バセドウ病を上手に治療しよう　内服治療のコツ！

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バセドウ病を上手に治療しよう　内服治療のコツ！

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  バセドウ病を 上⼿に治療しよう 内服治療のコツ︕ えぬてん＠糖尿病・代謝・内分泌内科 Twitter ID@agapeagape4

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  バセドウ病とは 甲状腺ホルモンが過剰に分泌され、 甲状腺機能が亢進する病気です。 20〜40歳で発症する⼈が多く、 次いで40〜60歳で多く発症します。 男⼥⽐は 1︓5と⼥性に多く、 発症頻度も200〜1000⼈に1⼈程度。 内科外来で割と⾒る機会が多い疾患です。

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  このスライドは後期研修で内科外来を始めた 先⽣向けに以下のお悩みを解決します バセドウ病って 治療始めてみたけど 薬の副作⽤が出ちゃった どうやって診断するの︖ その後どうするの︖ どうする︖ ⼥性に多い病気だし 薬の使い分けって 気をつけるべき点は︖ ありますか︖ 専⾨外来に送る基準は︖

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  バセドウ病の病態（おさらい） ③ 低下 TSH ① TRAb(TSH受容体抗体）やTSAb(TSH刺 激性レセプター抗体)が甲状腺刺激ホルモン （TSH)の代わりに刺激 ②甲状腺からT3、T4の分泌亢進 ① 上昇 TRAb ② 上昇 FT3 FT4 ③ネガティブフィードバックにより TSHが低下する 過剰に分泌された甲状腺ホルモンの 影響により代謝亢進

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  甲状腺機能亢進症の鑑別診断（おさらい） FT3 TSH FT4 or 「FT3↑FT4↑だからTSHが下がってる」 「FT3↑,FT4↑なのにTSHが下がっていない︕」 バセドウ病 →甲状腺腫⼤・眼症︓ →病変は下垂体︖︓TSH産⽣下垂体腫瘍 →甲状腺ホルモンが効いてない︖︓甲状腺ホルモン不応症 →眼症なし、エコーで⾎流増加なし︓無痛性甲状腺炎 →疼痛・発熱・硬い甲状腺︓亜急性甲状腺炎 →FT3,FT4値の測定異常︖︓異常アルブミンなど →結節性甲状腺腫︓機能性結節 TSH↓(上司やる気なし)FT3,FT4↑(部下は反乱)︓甲状腺機能亢進症

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  「甲状腺中毒症」とは ⾎中の甲状腺ホルモンの働きが 過剰になる状態 甲状腺中毒症の症状 ・動悸、息切れ ・多汗、暑がり ・⼿のふるえ（⼿指振戦） ・⾷欲亢進を伴う体重減少 ・倦怠感、易疲労感 ・活動性亢進、易刺激性、気分変調、不眠 ・排便回数の増加、下痢 ・筋⼒低下 ・過少⽉経、無⽉経、性欲減退 こんな症状が出ている患者さんを⾒つけたら ⾎液検査で「TSH」、「FT3」、「FT4」を追加しましょう

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  甲状腺中毒症の中のバセドウ病 バセドウ病 中毒症はこの３つの疾患がほとんど 無痛性甲状腺炎 バセドウ病は全体の約７割も占める 亜急性甲状腺炎 機能性甲状腺腫瘍 サイロキシン過剰投与 症状も出てるし 妊娠甲状腺機能亢進症（GTH) 鑑別しやすいですね 薬剤甲状腺機能異常 アイソトープ治療後甲状腺炎 橋本病急性増悪 TSH不適合分泌症候群（SITSH)

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  バセドウ病って どうやって診断するの︖ バセドウ病の診断基準 a）臨床所⾒(１つ以上陽性） 1．甲状腺中毒症所⾒ 2．びまん性甲状腺腫⼤ 3．眼症状 b）検査所⾒（全部陽性なら[バセドウ病]、1〜３陽性は[確からしい]） 1．遊離T4、遊離T3のいずれか⼀⽅または両⽅⾼値 2．TSH低値（0.1μU/ml以下） 3．抗TSH受容体抗体（TRAb >1.0IU/L）/甲状腺刺激抗体（TSAb >120%)陽性 4．典型例では放射性ヨウ素（またはテクネシウム）甲状腺摂取率⾼値、 シンチグラフィでびまん性 実はシンチグラフィまでやらないと「バセドウ病」と診断はできません 臨床症状１つ以上+採⾎で抗体陽性の甲状腺機能亢進症だけでは 「確からしいバセドウ病」という⾔い⽅になります。 抗体検査結果がなく、３ヶ⽉ FT3、FT4上昇なら「バセドウ病疑い」

