かかりつけ医のあなたへ　不定愁訴で終わらせない更年期診療のABC

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  かかりつけ医のあなたへ 不定愁訴で終わらせない 更年期診療のABC 糖尿病・代謝・内分泌内科・⼥性内科 えぬてん @agapeagape4

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  こんな⽅におすすめ 更年期障害について詳しく知りたい 外来で相談されても適切に診断する⽅法がわからない 更年期障害の具体的な治療法を知りたい 他科との連携について知りたい

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  こんな⽅におすすめ 更年期障害について詳しく知りたい 外来で相談されても適切に診断する⽅法がわからない 更年期障害の具体的な治療法を知りたい 他科との連携について知りたい

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  更年期⼥性の診療でよく⾒かけるシーン（実態） 先⽣「最後に⽉経があったのはいつ頃ですか︖」 患者「えーと、5 1 歳くらい︖」 先⽣「4 6 歳から5 6 歳までが更年期にあたりますね。 そのあたりになんか気になる症状はありました︖」 患者「汗がばーっと出たり、頭が痛くなったり、めまいも。 イライラするし、仕事も辞めました。 今も結構⾟い。でもこういうものなのかなあと。」 先⽣「んー、更年期かな、だんだん良くなりますよ︕」 更年期障害は内科診療でも多くお⾒かけしますが、我慢している⼈も多い。 スルーはNGです。正しく鑑別し、多くの悩む⼥性を救いましょう︕

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  更年期障害とは ⽇本⼈の閉経の平均年齢は5 0 . 5 歳 閉経＝1 2 ヵ⽉以上の無⽉経（4 0 歳以上） ※40歳未満での閉経は「早発閉経」と⾔われます 更年期＝閉経とわかってから前後５年 ※閉経してみないと更年期がいつかわからない 更年期症状︓⼥性ホルモンの⽋乏により発⽣する症状 更年期障害︓更年期症状が⽇常⽣活に影響する状態 ※患者さんから相談を受けるのはこの状態 「閉経」「更年期」「更年期症状」「更年期障害」は似ていますが意味が異なる。 きちんと違いを理解しましょう。

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  エストロゲンが激しく落ちる時に更年期症状が出現 男性よりも激しく ホルモンが動くので症状が出やすい テストステロン 閉経 初経 0 20 エストロゲン 40 更年期 60 80（歳） テストステロンの低下は緩やかなのに対し エストロゲンは激しく揺れながら落ちていく。 エストロゲン⽋落症状→さまざまな症状を引き起こす。

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  閉経前後のホルモン値はあくまで参考値 閉経︓FSH 40mIU/mL 以上かつE2 20pg /mL以下 ⼦宮摘出後で⽉経がわからない⼈はホルモンで判断 若年⼥性 更年期⼥性 FSH E2 エストラジオール(E2)、卵胞刺激ホルモン(FSH)は⼤きく変動するので 診断上必ずしも有⽤でありません（ホルモン測定はあくまで参考値）。

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  閉経前後に⾒られる主な症状 ⾎管運動神経系症状 ホットフラッシュ 動悸 冷え 息切れ 運動系症状 肩こり 腰痛 ぎっくり腰 関節痛 ⽪膚・分泌系症状 ⽪膚・粘膜の乾燥 ⼝の渇き ドライアイ 湿疹 精神神経系症状 頭痛 不眠 うつ状態 めまい ⽿鳴り 物忘れ 消化器系症状 ⾷欲不振 胃もたれ 下痢 便秘 腹部膨満感 胃痛 泌尿器・⽣殖器系症状 ⽉経異常 尿もれ 頻尿 外陰部掻痒症 ⾻盤臓器脱 性交痛 症状は多岐にわたる。また、症状を感じる⼈は全体の６割。 残り４割は⽉経周期のバラつき、無⽉経の変化のみ感じて過ごす。

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  更年期症状が不定愁訴ぽく扱われるワケ ⾝体的影響 精神・⼼理的影響 さまざまなライフイベント （⼦供の巣⽴ち、親の死） 仕事のストレス 真⾯⽬で 更年期症状 卵巣機能の低下 加齢に伴う⾝体的変化 ⾃⼰犠牲的な性格 卵巣機能の低下や加齢に伴う⾝体的変化だけでなく、精神・⼼理的な要因や社会的な環境因⼦も ⼤きく影響するので、クリアに解決できないことも多く、改善しないまま経過することも多い。 除外診断の上に成り⽴っているので，重篤な器質的疾患を⾒逃さないことが重要です。 精査を⾏わず「更年期障害」と診断することは避けましょう。

