#4.
有機リン中毒とは • 有機リンは多様な害⾍に⾼い効果を発揮するため 農薬・殺⾍剤として市中に出回っている。 • サリンやVXガスのような神経剤として テロリストなどに使⽤された過去がある。 • 有機リン中毒患者のほとんどが農薬暴露・誤飲・意図的な摂取による。 揮発性が⾼いタイプの薬剤の場合は 同時に複数の中毒者が発⽣する可能性がある!!
#5.
有機リンの作⽤機序 有機リンは⾮可逆的アセチルコリンエステラーゼ阻害薬である。 アセチルコリンエステラーゼ(AChE)を阻害することで 全⾝症状（ニコチン様作⽤、ムスカリン様作⽤など）をきたす。 アセチルコリン アセチルCoA + コリン アセチルコリン エステラーぜ アセチルコリン コリン + 酢酸 ❌ ムスカリン性 アセチルコリン受容体 活性化↑↑ ニコチン性 アセチルコリン受容体 活性化↑↑
#6.
有機リン中毒の症状 ① 急性コリン作動性症候群 経⼝摂取から24時間以内（多くは6時間以内） ② 中間期症候群 ①のみ治療対象 急性中毒を乗り越えた後、12時間〜約7⽇後 突然の意識障害、四肢筋⾁や呼吸筋・脳の運動神経の⿇痺 1〜3週間で⾃然と回復 ③ 遅発性末梢神経障害 暴露から1-3週間後に 下肢の知覚障害、しびれ、運動⿇痺 特異的な治療はない
#7.
急性コリン作動性症候群 ＜副交感神経＞ 縮瞳、徐脈、流涎、流涙、 気管⽀分泌物の増加、 気管⽀攣縮、嘔吐・下痢 ＜交感神経＞ ムスカリン様作⽤ 発汗 散瞳、頻脈、⾼⾎圧 ＜運動神経＞ ニコチン様作⽤ 神経・筋結合部 筋線維束孿縮、脱⼒ アセチルコリン ノルエピネフリン ＜中枢神経＞ 錯乱、昏睡、痙攣発作、呼吸停⽌ 参考︓相⾺ ⼀亥, 上條 吉⼈. 臨床中毒学. 医学書院, 2009年10⽉1⽇発⾏.
#8.
有機リン中毒の診断 まずは有機リンヘの曝露歴を確認する。 意識障害があり暴露歴不明の時は⾝体所⾒から判断するしかない。 ムスカリン様作⽤ 発汗、縮瞳、徐脈、流涙・流涎、気管⽀分泌物の増加、 嘔吐、下痢、尿・便失禁、脱⼒、気管攣縮、肺⽔腫 ニコチン様作⽤ 筋線維束性攣縮、横隔膜不全による呼吸不全、筋⼒低下、 散瞳、頻脈、⾼⾎圧、気管⽀拡張 中枢神経作⽤ 意識障害、呼吸抑制、錯乱、興奮、幻覚、昏睡、せん妄、 痙攣、頭痛、振戦、構⾳障害、錐体外路症状、⼈格変化 その他 低⾎圧、ガーリック臭などの有機リンの臭い、 ⼼室性不整脈、代謝性アシドーシス、膵炎、⾼⾎糖
#9.
有機リン中毒の検査 • ⾎中コリンエステラーゼ（ChE）低値が補助診断に有⽤ • ⾚⾎球アセチルコリンエステラーゼ値計測や ⾎液・尿による定性/定量検査はできない病院が多い その他確認すべき項⽬︓ ⼼筋虚⾎をきたすことがあるのでトロポニン＋⼼電図をチェック 膵炎を合併しうるため膵アミラーゼもチェックしておく
#10.
