#4.
診断と初期治療 好酸球性鼻副鼻腔炎の初診 主訴 診察所見 中鼻道に鼻茸 NS 嗅覚障害 鼻汁・鼻閉 耳閉感 MT 図はポリープスコア3点/4点 嗅裂あたりに限局していたり 鼻腔全体がパンパンになるケースも NS:鼻中隔 MT:中鼻甲介 生成AIで作成 罹病期間が重く、長いケースが多いです。 診断基準が確立する前に耳鼻科に行き治らずに放置...なんてケースもあります
#5.
診断と初期治療 好酸球性鼻副鼻腔炎の診断ステップ 採血・CT 診断 JESRECスコア 項目 重症度評価 鼻茸の組織診断 スコア 両側性 3 鼻茸の有無 2 篩骨洞優位 2 (−) 4 5<Eo≦10 8 10<Eo 10 11点以上 (+) 因子B (以下のいずれか合併) ・気管支喘息 ・アスピリン不耐症 ・NSAIDsアレルギー 血中好酸球(Eo) 2<Eo≦5 因子A (以下いずれも陽性) ・末梢血好酸球数＞5％ ・CT陰影：篩骨洞≧上顎洞 ＊AIで生成(実際好酸球とやや異なることご理解ください) ３視野で好酸球カウント 平均70個以上 明らかに鼻茸が充満していれば初診日に一気に検査することも 逆に強く疑っていなければ、一般的な副鼻腔炎治療後に CTを取って初めて疑うこともある。 (−) 軽症 因子B (以下のいずれか合併) ・気管支喘息 ・アスピリン不耐症 ・NSAIDsアレルギー (+) (−) 中等症 (+) 重症 喘息の有無が重症度に影響 中等症以上が難病に該当する
#6.
診断と初期治療 好酸球性鼻副鼻腔炎の治療 初期治療例(副鼻腔炎治療) ①去痰薬 ②ステロイド噴霧点鼻薬 ③抗ヒスタミン薬 ④抗ロイコトリエン薬 ⑤少量マクロライド 経口ステロイド 治療効果は高く 重症時のレスキューとしての 使用は検討される。 投与すると「好酸球数」が下がり、 診断がつかなくなるリスクあり タイミングは重要 ＊②〜④は「慢性副鼻腔炎」の保険病名なし 併存疾患を考慮して処方 鼻茸があれば手術を考えるが、重症度が低いほどステロイドなし初期治療でもある程度症状改善することも... 手術予定がすぐに入らない施設もあり、一度予約する方が良いか？など施設毎に判断
#7.
目次 01 診断と初期治療 02 手術(適応と管理と再発率） 03 生物学的製剤の適応と選択
#8.
手術(適応と管理と再発率） 好酸球性鼻副鼻腔炎の手術 ESS (内視鏡下鼻副鼻腔手術) 内視鏡手術の様子 microdebrider（マイクロデブリダー） で鼻茸の切除を行う ESS施行し、鼻茸の除去と副鼻腔の隔壁を落とし単洞化 手術での隔壁の残存が再発に影響する*とされており、 徹底的な隔壁除去が求められる。 *)Okushi T, et al. Auris Nasus Larynx. 2012;39:484-489.
#9.
手術(適応と管理と再発率） 手術による再発率 JESREC Study* 2015年の大規模な研究では重症例は2年で半分、中等症例は4年で半分以上が 再発すると報告されており、非常に再発率の高い疾患と位置付け 2022年 日本の単施設報告** 3年の再発率は重症44%、中等症で33%と比較的良い結果の報告もあり ECRS の易再発性が啓発され，患者、術者ともに術後治療の重要性を認識したためとされている *)Tokunaga T, et al. Allergy. 2015;70:995–1003. **)川村 繁樹，他．日耳鼻．2022;125:1578-1585.
#10.
手術(適応と管理と再発率） 治療の分岐点：術前治療 基本は初期治療 ①去痰薬 ②ステロイド噴霧点鼻薬 ③抗ヒスタミン薬 ④抗ロイコトリエン薬 ⑤少量マクロライド 少しでも鼻内の炎症を抑えておきたい。 点鼻薬のアドヒアランス向上も指導しておく 術前ステロイド投与 mPSL30mg 5daysで出血量の減少, 手術時間の短縮、術中の視野の向上と報告あり* 隔壁の残存をなくし、再発を下げられる？ 報告では再発率に有意な差がないと報告あり ECRSは出血量も多くなる傾向があり、 診断がついている症例に使用してます *)Pundir V, et al. Rhinology. 2016;54:3-19. doi:10.4193/Rhino15.079.
#11.