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  更年期診療のABC 更年期障害について詳しく知りたい 外来で更年期障害を適切に診断したい 更年期障害の具体的な治療⽅法を知りたい 他科との連携について知りたい

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  更年期障害診断フロー PMS:⽉経前症候群 PMDD: ⽉経前不快気分障害 HRT:ホルモン補充療法 SSRI:選択的セロトニン再取り込み阻害薬 SNRI:セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 ⼥性医学ガイドブック 更年期医療編2019 (⽇本⼥性医学学会 編)

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  メンタルスクリーニング︓簡易更年期指数 (SMI)で症状の程度を定量化しよう 症状 強 中 弱無 1. 顔がほてる 10 6 3 0 2. 汗をかきやすい 10 6 3 0 3. 腰や⼿⾜が冷えやすい 14 9 5 0 4. 息切れ、動機がする 12 8 4 0 5. 寝つきが悪い、または眠りが浅い 14 9 5 0 6.怒りやすく、すぐイライラする 12 8 4 0 7.くよくよしたり、憂うつになることがある 7 5 3 0 8.頭痛、めまい、吐き気がよくある 7 5 3 0 9.疲れやすい 7 4 2 0 10.肩こり、腰痛、⼿⾜の痛みがある 7 5 3 0 合計点 0〜25 点 ︓これまでの⽣活態度を 継続。 26〜50 点︓⾷事、運動などに注意。 ⽣活様式も無理をしないように。 51〜65 点︓ 医師の診察を受け、⽣ 活指導、カウンセリング、薬物療法が 必要。 66〜80 点︓⻑期間(半年以上)の計画 的な治療が必要。 81〜100 点︓各科の精密検査を受 け、更年期障害のみなら、専⾨医での ⻑期的な対応が必要。 https://www.h.u-tokyo.ac.jp/patient/depts/jyoseisanka/pdf/pa_a_joseika02_naibunpitsu_monshin.pdf

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  器質的疾患でよくある甲状腺疾患は⾒逃さない よくある更年期症状 間違えやすい病気 得意な診療科 不正出⾎ ⼦宮体がん 産婦⼈科 汗が⽌まらない、やせる 甲状腺機能亢進症（バセドウ病など） 内分泌内科 だるい、冷え、薄⽑、 太る、無気⼒ 甲状腺機能低下症（橋本病など） 内分泌内科 ホットフラッシュ 薬の副作⽤ 内分泌内科 動悸 貧⾎、⼼疾患、甲状腺機能亢進症 循環器内科・内分泌内科 めまい メニエール病、脳梗塞、良性発作性頭位めまい症 神経内科・⽿⿐科 頭痛 ⾼⾎圧、脳出⾎ 神経内科・循環器内科 落ち込む、イライラする うつ病 精神科・⼼療内科 関節痛、関節の腫れ 腰痛 関節リウマチ、シェーグレン症候群 ⾻粗鬆症 整形外科、内分泌内科 アレルギー膠原病内科 産婦⼈科以外の先⽣でも、気づいて鑑別し、適宜各科と連携することも⾮常に重要です

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  検査は何する︖ 婦⼈科的検査ー内診、経膣超⾳波検査、⼦宮膣部・頸部細胞診、⼦宮内腔細胞診 採⾎︓末梢⾎検査 ※貧⾎や感染がないか ⽣ 化 学 検 査 （ T P, A l b , A L T, A S T, γ G T P, T - B i l , U N , ク レ ア チ ニ ン 、 総コレステロール、HDLコレステロール、 LDLコレステロール、中性脂肪、CK, Na, K ,Cl, Ca, IP ,LDH, ALP) ※肝機能・脂質関連検査を評価 ⾎糖値 ※エストロゲンは糖代謝に影響 ホルモン検査（FSH, E2, TSH, fT3, fT4） ※下垂体・卵巣機能・甲状腺機能を評価 オプション︓⾻密度測定（DEXA法）で腰椎L2-4、⼤腿⾻近位部の⾻量 ⾻代謝マーカー BAP (⾻型アルカリフォスファターゼ ) TRACP-5b（⾻型酒⽯酸抵抗性酸性フォスファターゼ） ※閉経後の⾻密度低下を評価 ホルモン補充療法（HRT）に向けての検査（乳房検査︓マンモグラフィ 凝固系検査）