カーバメート中毒 カーバメート(カルバミン酸塩)中毒も農薬（殺⾍剤）による薬物中毒 カーバメート中毒は有機リン中毒と鑑別するのが困難 有機リン中毒 カーバメート中毒 作⽤機序 コリンエステラーゼを不可逆的に阻害 コリンエステラーゼを可逆的に阻害 症状 ムスカリン様症状、ニコチン様症状、中枢神経症状 有機リン中毒と同様だが、中枢神経症状は軽度 持続時間 ⻑い（4〜18⽇） 短い（24時間以内） 重症度 ⾼度な毒性を持ち、⼤量に摂取すると致命的 毒性が低く、死亡例は稀 中毒診断 コリンエステラーゼ活性が著明に低下 ⾎液や尿中有機リンの定性/定量分析 コリンエステラーゼ活性が軽度低下 特異的検査は⼀般的ではない 治療 アトロピン（⾼⽤量）とプラリドキシム（2-PAM） アトロピン（低⽤量）のみ 農薬の成分を確認するしかない（農薬が⼊ったボトルを持参してもらう）
#11.
有機リン中毒の治療 全⾝症状が無ければ︓軽症 → 帰宅可能 経⼝摂取や吸⼊をして︓中等症以上 → ⼊院加療 全⾝症状きたした症例 ＜参考＞ 経⼝致死量(体重50kg換算)は パラチオン(ホリドール乳剤)︓1.4ml （もう販売していない） フェニトロチオン(スミチオン乳剤50％)︓103ml マラチオン(マラソン乳剤50％)︓159ml
#12.
有機リン中毒の治療︓軽症者 ① 薬剤に触れた時（経⽪吸収は全⾝症状をきたさない） ⽯鹸と⽔道⽔で洗浄し、必要に応じて⽪膚科受診 ② ⽬に⼊った時 ⽔道⽔で洗浄し、症状なければ帰宅して翌⽇眼科受診 症状残れば当⽇眼科コンサルトが望ましい ③ 経⼝摂取（なめた程度）や吸⼊したが全⾝症状がない ⾃宅で経過観察可能 ⼼配ならば6-12時間は経過観察⼊院し コリンエステラーゼ値が正常であることを確認してから退院
#13.
重症患者の初期対応︓DDABC DDABCとは化学テロの対応⼿順の記憶法。 救急診療のABC（気道・呼吸・循環）の前に D（Decontamination︓除染）と D（Drug︓解毒薬・拮抗薬の投与 ） を⾏うことが化学テロでは重要。 本間 正⼈. ⼀般医療機関における化学テロ対応標準初動マニュアル（初版）2020 年オリンピック・パラリンピック東京⼤会等に向 けた包括的な CBRNE対応能⼒構築のための研究 分担研究「化学テロ発⽣時の多数患者対応（病院内）に関わる研究」より 有機リン中毒患者1名だとしても上記を念頭に対応する!!
#14.
重症患者の初期対応︓DDABC 除染: 患者の救命と共に医療者の⼆次被害を避ける。 有機リンは揮発性が⾼いものもあるため、 汚染された⾐服は除染室で脱⾐し袋に密閉して保管。 医療者の装備として本当は防毒マスクが必要だが、 実際はサージカルマスク+個⼈防護具でチャチャっと済ませてしまうことも…。 解毒: 有機リン中毒の場合、分泌亢進、気道攣縮などにより 気道確保や有効な⼈⼯呼吸が困難になる場合もある。 このような場合も、解毒薬投与を早期に⾏うことで気道確保が可能となる。 詳細は2ページ先へ👉
#15.
重症患者の初期対応︓DDABC A/B: 分泌物過多による窒息・気管⽀攣縮・呼吸不全・抑制に対して 経⼝気管挿管を必要なら⾏う。 唾液過多や喉頭浮腫で挿管困難もあるため輪状甲状間膜切開も考慮。 C: (D): 低⾎圧に対して輸液・昇圧薬投与。 徐脈による⾎圧低下であればアトロピン投与が効果的︕ Dysfunction of Central Nervous System（中枢神経症状） けいれんを起こした場合はジアゼパムなどでけいれんを抑える。 意識障害の原因が有機リン中毒のみで良いか検討する。
#16.
有機リン中毒の解毒薬・拮抗薬 薬剤①︓アトロピン 効果︓ムスカリン様症状（縮瞳、徐脈、流涙・流涎など）にのみ有効。 適応︓気管⽀分泌物の増加や気管⽀孿縮による喘鳴、徐脈など。 投与量︓成⼈では1-2mg、⼩児では0.05mg/kgを静注し、 効果を⾒ながら5-15分ごとに繰り返し投与。 重症例では合計100mg以上必要なこともある。 持続静注するなら0.05 mg/kg/時で開始し、適宜増減する。 投与期間︓明確な基準はない。適応症状が軽快すれば終了。 副作⽤︓⾼⽤量でせん妄、腸嬬動の低下、発熱、排尿障害を起こす。 せん妄になると有機リン中毒の精神症状と紛らわしい時がある。
#17.