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  バセドウ病のための検査たち ⾎算、⾎液像、 ⽣化学 Basdow病ではAST・ALT軽度上昇、ALP(⾻型ALP:3型ALP)⾼値、 総コレステロール低値、 ⾎清Ca上昇 (⾎清Pは正常), ⾎清Cre低下。 抗甲状腺薬開始前後で測定(治療薬副作⽤の有無確認) TSH、 FT3、 FT4、TRAb まずはTSAbではなく、TRAb (第3世代) を測りましょう。 （TSAbはTRAb陰性例で測ると良いです） 鑑別⽬的に抗TPO抗体、 抗Tg抗体, サイログロブリンも 取ることがあります。（橋本病を合併している⼈もいます） 甲状腺エコー 甲状腺シンチグラフィ ⼼電図、 胸部レントゲン (不整脈、 ⼼不全合併時)

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  甲状腺中毒症の治療法 要専⾨外来受診 ステロイド 鎮痛薬 亜急性甲状腺炎 橋本病急性増悪 βブロッカー 無痛性甲状腺炎 放射性ヨウ素治療 治療選択11-19% 抗甲状腺薬 治療選択80-88% バセドウ病 ⼿術 治療選択1% ⽇本では内科的治療（抗甲状腺薬）が８割越えと圧倒的第⼀位︕

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  バセドウ病の治療選択第⼀位の 抗甲状腺薬を使いこなそう︕

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  バセドウ病の初期治療 初回治療バセドウ病患者 軽症から中等症 （FT4<5ng/dLの場合) チアマゾール(MMI)1⽇15mg 重症 （FT4≧5ng/dLの場合) MMI 1⽇15mg+ヨウ化カリウム丸KI 50mg 動悸がひどいなど、症状が強い場合βブロッカーを追加 重症の処⽅例（２週間分） メルカゾール®(MMI)5mg 3T3x ヨウ化カリウム丸® (KI)50mg 1T1x ビソプロロールフマル酸®2.5mg 1T1x

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  薬の使い分けって バセドウ病の主な治療薬 (MMI) ありますか︖ ⼀般名 商品名 チアマゾール メルカゾール(MMI) 製薬 5mg錠 、2.5mg錠 作⽤機序 甲状腺内でのヨウ素の酸化 有機化の抑制 効⼒ 強い 半減期 ⻑い（６時間） 副作⽤ 投与量に依存 ポイント 妊娠や副作⽤歴なければ 1st choice!

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  薬の使い分けって ありますか︖ バセドウ病の主な治療薬 (PTU) ⼀般名 商品名 プロピルチオウラシル チウラジール(PTU) 製薬 50mg/錠 作⽤機序 甲状腺内でのヨウ素の酸化 有機化の抑制 効⼒ 弱い 半減期 短い（75〜150分） 副作⽤ 投与量と無関係 ポイント 妊娠・妊娠希望者にはこちらで調整、 副作⽤はMMIより多め

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  薬の使い分けって バセドウ病の主な治療薬 (KI) ありますか︖ ⼀般名 商品名 ヨウ化カリウム ヨウ化カリウム丸(KI) 製薬 50mg/錠 作⽤機序 甲状腺刺激ホルモンの作⽤を 減弱させ，亢進症状を抑制 効⼒ 即効性あり、短期で使⽤ （⽇医⼯） 半減期 １週間 ポイント 即効性あり︕発症時の症状を 抑えたい時に︕ ⻑期使⽤は推奨しません 抗甲状腺薬が副作⽤で使えないときの代替治療 ⼿術までの応急的な治療法でも使います

