バセドウ病を上手に治療しよう　内服治療のコツ！

このスライドは後期研修で内科外来を始めた先生向けに以下のお悩みを解決します。

・バセドウ病ってどうやって診断するの？

・治療始めてみたけどその後どうするの？

・薬の副作用が出ちゃったどうする？

・女性に多い病気だし 気をつけるべき点は？

・薬の使い分けってありますか？

・専門外来に送る基準は？

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バセドウ病を上手に治療しよう　内服治療のコツ！

1. バセドウ病を 上⼿に治療しよう 内服治療のコツ︕ えぬてん＠糖尿病・代謝・内分泌内科 Twitter ID@agapeagape4

2. バセドウ病とは 甲状腺ホルモンが過剰に分泌され、 甲状腺機能が亢進する病気です。 20〜40歳で発症する⼈が多く、 次いで40〜60歳で多く発症します。 男⼥⽐は 1︓5と⼥性に多く、 発症頻度も200〜1000⼈に1⼈程度。 内科外来で割と⾒る機会が多い疾患です。

3. このスライドは後期研修で内科外来を始めた 先⽣向けに以下のお悩みを解決します バセドウ病って 治療始めてみたけど 薬の副作⽤が出ちゃった どうやって診断するの︖ その後どうするの︖ どうする︖ ⼥性に多い病気だし 薬の使い分けって 気をつけるべき点は︖ ありますか︖ 専⾨外来に送る基準は︖

4. バセドウ病の病態（おさらい） ③ 低下 TSH ① TRAb(TSH受容体抗体）やTSAb(TSH刺 激性レセプター抗体)が甲状腺刺激ホルモン （TSH)の代わりに刺激 ②甲状腺からT3、T4の分泌亢進 ① 上昇 TRAb ② 上昇 FT3 FT4 ③ネガティブフィードバックにより TSHが低下する 過剰に分泌された甲状腺ホルモンの 影響により代謝亢進

5. 甲状腺機能亢進症の鑑別診断（おさらい） FT3 TSH FT4 or 「FT3↑FT4↑だからTSHが下がってる」 「FT3↑,FT4↑なのにTSHが下がっていない︕」 バセドウ病 →甲状腺腫⼤・眼症︓ →病変は下垂体︖︓TSH産⽣下垂体腫瘍 →甲状腺ホルモンが効いてない︖︓甲状腺ホルモン不応症 →眼症なし、エコーで⾎流増加なし︓無痛性甲状腺炎 →疼痛・発熱・硬い甲状腺︓亜急性甲状腺炎 →FT3,FT4値の測定異常︖︓異常アルブミンなど →結節性甲状腺腫︓機能性結節 TSH↓(上司やる気なし)FT3,FT4↑(部下は反乱)︓甲状腺機能亢進症

6. 「甲状腺中毒症」とは ⾎中の甲状腺ホルモンの働きが 過剰になる状態 甲状腺中毒症の症状 ・動悸、息切れ ・多汗、暑がり ・⼿のふるえ（⼿指振戦） ・⾷欲亢進を伴う体重減少 ・倦怠感、易疲労感 ・活動性亢進、易刺激性、気分変調、不眠 ・排便回数の増加、下痢 ・筋⼒低下 ・過少⽉経、無⽉経、性欲減退 こんな症状が出ている患者さんを⾒つけたら ⾎液検査で「TSH」、「FT3」、「FT4」を追加しましょう

7. 甲状腺中毒症の中のバセドウ病 バセドウ病 中毒症はこの３つの疾患がほとんど 無痛性甲状腺炎 バセドウ病は全体の約７割も占める 亜急性甲状腺炎 機能性甲状腺腫瘍 サイロキシン過剰投与 症状も出てるし 妊娠甲状腺機能亢進症（GTH) 鑑別しやすいですね 薬剤甲状腺機能異常 アイソトープ治療後甲状腺炎 橋本病急性増悪 TSH不適合分泌症候群（SITSH)