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  更年期診療のABC 更年期障害について詳しく知りたい 器質的疾患はなさそう︕ SMIも⾼値だから、これは更年期障害かも︕ 外来で更年期障害を適切に診断したい 更年期障害の治療の具体的な⽅法を知りたい 他科との連携について知りたい

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  更年期障害に対する治療法 ホルモン補充療法（HRT) 漢⽅療法 SSRI／SNRI／NaSSA SSRI : 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 SNRI : セロトニン･ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 NaSSA : ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬

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  ホルモン補充療法を始めよう エストロゲン⽋乏を補う治療ー総合的に8 0 %の⾼い効果。 脂質異常症・⾻粗鬆症にも効果。治療は⼦宮の有無で決定。 ⼦宮あり ⼦宮なし（摘出後） EPT ET 周期的併⽤投与法 エストロゲン製剤と⻩体ホルモンを使⽤ ⻩体ホルモンを周期的に併⽤投与。 エストロゲン製剤 を持続的に投与。 持続的併⽤投与法 エストロゲン製剤と⻩体ホルモンを 持続的に併⽤投与。 ET : estrogen therapy (エストロゲン単独療法） EPT : estrogen-progesteron therapy (エストロゲン・プロゲステロン療法）

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  HRTの具体的⽅法 ET: 持続的投与法 ＜⼦宮摘出後の⼥性に対して使⽤＞ エストロゲン プロゲステロン エストロゲン処⽅例（いろんな投与⽅法があります） 経⼝薬 ジュリナ®（エストラジオール）0.5mg 1T1x 連⽇ プレマリン®（結合型エストロゲン）0.625mg 1T1x 連⽇ 経⽪貼付薬 ※かぶれに注意 経⽪ゲル薬 ※⼿軽︕ エストラーナテープ®（エストラジオール）0.72mg 1枚 2⽇ごとに貼り替え ディビゲル®（エストラジオール）1包1⽇1回 塗布 連⽇ ル・エストロジェル®（エストラジオール）2プッシュ 1⽇1回 塗布 連⽇

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  HRTの具体的⽅法 E P T: 周期的投与法＜⼦宮がある・更年期なりたて＞ エストロゲン プロゲステロン ET療法に加えて、プロゲステロンを４週後半12〜14⽇に投与 プロゲステロン処⽅例 プロベラ®錠（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）5mg 1T1x デュファストン®錠（ジドロゲステロン）５mg 1〜２T１x 閉経前後、⽉経不順になった頃から始めると効果が認められることが多い。 半年くらいで、消退出⾎が少なくなる。１年くらい継続したら持続投与へ。

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  HRTの具体的⽅法 E P T: 持続的投与法＜⼦宮がある・更年期１年後〜＞ エストロゲン プロゲステロン ET療法に加えて、プロゲステロンをずっと内服 プロゲステロン処⽅例 プロベラ®錠（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）5mg 1T1x デュファストン®錠（ジドロゲステロン）５mg 1〜２T１x 周期的投与開始後１年程度経過したら、もしくは更年期になってしばらく 経っている⼈向け。不正性器出⾎が起こりうることは説明する。

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  HRTができない⼈をチェックシートで確認しよう 【質問I】 ・禁忌症例である可能性。 【質問II】 ・慎重投与ないし条件付きで投与可能症例。 ・現在治療中、経過観察中である場合、悪化させる可能性。 HRT 施⾏の際は慎重なモニターが必要。 ・リスクとベネフィットを勘案し患者への説明と同意を得て投与。 【質問III】 ・これら家族歴がある場合は、指摘がなくとも、リスク症例。 【質問IV】 ・乳がん検査歴の確認は、検査結果報告書も確認を。 ・細胞診等の精密検査は、病理結果も確認を。 公益社団法⼈⽇本産婦⼈科医会 ⼥性保健委員会 2012.5 作成 http://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2017/01/HRT_check.pdf

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  更年期障害に対する治療法 ホルモン補充療法（HRT) 漢⽅療法 SSRI／SNRI

