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有機リン中毒〜農薬とサリンとVXガスの秘密〜

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Dr.クルクル@救急&ICU

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想定外の「HIV検査陽性」をみたら.

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塚田訓久

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投稿者

Dr.クルクル@救急&ICU

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テキスト全文

  • #1.

    ⼀酸化炭素中毒 〜不完全燃焼の罠〜

  • #2.

    本スライド対象者 •CO中毒の具体的な流れを再確認したい 救急科医 •⽕災事故患者がくる救急外来で研修する 初期研修医 •⼤雪による⽴ち往⽣が起こる地域で働く 医療従事者

  • #3.

    ⼀酸化炭素中毒とは ⼀酸化炭素(CO)中毒は 世界的な中毒死および中毒による後遺症の主要な原因である。 本邦の⽕災による死因では 「CO中毒」と「⽕傷」が 1位, 2位を毎年争っている。 (消防庁より)

  • #4.

    ⼀酸化炭素中毒が起こるシーン • • • • • 暖房設備や給湯設備の不具合 換気不良な⾞庫内でのガソリン⾞の排気ガス(雪埋れ) 換気不良な室内での囲炉裏の使⽤ ⽕災などによる事故(逃げ遅れ) 練炭燃焼やガソリン⾞の排気ガスなどによる⾃殺 COは炭化⽔素や炭素の不完全燃焼によって⽣じる。 毒性が⾮常に強いガスで無⾊, 無臭, 無刺激性である。

  • #5.

    ⼀酸化炭素中毒の機序 COは肺胞より取り込まれ ヘモグロビン(Hb)と結合する。 その親和性は酸素の200〜250倍。 CO-Hbが多量に⽣成されることで Hbの酸素運搬能は低下する。 COは⼼筋細胞内の (酸素を貯蔵する)ミオグロビンにも結合し ミトコンドリアヘの酸素供給をさらに減少させる。

  • #6.

    ⼀酸化炭素中毒の急性期症状 エネルギー代謝速度の速い「脳」と「⼼臓」の症状が出る その他︓深紅⾊の⽪膚, 鮮紅⾊の静脈⾎, 流産

  • #7.

    CO中毒の遅発性 (間⽋型)脳症 時期: CO暴露数⽇から5〜6週間後に急速に出現 原因: 不明(⾃⼰免疫反応による脱髄性病変か? ) 危険因⼦: 36歳以上, 曝露時間が24時間以上。 「急性期の重症度」と「CO-Hb濃度」は関係ない。 症状: 精神病症状, 無⾔・無動, うつ状態, ⾃発性の低下, 精神症状 集中⼒/注意⼒低下, 遂⾏能⼒低下, 社会適応障害 錐体外路症状(パーキンソニズム), 錐体路症状(腱反射亢進) 神経症状 失⾏, 失認, 失⾒当識, 記銘⼒障害, 失外套症候群

  • #8.

    ⼀酸化炭素中毒の診断 ① COの暴露歴を確認 (可能なら現場のCO濃度測定) ② CO-Hb濃度測定 (パルスCOオキシメータ を使⽤) 正常値︓⾮喫煙者<2%, 喫煙者 5〜13% ただし,⻑時間暴露では10%以下でも危険︕ ③ 頭部MRI撮影 淡蒼球や基底核, ⽩質が DWI と FLAIR で⾼信号 ただし, 画像で異常がないことも多い Jeon SB. JAMA Neurol. 2018 Apr 1;75(4):436-443.

  • #9.

    CO中毒対応の流れ ⓪ 電話指⽰ ① 全⾝管理 ② 合併症検索 ③ HBO適応検討(後述) ④ ⼊院対応

  • #10.

    ⓪救急⾞受け⼊れ時の電話指⽰ • CO中毒疑い ⇒ 100%酸素投与を指⽰ (リザーバーマスク10L/min以上) 純酸素投与でCO-Hbの半減期を短縮(最重要治療) • 集団暴露の疑い ⇒ 全員病院受診を指⽰ • 更なる暴露の予防 ⇒ 現場の換気、避難を指⽰ • CO中毒以外の病態検索 ⇒ 熱傷の有無, 過量服薬の有無の確認 (⾃殺企図など)

  • #11.