有機リン中毒の解毒薬・拮抗薬 薬剤②︓プラリドキシムヨウ化物（2-PAM） 作⽤機序︓阻害されたコリンエステラーゼを再活性化する。 効果︓ニコチン様症状（筋攣縮、呼吸不全、筋⼒低下など）にも有効。 適応︓ニコチン様症状があるとき。⾎中コリンエステラーゼが極端に低い時。 投与量︓成⼈では1-2g(20-40mg/kg)を30分以上かけて投与し、 その後500mg/h持続投与。⼩児は25-50mg/kgを30分以上 かけて投与し、その後10-20mg/kg/h持続投与。 投与期間︓コリン作動性症状が消失した後、少なくとも24時間は 投与を継続する。症状再燃に注意してフォロー。 注意︓急速投与は⼼停⽌のリスクあり︕ 初回投与時に嘔吐・頻脈といった中毒と同じ症状が出現することがある。
#18.
有機リン中毒への⾮特異的治療 ＜吸収の阻害＞ • 胃洗浄 ○︓服⽤後1時間以内であれば胃洗浄を考慮する。 • 活性炭 ○︓中毒量服⽤していたら活性炭投与。下剤は不要。 • 洗浄 ○︓⽪膚や粘膜の汚染があれば、⼤量の⽔と⽯鹸で洗浄。 ＜排泄の促進＞ • ⾎液透析法 × • ⾎液灌流法(吸着カラムを使⽤する⽅法) △︓ 脂溶性が⾼く、分布容積が⼤きいものでは有効な⽅法はない。 ジクロルボスのように脂溶性が低く、分布容積の⼩さいものでは ⾎液灌流法が有効な可能性がある。
#19.
急性中毒治療後の経過と予後 ＜急性期後の治療＞ • 急性中毒に対しては拮抗薬が存在するが、その後は特異的治療なし ⇨ 全⾝管理（気道、呼吸、循環）を継続 • 中間期症候群で⼈⼯呼吸器管理が必要となることがある ⇨ 気管チューブ抜管のタイミングは慎重に判断する ＜⽣命予後＞ • 発展途上国の報告を総合すると死亡率は15〜30%と⾼い。 しかし、わが国では毒性の⾼い有機リン系殺⾍剤は すでに製造禁⽌となっており、医療施設や医療レベルを考慮すると これほどの死亡率ではないと思われる。
#20.
有機リン中毒の治療まとめ 経⼝摂取 or 吸⼊ かつ 全⾝症状あり ER ICU 抜管後 or 循環不全離脱後 ⼀般病棟 中間期症候群なし or 治療後 帰宅 ① ⾎液検査︓ChE・トロポニン・膵アミラーゼ ② 胃洗浄（服⽤1時間以内なら） ③ 活性炭投与 ④ ムスカリン症状(特に徐脈/流涎)︓ アトロピンを5-15分毎に1/2Aずつ投与 ⑤ 必要なら気管挿管 ① ⾎液検査︓ChE上昇傾向を確認 ② ムスカリン症状:アトロピン持続投与 ③ ニコチン症状: 2-PAMを20-40mg/kgを投与後、 500mg/hを持続投与。 発症後7⽇間前後は中間期症候群に注意 (再挿管・⼼筋障害)
#21.
Take Home Massage • 農薬や殺⾍剤だけでなく サリンやVXガスのような神経剤も有機リン中毒に含まれる。 • 少量の摂取でも急性コリン作動性症候群や 中間期症候群による呼吸不全によって致命的となる。 • 曝露歴やピンポイントの縮瞳、著明な発汗から有機リン中毒を疑う。 • 有機リン中毒の拮抗薬はアトロピンと2-PAMである。 • 患者の状態が安定しても 急性症状の再燃や中間期症候群の出現を⾒逃すな︕
