肛門から何かが出てきています

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  肛門から 何かが出てきています Melon@消化器外科

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  肛門から出てくるモノ？ ✓嵌頓痔核 ✓ grade III, IV度の内痔核 ✓ 血栓性外痔核 ✓ 直腸脱 ✓ 直腸粘膜脱（粘膜のみの脱出で、 筋層までは脱出していない） ✓ 腫瘍（ポリープ、癌、尖圭コンジ ローマや扁平コンジローマなど） この中で、救急で見るのが多いのは、 嵌頓痔核と血栓性外痔核と直腸脱？

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  痔核とは ✓ 血管や弾性結合組織で構成される肛門クッションが、 排便などの日常生活での刺激により変成、肥大化して 脱出や出血するようになったもの ✓ 歯状線よりも直腸粘膜側を内痔核、肛門上皮側を外痔 核として区別する ✓ 男女の有病率の差はない ✓ 45-65歳の有病率が高い

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  痔核の症状 ✓ 出血、疼痛、脱出、腫脹、掻痒感、粘液漏出など ✓ 出血のために貧血をきたし輸血を要することも Goligher分類 第Ⅰ度 ：排便時に肛門管内で痔核は膨隆するが、脱出はしない 第Ⅱ度：排便時に肛門外に脱出するが、排便が終わると自然に還納する 第Ⅲ度：排便時に脱出し、用手的な還納が必要である 第Ⅳ度：常に肛門外に脱出し、還納が不可能である 救急で見ることが多いのは第Ⅳ度の状態が持続し、うっ血や血流障害をきたした嵌頓痔核

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  嵌頓痔核 ✓ 内痔核が肛門管外に脱出した状態が持続し、急激なうっ血、浮腫、血栓 形成が生じて腫脹したために肛門管内に還納不能となったもの ✓ 突然、肛門全体に腫脹を伴う激しい疼痛が生じる ✓ 肛門括約筋の痙攣により絞扼され血流障害をきたすことも ✓ 嵌頓痔核の急性期手術は早期の社会復帰が可能であるが、難易度が高く、 術後狭窄などのリスクがあり、ガイドライン上は推奨されていない 嵌頓痔核もできれば保存的にみて、待機的手術を 待てない場合は上皮を切りすぎないように注意しながら切除 痔核の保存的加療 ステロイド配合薬や消炎鎮痛剤 温浴など

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  血栓性外痔核 ✓ 外痔静脈叢のうっ血により急に外痔核内に血栓 を生じた状態 ✓ 突然小豆大の腫脹を生じて、疼痛をともなう ✓ 歯状線の外側に発生し、境界明瞭 ✓ ステロイド配合薬や消炎鎮痛剤、温浴を中心と した保存療法が中心 ✓ 疼痛が強く、患者が希望する場合には切開して 血栓除去

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  痔核の治療 ✓ 基本的には保存療法をまず行う 外用薬の特徴 軟膏：歯状線より肛門側、疼痛が強い時は軟膏が使いやすい 座薬：歯状線より口側 ステロイド配合剤：腫脹、疼痛など急性炎症に著効するが、長期連用は避ける 局所麻酔配合剤：疼痛の緩和 大腸菌死菌浮遊液：創傷治癒 ビスマス系配合薬：出血症状の緩和 ✓ 外科的治療：硬化療法、ゴム結紮法、結紮切除術など ✓ 嵌頓痔核でも基本的にはまず可及的に還納した上で保存的治療（ステロイド系軟膏、温浴など）を行う ✓ 急性期の炎症性腫脹が改善してから再度評価し、手術治療の適応を検討する

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  直腸脱 直腸脱の種類 ✓ 完全直腸脱：直腸の先進部が肛門外に全層性に脱出 ✓ 不完全直腸脱：粘膜のみ肛門外に脱出 ✓ 不顕性直腸脱：先進部が直腸から肛門内にとどまる 疫学 ✓ 年間の発症数：人口10万人当たり2.5人 ✓ 小児は男女差なし、中高年は男性より6-9倍女性に多い ✓ 嵌頓は2.4%程度で少ない 症状 ✓ 脱出、疼痛、出血、便失禁、便秘、粘液排出、QOL低下 ✓ 高齢者では自覚がなく、介護者が発見することも ✓ 子宮脱・膀胱瘤・直腸瘤・膣脱などを合併することも 特に問題になるのは完全直腸脱

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  直腸脱の手術（経会陰） ✓ 一般的に経腹手術に耐えられない、高齢者、重篤な合併症を有する症例 など全身麻酔に対してハイリスクな症例に行われることが多い Gant-三輪法、Delorme法、Altermeier法、Thiersch法など （Altermeier法は、会陰式直腸 S 状結腸切除にダグラス窩の高位修復と挙筋 形成術を加えた術式であり、米国では経会陰アプローチの第一選択として 行われている） 脱出腸管が 5 cm 未満の場合は Gant-三輪-Thiersch 法または Delorme 法を選択し、5 cm 以上の場合は Altemeier 法を選択することを推奨する （肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直腸脱診療ガイドライン2020年版 改訂第2版）

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  直腸脱の手術（経腹） ✓ 開腹・腹腔鏡、メッシュの有無で分類 Ripstein 法：メッシュを用いた直腸の前方固定術、再発率は4-10％ Wells 法：メッシュを用いた直腸の後方固定術 Suture rectopexy：仙骨前面を剝離して直腸を岬角に縫合する（メッシュを用いない） Ventral rectopexy：直腸前壁のみを剝離してメッシュで引き上げて岬角に固定

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  Tips 肛門から脱出するモノ ✓ 内外痔核の嵌頓 ✓ grade III, IV度の内痔核 ✓ 直腸脱 ✓ 直腸粘膜脱 ✓ 腫瘍 嵌頓痔核：脱出した内痔核が腫れて肛門管内に還納出来ない状態 原則、腫れが引いてから手術を行うが、緊急手術も 血栓性外痔核：血栓形成に伴って外痔核が腫脹したもので、痛みが強い 直腸脱：嵌頓は2.4%と比較的少ないが、嵌頓して腸管壊死をきたすこともある

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  参考文献 ✓ 消化器・一般外科におけるCommon Diseaseの手術．手術 75: 4月臨時増刊号: 453-538, 2021 ✓ 壬生隆一：肛門疾患の鑑別について．消化器外科 45: 501-510, 2022 ✓ 羽田丈紀：最新の痔核治療-肛門管解剖に基づいた効果的かつ低侵襲なALTA併用療法-．消化器外 科 45: 511-520, 2022 ✓ 大橋勝久：直腸脱の診断と治療．消化器外科 45: 549-562, 2022 ✓ 岡田大介ほか：痔核の治療．消化器外科 43: 57-65, 2020 ✓ 高野正太ほか：直腸脱に対する経会陰手術．消化器外科 43: 89-95, 2020 ✓ 肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直脱腸診療ガイドライン 2020年版 改訂第２版/南江堂/日本大腸 肛門病学会