    ①全⾝管理のPoint •ABCの安定化を図る A/B︓純酸素投与の継続 A︓気道熱傷, ⾆根沈下の確認 B︓呼吸様式, 肺⽔腫の確認 C︓重症不整脈, たこつぼ⼼筋症の確認 • 状態評価・合併症の検索を⾏う (次ページ👉)

  • #12.

    ②合併症検索 CO中毒では低酸素ストレスの症状が出現する • ⼼筋障害 ⇒ ⼼電図、⼼筋逸脱酵素チェック • 乳酸アシドーシス ⇒ ⾎液ガスチェック • 肺⽔腫 ⇒ 胸部CT/レントゲン • 神経症状 ⇒ 頭部CT/MRI • ⽕事であればシアン中毒, 気道熱傷をチェック ⇒ ⾎液ガス(乳酸アシドーシス), 喉頭ファイバー

  • #13.

    ③⾼気圧酸素治療装置(HBO) HBO療法(Hyperbaric Oxygenation Therapy)とは ⼤気圧の2〜3倍の気圧下で 100%酸素を投与する治療法である。 CO中毒に対する1回の治療は 2.5~3 ATAで 90〜120分使⽤する。 (圧⼒単位: Atmosphere Absolute) HBO療法によって CO-Hbの半減期は約5時間から 約20分(15~30分)に短縮される!

  • #14.

    ③HBO適応の検討 適応A (通常のHBO基準)︓ 適応B (相対禁忌があっても施⾏を考慮すべき重篤な状態の基準): CO-Hb>10% 36歳以上かつ暴露から24時間以内である 24時間以上の暴露 適応Bに該当する CO-Hb>25%(妊婦でCO-Hb>20%) ⼼筋傷害, pH<7.20, 神経学的異常が遷延

  • #15.

    ③HBO適応の検討 絶対禁忌︓ バイタルサインのモニタリングが必要 挿管管理中, ⼈⼯呼吸器管理(NPPVも含む) 従命が⼊らない, 薬剤持続投与中 相対禁忌︓ 閉塞性換気障害(喘息、COPD) 上気道炎・副⿐腔炎・中⽿炎 閉所恐怖症 気胸がある(全例CTで確認︕)

  • #16.

    ③HBO適応フロー 適応Aに該当 YES 絶対禁忌に該当 NO 相対禁忌に該当 NO HBO施⾏ NO NBO施⾏ *NBO︓Normobaric Oxygen Therapy YES YES NBO施⾏ NBO施⾏ NO NO 適応Bに該当 YES 禁忌に対応可能 YES HBO施⾏

  • #17.

    ③HBOプロトコール • 診断後なるべく早く施⾏ • 原則3⽇間施⾏(保険適応は10回まで) • 1回 2気圧 120分(施設により異なる) • 1⽇1回施⾏。その他の時間はNBOを施⾏する。 • 初回施⾏後もCO-Hb>10%なら同⽇にもう⼀度施⾏ 【NBOプロトコール】 • リザーバーマスク10L/minでCO-Hb<2%になるまで継続 • HBOを施⾏しないなら最低24時間はNBOを施⾏する

  • #18.

    ③HBOの加圧プラン 2.2 ︓空気投与 ︓純酸素投与 2 Atm 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 Time(分)

  • #19.

    ③HBOの合併症 圧損傷 気胸, 中⽿炎, 副⿐腔炎 中⽿・副⿐腔・⻭の締め付け感 酸素毒性 (空気投与の時間を設けることで発⽣率低下) 可逆性視⼒障害︓数⽇から数週間で改善することが多い 肺︓咳嗽の出現, 呼吸機能低下 けいれん︓不可逆的な脳損傷をきたすことは少ない 減圧症︓疲労感, 筋⾁痛, 関節痛, 脳卒中様症状

  • #20.