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  薬の使い分けって バセドウ病⽤治療薬（まとめ） ありますか︖ ⼀般名 商品名 チアマゾール メルカゾール(MMI) プロピルチオウラシル チウラジール(PTU) ヨウ化カリウム ヨウ化カリウム丸(KI) 製薬 5mg、2.5mg/錠 50mg/錠 50mg/錠 作⽤機序 甲状腺内でのヨウ素の酸化・有機化の抑制 甲状腺刺激ホルモンの作⽤を 減弱させ，亢進症状を抑制 効⼒ 強い 弱い 即効性あり、短期で使⽤ 半減期 ⻑い（６時間） 短い（75〜150分） １週間 副作⽤ 投与量に依存 投与量と無関係 投与量との関係は不明 ポイント 妊娠・妊娠希望者にはこちら 妊娠や副作⽤歴なければ で調整、副作⽤はMMIより 1st choice! 多め 即効性あり！発症時の症状を 抑えたい時に！⻑期使⽤NG ⼿の震え、動悸がひどい時は、βブロッカーも登場します

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  中毒症状改善のためのβブロッカー 甲状腺中毒症状はβアドレナリン受容体の増強作⽤でも発症 →症状改善のためにβ遮断薬をMMI (+KI)に併⽤する。 特にβ1作⽤を遮断しましょう。 β1作⽤は⼼拍数上昇に ⼤きく寄与 甲状腺中毒症で汎⽤されるαβ/β受容体遮断薬 ⼀般名 商品名 投与量 β1選択性 ラベタロール トランデート® 150〜450mg分3 αβ遮断 - プロプラノロール インデラル® 30〜90mg分3 β遮断 ⁻ アテノロール テノーミン® 25〜50mg分1 β遮断 + メトプロロール ロプレノール®、セロケン® 60〜120mg分2〜3 β遮断 + ビソプロロール メインテート® 2.5〜5.0mg分1 β遮断 +

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  治療始めてみたけど その後どうするの︖ バセドウ病のその後の外来フォロー 甲状腺ホルモン測定（2〜４週間ごと） ⾎算、⽣化学も 甲状腺ホルモン正常化（TSH→、FT4→） 症状改善 あればβブロッカー KIも中⽌OK MMI 1~2錠ずつ減量 6ヶ⽉〜１年 MMI 1T/day 以下 TRAb陰性化 甲状腺腫⼩ 1~3ヶ⽉間隔で 採⾎フォロー 6ヶ⽉ ゆっくり減量を︕ 再発する⼈も いるので注意 MMI 中⽌ ⾃⼰抗体陰性化＋内服off後も最低６ヶ⽉はフォロー（再発有無確認）

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  治療始めてみたけど その後どうするの︖ 抗甲状腺薬漸減イメージ 項⽬ 基準値 単位 初診 2w 4w 8w TSH 0.50-5.00 (μIU/mL ) <0.01 <0.01 1.2 6.7 2.5 7.3 4.3 3.7 FT3 2.30-4.00 (pg/ml) 5.6 3.3 2.5 1.3 2.1 1.2 1.1 1.3 FT4 0.90-1.70 (ng/dL ) 6.4 3.2 1.5 0.8 1.2 0.5 0.9 1 TRAb 2.0未満 (IU/L) 27 24.2 21 14.5 11.3 8.6 8.1 6.3 KIは短期間で 中⽌します MMI 15mg 10mg KI 50mg 中⽌ 12w 16w 24w 32w 5mg TSHが上昇、T4が下がりすぎ(hypothyroid)→MMI減量（1T〜２Tずつ） TSHが低い、T4が上がってる(hyperthyroid)→MMIこのままor増量

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  薬の副作⽤が出ちゃった どうする︖ 抗甲状腺薬の副作⽤ 副作⽤ 無顆粒球症 頻度 1/500~1000 出現時期 対応 2週間〜３ヶ⽉ 基本⼊院 抗甲状腺薬中⽌ G-CSF投与 蕁⿇疹・⽪疹 1/10 2〜3週間 治療開始時に出現。 抗甲状腺開始時に予め抗アレルギー 薬を処⽅している先⽣もいます。 肝障害 まれ 重症になるの はPTU 2週間〜３ヶ⽉ 甲状腺機能異常による 肝機能異常と鑑別を 抗甲状腺薬中⽌ ANCA陽性⾎管炎症候群 まれ PTUに多い 腎炎・間質性肺炎に注 意 抗甲状腺薬中⽌ インスリン⾃⼰免疫 症候群 まれ MMI特有 低⾎糖症状 MMI中⽌ 外来採⾎では上記副作⽤を意識した項⽬追加を（⾎算、⽣化学など） 患者さんへの副作⽤の説明も忘れずに。