8. バセドウ病って どうやって診断するの︖ バセドウ病の診断基準 a）臨床所⾒(１つ以上陽性） 1．甲状腺中毒症所⾒ 2．びまん性甲状腺腫⼤ 3．眼症状 b）検査所⾒（全部陽性なら[バセドウ病]、1〜３陽性は[確からしい]） 1．遊離T4、遊離T3のいずれか⼀⽅または両⽅⾼値 2．TSH低値（0.1μU/ml以下） 3．抗TSH受容体抗体（TRAb >1.0IU/L）/甲状腺刺激抗体（TSAb >120%)陽性 4．典型例では放射性ヨウ素（またはテクネシウム）甲状腺摂取率⾼値、 シンチグラフィでびまん性 実はシンチグラフィまでやらないと「バセドウ病」と診断はできません 臨床症状１つ以上+採⾎で抗体陽性の甲状腺機能亢進症だけでは 「確からしいバセドウ病」という⾔い⽅になります。 抗体検査結果がなく、３ヶ⽉ FT3、FT4上昇なら「バセドウ病疑い」

9. バセドウ病のための検査たち ⾎算、⾎液像、 ⽣化学 Basdow病ではAST・ALT軽度上昇、ALP(⾻型ALP:3型ALP)⾼値、 総コレステロール低値、 ⾎清Ca上昇 (⾎清Pは正常), ⾎清Cre低下。 抗甲状腺薬開始前後で測定(治療薬副作⽤の有無確認) TSH、 FT3、 FT4、TRAb まずはTSAbではなく、TRAb (第3世代) を測りましょう。 （TSAbはTRAb陰性例で測ると良いです） 鑑別⽬的に抗TPO抗体、 抗Tg抗体, サイログロブリンも 取ることがあります。（橋本病を合併している⼈もいます） 甲状腺エコー 甲状腺シンチグラフィ ⼼電図、 胸部レントゲン (不整脈、 ⼼不全合併時)

10. 甲状腺中毒症の治療法 要専⾨外来受診 ステロイド 鎮痛薬 亜急性甲状腺炎 橋本病急性増悪 βブロッカー 無痛性甲状腺炎 放射性ヨウ素治療 治療選択11-19% 抗甲状腺薬 治療選択80-88% バセドウ病 ⼿術 治療選択1% ⽇本では内科的治療（抗甲状腺薬）が８割越えと圧倒的第⼀位︕

11. バセドウ病の治療選択第⼀位の 抗甲状腺薬を使いこなそう︕

12. バセドウ病の初期治療 初回治療バセドウ病患者 軽症から中等症 （FT4<5ng/dLの場合) チアマゾール(MMI)1⽇15mg 重症 （FT4≧5ng/dLの場合) MMI 1⽇15mg+ヨウ化カリウム丸KI 50mg 動悸がひどいなど、症状が強い場合βブロッカーを追加 重症の処⽅例（２週間分） メルカゾール®(MMI)5mg 3T3x ヨウ化カリウム丸® (KI)50mg 1T1x ビソプロロールフマル酸®2.5mg 1T1x

13. 薬の使い分けって バセドウ病の主な治療薬 (MMI) ありますか︖ ⼀般名 商品名 チアマゾール メルカゾール(MMI) 製薬 5mg錠 、2.5mg錠 作⽤機序 甲状腺内でのヨウ素の酸化 有機化の抑制 効⼒ 強い 半減期 ⻑い（６時間） 副作⽤ 投与量に依存 ポイント 妊娠や副作⽤歴なければ 1st choice!

14. 薬の使い分けって ありますか︖ バセドウ病の主な治療薬 (PTU) ⼀般名 商品名 プロピルチオウラシル チウラジール(PTU) 製薬 50mg/錠 作⽤機序 甲状腺内でのヨウ素の酸化 有機化の抑制 効⼒ 弱い 半減期 短い（75〜150分） 副作⽤ 投与量と無関係 ポイント 妊娠・妊娠希望者にはこちらで調整、 副作⽤はMMIより多め

15. 薬の使い分けって バセドウ病の主な治療薬 (KI) ありますか︖ ⼀般名 商品名 ヨウ化カリウム ヨウ化カリウム丸(KI) 製薬 50mg/錠 作⽤機序 甲状腺刺激ホルモンの作⽤を 減弱させ，亢進症状を抑制 効⼒ 即効性あり、短期で使⽤ （⽇医⼯） 半減期 １週間 ポイント 即効性あり︕発症時の症状を 抑えたい時に︕ ⻑期使⽤は推奨しません 抗甲状腺薬が副作⽤で使えないときの代替治療 ⼿術までの応急的な治療法でも使います