    ③HBOの中断基準 中断基準: 強い苦痛の訴え, ABCDの異常が疑われる HBO合併症の発症が疑われる 中断⼿順: 酸素濃度100%のまま減圧する 減圧速度は通常速度で⾏う 減圧後は必要最⼩限の酸素投与とする 再導⼊基準: 合併症への対応が可能であり かつ, HBO適応の状態である

  • #21.

    ④⼊院対応 • 酸素投与終了後に症状が落ち着いていて かつ, CO-Hbの再上昇が無いことが確認できれば退院可能 • 退院時は間⽋型脳症の説明をし, かかりつけヘフォローを依頼 • ⾃殺企図であれば精神科のフォローを⼊れる • 囲炉裏などが原因の場合, 暴露予防を促してから退院させる

  • #22.

    間⽋型脳症の病状説明Point 暴露数⽇以降に 間⽋型脳症と呼ばれる神経障害を認める場合がある 急性期のHBOをはじめとした治療で その発症率が下がることが報告されている 機序は完全には明らかになっておらず 急性期の治療ができても間⽋型脳症は防げないことがある 間⽋型中毒に対する確⽴された治療はない 年単位で改善していくこともあるが, 後遺症が残ることもある

  • #23.

    Take Home Message • CO中毒は不完全燃焼で発⽣する死亡数の多い中毒である • 低酸素ストレスにより脳と⼼臓を中⼼にダメージを受ける • 酸素投与および⾼気圧酸素療法が最重要治療である • 急性期を乗り越えても間⽋型脳症を認めることがある • 退院後はCOへの暴露予防に努めることが重要である

一酸化炭素中毒〜不完全燃焼の罠〜

  • 総合診療科

  • 救急科

  • 初期研修医

  • 一酸化炭素中毒
  • 低酸素ストレス
  • HBO
  • 高気圧酸素治療装置
  • CO中毒
  • 火災

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投稿者プロフィール
Dr.クルクル@救急&ICU

市中総合病院

概要

CO中毒の具体的な流れを再確認したい救急科医、火災事故患者がくる救急外来で研修する初期研修医、大雪による立ち往生が起こる地域で働く医療従事者へ向けて作成したスライドです。一酸化炭素中毒、高気圧酸素治療装置(HBO)を中心にまとめています。

◎目次

・本スライド対象者

・一酸化炭素中毒とは

・一酸化炭素中毒が起こるシーン

・一酸化炭素中毒の機序

・一酸化炭素中毒の急性期症状

・CO中毒の遅発性 (間欠型)脳症

・一酸化炭素中毒の診断

・CO中毒対応の流れ

・⓪救急車受け入れ時の電話指示

・①全身管理のPoint

・②合併症検索

・③高気圧酸素治療装置(HBO)

・③HBO適応の検討

・③HBO適応フロー

・③HBOプロトコール

・③HBOの加圧プラン

・③HBOの合併症

・③HBOの中断基準

・④入院対応

・間欠型脳症の病状説明Point

・Take Home Message

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医/専門医

参考文献

  • Jeon SB. JAMA Neurol. 2018 Apr 1;75(4):436-443.

テキスト全文

  • #1.

    ⼀酸化炭素中毒 〜不完全燃焼の罠〜

  • #2.

    本スライド対象者 •CO中毒の具体的な流れを再確認したい 救急科医 •⽕災事故患者がくる救急外来で研修する 初期研修医 •⼤雪による⽴ち往⽣が起こる地域で働く 医療従事者

  • #3.

    ⼀酸化炭素中毒とは ⼀酸化炭素(CO)中毒は 世界的な中毒死および中毒による後遺症の主要な原因である。 本邦の⽕災による死因では 「CO中毒」と「⽕傷」が 1位, 2位を毎年争っている。 (消防庁より)

  • #4.