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  ⼥性に多い病気だし 気をつけるべき点は︖ 妊活・妊婦・授乳中の対応 挙児希望・妊婦の場合 MMI使ってる⼈︓催奇形性について説明し、PTUに変更するか決める。 継続するなら計画妊娠。MMI維持量 (10mg)となったらPTUへ変更。 妊娠初期 (器官形成期の妊娠4週0⽇から15週6⽇)はMMIを中⽌。 TRAbが⾼値で妊娠し、妊娠しても減少しないケース (妊娠末期で10 IU/L以上) は妊娠合併甲状腺診療に熟知した周産期⺟⼦センターのある施設に紹介を 授乳している場合 MMI 10 mgまで授乳可能。（ただし分2、 授乳後に内服指導) 15 mg以上の内服が必要な時はPTUへ慎重に変更。 無機ヨウ素薬は︖ 児に甲状腺機能低下症を⽣じる可能性があり可能な限り避ける (無機ヨウ素薬は⺟乳移⾏性あるため) 。

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  バセドウ病増悪因⼦ 喫煙 詳細な機序は明確ではないのですが、 バセドウ病と甲状腺眼症の臨床経過に悪影響あり 精神的・⾝体的ストレス ストレス回避や軽減のための⽣活指導が必要 併存疾患の対応も重要 再発した時、急に悪くなった時に、必ず上記事項を確認します。 タバコ吸ってる⼈は、やめないと尚更治らないので⼤変です。 バセドウ病治療ガイドライン2019（南光堂）クリニカルクエスチョンより抜粋

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  治療法ごとの寛解・再発率 治療⽅法 寛解率 甲状腺機能の転帰 再発 内科治療 低〜中等度 正常 ~50% アイソトープ治療 ⾼い 機能低下症 稀 外科治療 ⾼い 正常〜機能低下症 ~10％ ⽇本で⼀番⼈気の内服治療ですが、実は寛解率50% 何年もの間、内服が切れない患者さんも多いです。 そんな時はアイソトープ治療や外科治療が選択肢

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  専⾨外来に送る基準は︖ 内服治療、上⼿くいきません︕ どうしましょう︕︕ ⼿術やアイソトープ 治療も検討します 専⾨外来への紹介の ⽬安をご紹介します

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  薬でうまくいかないなど困ったら紹介を 抗甲状腺薬の投薬 薬を飲んでも甲状腺が腫⼤ ⾎液検査の値が改善しない 専⾨外来へ 紹介して下さい 甲状腺の腫れが縮⼩ ⾎液検査の値が改善 抗甲状腺薬の治療を継続 再び甲状腺が 腫れてきた！ アイソトープ治療 甲状腺⼿術 数年で症状が 再燃する! アイソトープ治療 甲状腺⼿術 薬を2⽇に1錠内服 半年以上、経過良好 服薬中⽌し１年以上 正常なら寛解

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  症例紹介（臨床所⾒たくさんver.） 26歳の⼥性。動悸と全⾝倦怠感を主訴に来院。約1か⽉前から、少しの体動で脈が速く 打つ感じるようになり、ここ数か⽉で体重が5kg減少。職場の配置換えによるストレス の影響かと考え、医療機関を受診していなかった。3⽇前から胸部違和感と全⾝倦怠感 も伴うようになり受診した。既往歴、家族歴に特記事項なし。 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑158cm、SpO₂ 98%(room air)。眼瞼結膜に貧⾎を認めな い。⼼⾳では、Ⅰ⾳の強さが変化する。呼吸⾳に異常を認めない。神経診察で、両⼿に 振戦を認める。徒⼿筋⼒テストに異常を認めない。⼼電図(⼼房細動の所⾒)を別に⽰す。 診断に最も有⽤なのは? a ⾎糖値 b ⽩⾎球数 c ⾎清K濃度 d 甲状腺機能検査値 e BNP 解答︓d 医師国家試験115A32を改変