16. 薬の使い分けって バセドウ病⽤治療薬（まとめ） ありますか︖ ⼀般名 商品名 チアマゾール メルカゾール(MMI) プロピルチオウラシル チウラジール(PTU) ヨウ化カリウム ヨウ化カリウム丸(KI) 製薬 5mg、2.5mg/錠 50mg/錠 50mg/錠 作⽤機序 甲状腺内でのヨウ素の酸化・有機化の抑制 甲状腺刺激ホルモンの作⽤を 減弱させ，亢進症状を抑制 効⼒ 強い 弱い 即効性あり、短期で使⽤ 半減期 ⻑い（６時間） 短い（75〜150分） １週間 副作⽤ 投与量に依存 投与量と無関係 投与量との関係は不明 ポイント 妊娠・妊娠希望者にはこちら 妊娠や副作⽤歴なければ で調整、副作⽤はMMIより 1st choice! 多め 即効性あり！発症時の症状を 抑えたい時に！⻑期使⽤NG ⼿の震え、動悸がひどい時は、βブロッカーも登場します

17. 中毒症状改善のためのβブロッカー 甲状腺中毒症状はβアドレナリン受容体の増強作⽤でも発症 →症状改善のためにβ遮断薬をMMI (+KI)に併⽤する。 特にβ1作⽤を遮断しましょう。 β1作⽤は⼼拍数上昇に ⼤きく寄与 甲状腺中毒症で汎⽤されるαβ/β受容体遮断薬 ⼀般名 商品名 投与量 β1選択性 ラベタロール トランデート® 150〜450mg分3 αβ遮断 - プロプラノロール インデラル® 30〜90mg分3 β遮断 ⁻ アテノロール テノーミン® 25〜50mg分1 β遮断 + メトプロロール ロプレノール®、セロケン® 60〜120mg分2〜3 β遮断 + ビソプロロール メインテート® 2.5〜5.0mg分1 β遮断 +

18. 治療始めてみたけど その後どうするの︖ バセドウ病のその後の外来フォロー 甲状腺ホルモン測定（2〜４週間ごと） ⾎算、⽣化学も 甲状腺ホルモン正常化（TSH→、FT4→） 症状改善 あればβブロッカー KIも中⽌OK MMI 1~2錠ずつ減量 6ヶ⽉〜１年 MMI 1T/day 以下 TRAb陰性化 甲状腺腫⼩ 1~3ヶ⽉間隔で 採⾎フォロー 6ヶ⽉ ゆっくり減量を︕ 再発する⼈も いるので注意 MMI 中⽌ ⾃⼰抗体陰性化＋内服off後も最低６ヶ⽉はフォロー（再発有無確認）

19. 治療始めてみたけど その後どうするの︖ 抗甲状腺薬漸減イメージ 項⽬ 基準値 単位 初診 2w 4w 8w TSH 0.50-5.00 (μIU/mL ) <0.01 <0.01 1.2 6.7 2.5 7.3 4.3 3.7 FT3 2.30-4.00 (pg/ml) 5.6 3.3 2.5 1.3 2.1 1.2 1.1 1.3 FT4 0.90-1.70 (ng/dL ) 6.4 3.2 1.5 0.8 1.2 0.5 0.9 1 TRAb 2.0未満 (IU/L) 27 24.2 21 14.5 11.3 8.6 8.1 6.3 KIは短期間で 中⽌します MMI 15mg 10mg KI 50mg 中⽌ 12w 16w 24w 32w 5mg TSHが上昇、T4が下がりすぎ(hypothyroid)→MMI減量（1T〜２Tずつ） TSHが低い、T4が上がってる(hyperthyroid)→MMIこのままor増量

20. 薬の副作⽤が出ちゃった どうする︖ 抗甲状腺薬の副作⽤ 副作⽤ 無顆粒球症 頻度 1/500~1000 出現時期 対応 2週間〜３ヶ⽉ 基本⼊院 抗甲状腺薬中⽌ G-CSF投与 蕁⿇疹・⽪疹 1/10 2〜3週間 治療開始時に出現。 抗甲状腺開始時に予め抗アレルギー 薬を処⽅している先⽣もいます。 肝障害 まれ 重症になるの はPTU 2週間〜３ヶ⽉ 甲状腺機能異常による 肝機能異常と鑑別を 抗甲状腺薬中⽌ ANCA陽性⾎管炎症候群 まれ PTUに多い 腎炎・間質性肺炎に注 意 抗甲状腺薬中⽌ インスリン⾃⼰免疫 症候群 まれ MMI特有 低⾎糖症状 MMI中⽌ 外来採⾎では上記副作⽤を意識した項⽬追加を（⾎算、⽣化学など） 患者さんへの副作⽤の説明も忘れずに。