    ⼀酸化炭素中毒が起こるシーン • • • • • 暖房設備や給湯設備の不具合 換気不良な⾞庫内でのガソリン⾞の排気ガス(雪埋れ) 換気不良な室内での囲炉裏の使⽤ ⽕災などによる事故(逃げ遅れ) 練炭燃焼やガソリン⾞の排気ガスなどによる⾃殺 COは炭化⽔素や炭素の不完全燃焼によって⽣じる。 毒性が⾮常に強いガスで無⾊, 無臭, 無刺激性である。

  • #5.

    ⼀酸化炭素中毒の機序 COは肺胞より取り込まれ ヘモグロビン(Hb)と結合する。 その親和性は酸素の200〜250倍。 CO-Hbが多量に⽣成されることで Hbの酸素運搬能は低下する。 COは⼼筋細胞内の (酸素を貯蔵する)ミオグロビンにも結合し ミトコンドリアヘの酸素供給をさらに減少させる。

  • #6.

    ⼀酸化炭素中毒の急性期症状 エネルギー代謝速度の速い「脳」と「⼼臓」の症状が出る その他︓深紅⾊の⽪膚, 鮮紅⾊の静脈⾎, 流産

  • #7.

    CO中毒の遅発性 (間⽋型)脳症 時期: CO暴露数⽇から5〜6週間後に急速に出現 原因: 不明(⾃⼰免疫反応による脱髄性病変か? ) 危険因⼦: 36歳以上, 曝露時間が24時間以上。 「急性期の重症度」と「CO-Hb濃度」は関係ない。 症状: 精神病症状, 無⾔・無動, うつ状態, ⾃発性の低下, 精神症状 集中⼒/注意⼒低下, 遂⾏能⼒低下, 社会適応障害 錐体外路症状(パーキンソニズム), 錐体路症状(腱反射亢進) 神経症状 失⾏, 失認, 失⾒当識, 記銘⼒障害, 失外套症候群

  • #8.

    ⼀酸化炭素中毒の診断 ① COの暴露歴を確認 (可能なら現場のCO濃度測定) ② CO-Hb濃度測定 (パルスCOオキシメータ を使⽤) 正常値︓⾮喫煙者<2%, 喫煙者 5〜13% ただし,⻑時間暴露では10%以下でも危険︕ ③ 頭部MRI撮影 淡蒼球や基底核, ⽩質が DWI と FLAIR で⾼信号 ただし, 画像で異常がないことも多い Jeon SB. JAMA Neurol. 2018 Apr 1;75(4):436-443.

  • #9.

    CO中毒対応の流れ ⓪ 電話指⽰ ① 全⾝管理 ② 合併症検索 ③ HBO適応検討(後述) ④ ⼊院対応

  • #10.

    ⓪救急⾞受け⼊れ時の電話指⽰ • CO中毒疑い ⇒ 100%酸素投与を指⽰ (リザーバーマスク10L/min以上) 純酸素投与でCO-Hbの半減期を短縮(最重要治療) • 集団暴露の疑い ⇒ 全員病院受診を指⽰ • 更なる暴露の予防 ⇒ 現場の換気、避難を指⽰ • CO中毒以外の病態検索 ⇒ 熱傷の有無, 過量服薬の有無の確認 (⾃殺企図など)

  • #11.

    ①全⾝管理のPoint •ABCの安定化を図る A/B︓純酸素投与の継続 A︓気道熱傷, ⾆根沈下の確認 B︓呼吸様式, 肺⽔腫の確認 C︓重症不整脈, たこつぼ⼼筋症の確認 • 状態評価・合併症の検索を⾏う (次ページ👉)

  • #12.

    ②合併症検索 CO中毒では低酸素ストレスの症状が出現する • ⼼筋障害 ⇒ ⼼電図、⼼筋逸脱酵素チェック • 乳酸アシドーシス ⇒ ⾎液ガスチェック • 肺⽔腫 ⇒ 胸部CT/レントゲン • 神経症状 ⇒ 頭部CT/MRI • ⽕事であればシアン中毒, 気道熱傷をチェック ⇒ ⾎液ガス(乳酸アシドーシス), 喉頭ファイバー

  • #13.