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  症例紹介（臨床所⾒たくさんver.） 26歳の⼥性。動悸と全⾝倦怠感を主訴に来院。約1か⽉前から、少しの体動で脈が速く 打つ感じるようになり、ここ数か⽉で体重が5kg減少。職場の配置換えによるストレス の影響かと考え、医療機関を受診していなかった。3⽇前から胸部違和感と全⾝倦怠感 も伴うようになり受診した。既往歴、家族歴に特記事項なし。 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑158cm、SpO₂ 98%(room air)。眼瞼結膜に貧⾎を認めな い。⼼⾳では、Ⅰ⾳の強さが変化する。呼吸⾳に異常を認めない。神経診察で、両⼿に 振戦を認める。徒⼿筋⼒テストに異常を認めない。⼼電図(⼼房細動の所⾒)を別に⽰す。 診断に最も有⽤なのは? a ⾎糖値 b ⽩⾎球数 c ⾎清K濃度 d 甲状腺機能検査値 e BNP 分かりやす いですね 解答︓d 医師国家試験115A32を改変

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  ⾃覚症状がなく、⾒た⽬だけで 受診されることもあります（おまけ） 主訴パターン１ 喉が腫れていますねと⾔われた あれ？なんか⾸ 腫れてます？ え？ほんと？ 主訴パターン ２ ⽬、なんかおっきくなってない︖と⾔われた ⾼齢の⽅だと症状が分かりづらい⽅も多いです イメージ はい、気のせいですね︕はNG! 必ず甲状腺機能検査をしましょう︕

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  症例紹介（⾃覚症状はイライラだけ） 46歳の⼥性。健診で甲状腺腫⼤を指摘され来院。最近イライラすることが多く、家 族にあたることが増えたが、更年期だと思っていた。汗をかきやすい、体重減少な どは認めない。 既往歴、家族歴︓35歳時に⼦宮筋腫で⼦宮全摘後、妹が橋本病 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑147cm（20歳時155cm）、SpO₂ 98%(room air)。 眼瞼結膜に貧⾎を認めない。眼球突出なし。⼼⾳整、雑⾳なし。呼吸⾳に異常を認 めない。神経診察で特に所⾒なし。 測ってみたら実はTSH低下、T4上昇、TRAb強陽性でバセドウ病の診断

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  アラフォー・アラフィフ年代で悩む 甲状腺疾患と更年期の鑑別（おまけ） 46歳の⼥性。健診で甲状腺腫⼤を指摘され来院。最近イライラすることが多く、家 族にあたることが増えたが、更年期だと思っていた。汗をかきやすい、体重減少な どは認めない。 閉経を知ることが できないので注意 既往歴、家族歴︓35歳時に⼦宮筋腫で⼦宮全摘後、妹が橋本病 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑147cm（20歳時155cm）、SpO₂ 98%(room air)。 眼瞼結膜に貧⾎を認めない。眼球突出なし。⼼⾳整、雑⾳なし。呼吸⾳に異常を認 めない。神経診察で特に所⾒なし。 この世代では、甲状腺機能の他に⾻密度も評価を ⾝⻑低下＝⾻密度低下から卵巣機能低下に伴う更年期障害もあり得ます。

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  ⽇本⼥性の更年期症状 バセドウ病の症状が 被ることがあります。 ⼥性に多い疾患であり ⽉経の有無、周期について 確認することも重要です。

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  Take Home Message • バセドウ病で使う内服治療は限られてます。 上⼿に使いこなしましょう。 • 患者さんの状態に合わせてゆっくり減量しましょう。 • 副作⽤、特に無顆粒球症は常に意識しましょう。 • 内服で上⼿くいかない時は内分泌の先⽣に相談を。

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  参考⽂献 • バセドウ病治療ガイドライン2019 (南光堂） • 甲状腺疾患診療パーフェクトガイド（診断と治療社） • 甲状腺の病気の最新治療(よくわかる最新医学) • ⼥性医学ガイドブック 更年期医療編 2019年度版第2版（⾦原出版） 参考URL ⽇本甲状腺学会 診断ガイドラインページ http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/index.html ⽇本甲状腺学会 バーチャル甲状腺カレッジ http://www.japanthyroid.jp/doctor/virtual.html