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  漢⽅療法 実 上から体⼒がある順で選別 桂枝茯苓丸︓⼿⾜は冷えるが、のぼせやすい、ホットフラッシュ 処⽅例 ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒® 2.5g 1⽇3包 毎⾷前内服 加味逍遙散︓精神的不安感、イライラ、うつ、不眠 処⽅例 虚 ツムラ加味逍遙散エキス顆粒® 2.5g 1⽇3包 毎⾷前内服 当帰芍薬散︓⾊⽩で冷えが強い、むくみ、めまいや貧⾎ 処⽅例 ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒® 2.5g 1⽇3包 毎⾷前内服 効果が出るのに時間がかかるので、ひとまず１ヶ⽉は続けてもらう。

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  更年期障害に対する治療法 ホルモン補充療法（HRT) 漢⽅療法 SSRI／SNRI

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  向精神薬 SSRI/SNRI/NaSSA ⼀般名 SSRI SNRI NaSSA HRTが禁忌の⼥性に有効の可能性 商品名の例 フルボキサミン パロキセチン セルトラリン エスシタロプラム ルボックス®デプロメール® パキシル® ジェイゾロフト® レクサプロ® ミルナシプラン デュロキセチン トレドミン® サインバルタ® ミルタザピン リフレックス®、レメロン® 初期⽤量（/⽇） 50mg, 10mg 25mg 10mg 10mg 25mg 20mg 15mg 上減量（/⽇） 150mg, 30〜50mg 100mg 20mg 20mg 効能効果 気分のムラ 激しく イライラに 効果的。 100mg 60mg やる気起きな いことに対し て効果的。 45mg 効果発現 早い。SSRI SNRIと併⽤ 可能 SSRIやSNRIは過量服薬しても⽐較的安全で、治療域が広いので使いやすい。 初期容量から開始、症状確認しながら漸増、1〜２週間で来院してもらいましょう。 低容量で効果ない場合は有害作⽤が問題にならない範囲まで増量を。 寛解後26週は抗うつ薬再燃予防効果から継続したほうが良いので暫く続けましょう。 Reimherr FW, et al : Am J Psychiatry. 1998;155(9):1247-53

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  各治療法の⽐較まとめ H RT 漢⽅療法 ・知名度が⾼い ・副作⽤が少ない ・種類が豊富 ・複数の⽣薬を含むので１剤で幅 広い対応が可能 ・有効性が⾼い ⻑所 短所 ・脂質異常症 ⾻粗鬆症にも効果+ ・有害事象の問題 ー悪性腫瘍リスク ー冠動脈疾患・脳卒中 ー⾎栓症 ー不正性器出⾎ ー肝機能障害 ーマイナートラブル（乳房痛、 嘔気など） ・保険の問題 ・証の問題 ーどの漢⽅を選ぶべきか ・切れ味が悪い ー8〜12週間の内服が必要 ・飲みづらい 向精神薬 (SSRI/SNRI) ・有効性⾼い ・⽐較的安全 ・副作⽤の問題 ー消化器症状 ・効果発現までに 時間がかかる ・薬剤相互作⽤に 注意が必要 ・服薬への⼼理的抵抗感 ⾼橋潔：更年期の不定愁訴. 産婦治療. 2007;94（増刊）:241-250 ⼀部改変

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  更年期診療のABC 更年期障害について詳しく知りたい 外来で更年期障害を適切に診断したい 更年期障害の治療の具体的な⽅法を知りたい 他科との連携について知りたい

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  専⾨科に紹介するタイミング 「専⾨家の助⾔を聞いてみましょう」 「主治医が変わるわけではない」 産婦⼈科へ その他各診療科へ 器質的疾患が疑われるが コントロール不良の場合 器質的疾患の除外や ⼼理的フォローなどで 他科連携は重要です かかりつけ医 精神科・⼼療内科へ ⾃殺念慮を持つ⼈ うつ病の診断に迷った場合 SSRI・SNRIで効果が認められない場合 重症のうつ病の場合 双極性障害の可能性がある場合 精神病性の特徴を伴う可能性がある場合 婦⼈科系疾患の存在が不明 がん検診の必要がありそう 婦⼈科系疾患が疑われる

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  Tips 男⼥では性ホルモンの変動が⼤きく違うことを知ろう 更年期障害と間違えやすい病気（特に甲状腺）を ⾒逃さないようにしよう 治療は⻑所・短所を理解して使い分けよう 他科と上⼿に連携し、更年期⼥性のQ O L を上げよう

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  参考⽂献 • ⼥性更年期外来診療マニュアル (⽇本医事新報社） • ⼥性医学ガイドブック 更年期医療編2019（⽇本⼥性医学学会) • いちばん親切な更年期の教科書 閉経完全マニュアル（世界⽂化社）