21. ⼥性に多い病気だし 気をつけるべき点は︖ 妊活・妊婦・授乳中の対応 挙児希望・妊婦の場合 MMI使ってる⼈︓催奇形性について説明し、PTUに変更するか決める。 継続するなら計画妊娠。MMI維持量 (10mg)となったらPTUへ変更。 妊娠初期 (器官形成期の妊娠4週0⽇から15週6⽇)はMMIを中⽌。 TRAbが⾼値で妊娠し、妊娠しても減少しないケース (妊娠末期で10 IU/L以上) は妊娠合併甲状腺診療に熟知した周産期⺟⼦センターのある施設に紹介を 授乳している場合 MMI 10 mgまで授乳可能。（ただし分2、 授乳後に内服指導) 15 mg以上の内服が必要な時はPTUへ慎重に変更。 無機ヨウ素薬は︖ 児に甲状腺機能低下症を⽣じる可能性があり可能な限り避ける (無機ヨウ素薬は⺟乳移⾏性あるため) 。

22. バセドウ病増悪因⼦ 喫煙 詳細な機序は明確ではないのですが、 バセドウ病と甲状腺眼症の臨床経過に悪影響あり 精神的・⾝体的ストレス ストレス回避や軽減のための⽣活指導が必要 併存疾患の対応も重要 再発した時、急に悪くなった時に、必ず上記事項を確認します。 タバコ吸ってる⼈は、やめないと尚更治らないので⼤変です。 バセドウ病治療ガイドライン2019（南光堂）クリニカルクエスチョンより抜粋

23. 治療法ごとの寛解・再発率 治療⽅法 寛解率 甲状腺機能の転帰 再発 内科治療 低〜中等度 正常 ~50% アイソトープ治療 ⾼い 機能低下症 稀 外科治療 ⾼い 正常〜機能低下症 ~10％ ⽇本で⼀番⼈気の内服治療ですが、実は寛解率50% 何年もの間、内服が切れない患者さんも多いです。 そんな時はアイソトープ治療や外科治療が選択肢

24. 専⾨外来に送る基準は︖ 内服治療、上⼿くいきません︕ どうしましょう︕︕ ⼿術やアイソトープ 治療も検討します 専⾨外来への紹介の ⽬安をご紹介します

25. 薬でうまくいかないなど困ったら紹介を 抗甲状腺薬の投薬 薬を飲んでも甲状腺が腫⼤ ⾎液検査の値が改善しない 専⾨外来へ 紹介して下さい 甲状腺の腫れが縮⼩ ⾎液検査の値が改善 抗甲状腺薬の治療を継続 再び甲状腺が 腫れてきた！ アイソトープ治療 甲状腺⼿術 数年で症状が 再燃する! アイソトープ治療 甲状腺⼿術 薬を2⽇に1錠内服 半年以上、経過良好 服薬中⽌し１年以上 正常なら寛解

26. 症例紹介（臨床所⾒たくさんver.） 26歳の⼥性。動悸と全⾝倦怠感を主訴に来院。約1か⽉前から、少しの体動で脈が速く 打つ感じるようになり、ここ数か⽉で体重が5kg減少。職場の配置換えによるストレス の影響かと考え、医療機関を受診していなかった。3⽇前から胸部違和感と全⾝倦怠感 も伴うようになり受診した。既往歴、家族歴に特記事項なし。 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑158cm、SpO₂ 98%(room air)。眼瞼結膜に貧⾎を認めな い。⼼⾳では、Ⅰ⾳の強さが変化する。呼吸⾳に異常を認めない。神経診察で、両⼿に 振戦を認める。徒⼿筋⼒テストに異常を認めない。⼼電図(⼼房細動の所⾒)を別に⽰す。 診断に最も有⽤なのは? a ⾎糖値 b ⽩⾎球数 c ⾎清K濃度 d 甲状腺機能検査値 e BNP 解答︓d 医師国家試験115A32を改変