手術(適応と管理と再発率） 治療の分岐点：術後治療 少量マクロライド療法 3ヶ月、6ヶ月投与群は 術後6ヶ月地点での内視鏡スコア、 SNOT20スコアが良好であった* モンテルカスト 術後１ヶ月以上内服を中断した50例 内視鏡スコア、SNOT20スコアで 悪化を認めた** *）Anastasia Varvyanskaya et al. Int Forum Allergy Rhinol.2014 **) Joshua C. Yelverton MD et al. Int Forum Allergy Rhinol.02 February 2016 ***)Luke Rudmik Int Forum Allergy Rhinol 2011 Nov-Dec;1(6):417-30 ステロイド点鼻噴霧薬 自覚症状と内視鏡所見の改善に寄与 ポリープ再発までの時間も延長させた*** 生食鼻洗浄 自覚症状と内視鏡所見の改善に寄与*** 術後は点鼻薬や鼻うがいの効率が上がる。 複合的治療が重要と考えられている
#12.
手術(適応と管理と再発率） 生物学的製剤の登場 手術しても 再発率が非常に高い... ステロイド何回も 使いたくないけど 仕方ない.. 鼻閉、嗅覚喪失、鼻漏 が生活の質に影響しない 嗅覚もある 手術やステロイド 抗生剤の投与が 必要ない！ しっかりとした手術での再発なら 再手術、ステロイド治療から生物学的製剤で寛解*を目指す治療へ *)Caminati M, et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2024;24:11-23.
#13.
目次 01 診断と初期治療 02 手術(適応と管理と再発率） 03 生物学的製剤の適応と選択
#14.
生物学的製剤の適応と選択 生物学的製剤の登場 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する 主な製剤一覧 デュピルマブ メポリズマブ 抗IL-4/IL-13抗体(2020年) 抗IL-5抗体(2024年) 今後テゼスパイアも第３相試験の報告で有効性が 示された*ため今後登場してくるとされている 使用条件（ざっくりまとめ） 手術歴がある ＋ 鼻茸スコア (各鼻腔 2 点以上かつ両側合計 5 点以上) ＋ 薬剤毎に症状スコアやVASなど項目 術後は数ヶ月に1度外来で 内視鏡評価をしています *)Lipworth BJ, et al. N Engl J Med. 2025;392:1178-1188.
#15.
生物学的製剤の適応と選択 治療効果 デュピルマブ-SINUS-52試験*- メポリズマブ-SYNAPSE試験**- 24週時点で、プラセボと比較してデュピルマブは ①鼻茸スコア ② 鼻閉症状③副鼻腔CT（Lund-Mackay） の改善 を有意に示した。 UPSITでも有意差あり 52週時点で、プラセボと比較してデュピルマブは ①鼻茸スコア ② 鼻閉・嗅覚VAS の改善 を有意に示した。 UPSITでは有意差なし 嗅覚診療ガイドライン2025 嗅覚診療ガイドライン2025 推奨度：強い推奨 エビデンスの質：A デュピルマブ投与3日目から 嗅覚スコアは有意に改善する 推奨度:オプション エビデンスの質：B 嗅覚に対するエビデンスが高いのはデュピルマブ *)Bachert C, et al. Lancet. 2019;394:1638–1650. **)Han JK, et al. Lancet Respir Med. 2021;9:1141-1153.
#16.
生物学的製剤の適応と選択 安全性-好酸球の視点デュピルマブの4～25%に好酸球増多（≥ 1500/µL）を認めるほとんど無症状で一過性だが、 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA） 、好酸球性肺炎、 など好酸球性疾患を発症するケースも報告されている* メポリズマブは好酸球を低下させ、EGPAにも適応がある。 好酸球数が高い場合はメポリズマブ選択が視野に入る？ より安全なのはメポリズマブ？ 現時点で慢性鼻副鼻腔炎に対する使い分けの数値基準などはない *)Caminati M, et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2024;24:11-23.
#17.
生物学的製剤の適応と選択 禁断の質問 これって鼻の手術はどんな手術でもいいの？ ちょこっと鼻茸とって 生物学的製剤導入ってパターンもあり？ 研修医 ハナオ 生物学的製剤は一度治療を始めると 高額な治療が半永久的に持続します。 手術成績も向上している昨今 可能な限り手術と補助治療での維持を目指す方ことが求められるよ
#18.
手術(適応と管理と再発率） 生物学的製剤と手術の経済的側面 １本の実際薬価 デュピルマブ300mg 53,659円 2w毎 メポリズマブ100mg 159891円 4w毎 ECRSで難病申請すると... 医療費助成制度の対象となり 5千円～2万円/月の自己負担 費用面は手術の 10 倍以上のコストがかかると指摘する報告もあり* 残存隔壁のない徹底的な手術で再発率を下げ、 生物学的製剤の導入を少しでも低くすることは経済的にも重要 *van der Lans RJL, et al. Allergy Rhinol (Providence). 2022;10:1454-1461. doi:10.1177/21526567221105831.
#19.
まとめ 再発抑制のため周術期の管理も含めて手術が重要。 ECRS治療は生物学的製剤の登場により治療戦略は大きく変遷している 生物学的製剤は今後も別の種類が登場するとされており、有効性や安 全性を考慮し、治療選択に関して吟味する必要がある ＠hirajibi ＠jibicco
