吸収性プレートラクトソーブについて. グンゼメディカルのHP

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  吸収性プレート（ソニックウェルド） ソニックウェルド 材料 ポリ‐D,L-ポリ乳酸（PDLLA） 吸収される期間 12-30か月で完全吸収 強度を維持する期間 ベンディング 8-10週 （初期強度を保持） 加温 ・ ソニックウェルドは、超音波で振動させ、摩擦によりスクリューが液化 変形して、骨の凹凸に入り込み、良好な固定をおこないます ・ タッピングが不要 → プレーティング時間の短縮 参考文献：日本メディカルネクスト. ソニックウェルドRxシステム２商品情報.

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  吸収性プレート（スーパーフィクソーブ） u-HA(非焼成ハイドロキシアパタイト) PLLA(ポリL乳酸) PLGA(L乳酸グリゴール酸共重合体) 材料 スーパーフィクソーブEX u-HA/PLLA u-HA/PLGA 3-4年でPLLAは吸収 5-6年でu-HAも骨へ置換 吸収される期間 強度を維持する期間 スーパーフィクソーブMX 2-3年 1 6か月 （皮質骨以上の曲げ強度を維持） ベンディング 常温・加温(鋭角や捻る場合) 適応 頭蓋・顎・顔面 3か月 （80％以上を維持） 常温のみ 頭蓋・中顔面 ※下顎骨は適応外 ・SuperFIXSORBは、u-HAを持つ点が特徴。MXとEXの2種類がある ・MXは強度が長持ちする （吸収される期間が長い） ・EXはベンディングが常温で可能 ・u-HAの特徴 ① CTに写る ② 骨伝導性を持ち、骨癒合が促進される ③ 骨結合性を持ち、線維組織を介さず周囲の骨と直接結合する 参考文献：1. 中久木康一. 両側下顎枝矢状分割術におけるハイドロキシアパタイト含有ポリＬ乳酸製骨接合材料の生体力学的荷重評価. 2014, Vol.24, No.3. 2. 帝人メディカルテクノロジー株式会社. 製品パンフレット.

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  吸収性プレート（グランドフィックス） PLLA (ポリL乳酸) PGA (ポリグルコール酸) グランドフィックス ラクトソーブ 材料 PLLA PGA/PLLA 吸収される期間 3～数年 12か月 強度を維持する期間 ベンディング X線透過性 顎顔面領域 3か月間 グランドフィックス. 8週 （70％の強度保持） 加温 〇 あり ・グランドフィックスは、他のプレートと似ている 特徴は、強度を維持する期間が長めである 参考文献：グンゼメディカルのHP. 顎顔面領域 グランドフィックス. 加温 〇 あり

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  吸収性プレート PLLA(ポリＬ乳酸) PGA(ポリグルコール酸) u-HA(未焼成ハイドロキシアパタイト) PDLLA(ポリ‐D,L-乳酸) PLGA(L乳酸グリゴール酸共重合体) ラクトソーブ スーパーフィクソーブ MX 材料 PGA/PLLA 吸収 12か月 強度 X線透過性 8週で70％の強度保持 〇 写らない EX u-HA/PLLA u-HA/PLGA ソニックウェルド グランドフィックス PDLLA PLLA 5‐６年 2-3年 12-30か月 3～数年 6か月 3か月 8－10週 3か月 〇 写らない 〇 写らない △ CTに写る ・CTでプレートが写らなくても、3DCTをよく見るとドリルで開けた骨孔が見えたりします ・ベンディングの仕方など、プレートによって他にも特徴があります 特徴と使用方法をよく理解して、プレートを選択しましょう

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  Take home message • スクリューが空回りする時は、1サイズ大きなスクリューを使おう • MRI撮影時は、金属プレートの材質を確認しよう • 金属プレートは強固な固定が必要な部位に それ以外は、吸収性プレートの使用も検討しよう ・いかがでしたでしょうか 、あなたの疑問は解決できましたか？ ・そろそろ手術がしたくなってきましたよね ・ここまで読んだあなたは、外科系もきっと向いていますよ！ ※ 個人の考えが入っているので他の先生の考えと多少違う点があるかもしれません