27. 症例紹介（臨床所⾒たくさんver.） 26歳の⼥性。動悸と全⾝倦怠感を主訴に来院。約1か⽉前から、少しの体動で脈が速く 打つ感じるようになり、ここ数か⽉で体重が5kg減少。職場の配置換えによるストレス の影響かと考え、医療機関を受診していなかった。3⽇前から胸部違和感と全⾝倦怠感 も伴うようになり受診した。既往歴、家族歴に特記事項なし。 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑158cm、SpO₂ 98%(room air)。眼瞼結膜に貧⾎を認めな い。⼼⾳では、Ⅰ⾳の強さが変化する。呼吸⾳に異常を認めない。神経診察で、両⼿に 振戦を認める。徒⼿筋⼒テストに異常を認めない。⼼電図(⼼房細動の所⾒)を別に⽰す。 診断に最も有⽤なのは? a ⾎糖値 b ⽩⾎球数 c ⾎清K濃度 d 甲状腺機能検査値 e BNP 分かりやす いですね 解答︓d 医師国家試験115A32を改変

28. ⾃覚症状がなく、⾒た⽬だけで 受診されることもあります（おまけ） 主訴パターン１ 喉が腫れていますねと⾔われた あれ？なんか⾸ 腫れてます？ え？ほんと？ 主訴パターン ２ ⽬、なんかおっきくなってない︖と⾔われた ⾼齢の⽅だと症状が分かりづらい⽅も多いです イメージ はい、気のせいですね︕はNG! 必ず甲状腺機能検査をしましょう︕

29. 症例紹介（⾃覚症状はイライラだけ） 46歳の⼥性。健診で甲状腺腫⼤を指摘され来院。最近イライラすることが多く、家 族にあたることが増えたが、更年期だと思っていた。汗をかきやすい、体重減少な どは認めない。 既往歴、家族歴︓35歳時に⼦宮筋腫で⼦宮全摘後、妹が橋本病 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑147cm（20歳時155cm）、SpO₂ 98%(room air)。 眼瞼結膜に貧⾎を認めない。眼球突出なし。⼼⾳整、雑⾳なし。呼吸⾳に異常を認 めない。神経診察で特に所⾒なし。 測ってみたら実はTSH低下、T4上昇、TRAb強陽性でバセドウ病の診断

30. アラフォー・アラフィフ年代で悩む 甲状腺疾患と更年期の鑑別（おまけ） 46歳の⼥性。健診で甲状腺腫⼤を指摘され来院。最近イライラすることが多く、家 族にあたることが増えたが、更年期だと思っていた。汗をかきやすい、体重減少な どは認めない。 閉経を知ることが できないので注意 既往歴、家族歴︓35歳時に⼦宮筋腫で⼦宮全摘後、妹が橋本病 臨床所⾒︓意識は清明。⾝⻑147cm（20歳時155cm）、SpO₂ 98%(room air)。 眼瞼結膜に貧⾎を認めない。眼球突出なし。⼼⾳整、雑⾳なし。呼吸⾳に異常を認 めない。神経診察で特に所⾒なし。 この世代では、甲状腺機能の他に⾻密度も評価を ⾝⻑低下＝⾻密度低下から卵巣機能低下に伴う更年期障害もあり得ます。

31. ⽇本⼥性の更年期症状 バセドウ病の症状が 被ることがあります。 ⼥性に多い疾患であり ⽉経の有無、周期について 確認することも重要です。

32. Take Home Message • バセドウ病で使う内服治療は限られてます。 上⼿に使いこなしましょう。 • 患者さんの状態に合わせてゆっくり減量しましょう。 • 副作⽤、特に無顆粒球症は常に意識しましょう。 • 内服で上⼿くいかない時は内分泌の先⽣に相談を。

33. 参考⽂献 • バセドウ病治療ガイドライン2019 (南光堂） • 甲状腺疾患診療パーフェクトガイド（診断と治療社） • 甲状腺の病気の最新治療(よくわかる最新医学) • ⼥性医学ガイドブック 更年期医療編 2019年度版第2版（⾦原出版） 参考URL ⽇本甲状腺学会 診断ガイドラインページ http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/index.html ⽇本甲状腺学会 バーチャル甲状腺カレッジ http://www.japanthyroid.jp/doctor/virtual.html