    ③⾼気圧酸素治療装置(HBO) HBO療法(Hyperbaric Oxygenation Therapy)とは ⼤気圧の2〜3倍の気圧下で 100%酸素を投与する治療法である。 CO中毒に対する1回の治療は 2.5~3 ATAで 90〜120分使⽤する。 (圧⼒単位: Atmosphere Absolute) HBO療法によって CO-Hbの半減期は約5時間から 約20分(15~30分)に短縮される!

  • #14.

    ③HBO適応の検討 適応A (通常のHBO基準)︓ 適応B (相対禁忌があっても施⾏を考慮すべき重篤な状態の基準): CO-Hb>10% 36歳以上かつ暴露から24時間以内である 24時間以上の暴露 適応Bに該当する CO-Hb>25%(妊婦でCO-Hb>20%) ⼼筋傷害, pH<7.20, 神経学的異常が遷延

  • #15.

    ③HBO適応の検討 絶対禁忌︓ バイタルサインのモニタリングが必要 挿管管理中, ⼈⼯呼吸器管理(NPPVも含む) 従命が⼊らない, 薬剤持続投与中 相対禁忌︓ 閉塞性換気障害(喘息、COPD) 上気道炎・副⿐腔炎・中⽿炎 閉所恐怖症 気胸がある(全例CTで確認︕)

  • #16.

    ③HBO適応フロー 適応Aに該当 YES 絶対禁忌に該当 NO 相対禁忌に該当 NO HBO施⾏ NO NBO施⾏ *NBO︓Normobaric Oxygen Therapy YES YES NBO施⾏ NBO施⾏ NO NO 適応Bに該当 YES 禁忌に対応可能 YES HBO施⾏

  • #17.

    ③HBOプロトコール • 診断後なるべく早く施⾏ • 原則3⽇間施⾏(保険適応は10回まで) • 1回 2気圧 120分(施設により異なる) • 1⽇1回施⾏。その他の時間はNBOを施⾏する。 • 初回施⾏後もCO-Hb>10%なら同⽇にもう⼀度施⾏ 【NBOプロトコール】 • リザーバーマスク10L/minでCO-Hb<2%になるまで継続 • HBOを施⾏しないなら最低24時間はNBOを施⾏する

  • #18.

    ③HBOの加圧プラン 2.2 ︓空気投与 ︓純酸素投与 2 Atm 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 Time(分)

  • #19.

    ③HBOの合併症 圧損傷 気胸, 中⽿炎, 副⿐腔炎 中⽿・副⿐腔・⻭の締め付け感 酸素毒性 (空気投与の時間を設けることで発⽣率低下) 可逆性視⼒障害︓数⽇から数週間で改善することが多い 肺︓咳嗽の出現, 呼吸機能低下 けいれん︓不可逆的な脳損傷をきたすことは少ない 減圧症︓疲労感, 筋⾁痛, 関節痛, 脳卒中様症状

  • #20.

    ③HBOの中断基準 中断基準: 強い苦痛の訴え, ABCDの異常が疑われる HBO合併症の発症が疑われる 中断⼿順: 酸素濃度100%のまま減圧する 減圧速度は通常速度で⾏う 減圧後は必要最⼩限の酸素投与とする 再導⼊基準: 合併症への対応が可能であり かつ, HBO適応の状態である

  • #21.

    ④⼊院対応 • 酸素投与終了後に症状が落ち着いていて かつ, CO-Hbの再上昇が無いことが確認できれば退院可能 • 退院時は間⽋型脳症の説明をし, かかりつけヘフォローを依頼 • ⾃殺企図であれば精神科のフォローを⼊れる • 囲炉裏などが原因の場合, 暴露予防を促してから退院させる

  • #22.

    間⽋型脳症の病状説明Point 暴露数⽇以降に 間⽋型脳症と呼ばれる神経障害を認める場合がある 急性期のHBOをはじめとした治療で その発症率が下がることが報告されている 機序は完全には明らかになっておらず 急性期の治療ができても間⽋型脳症は防げないことがある 間⽋型中毒に対する確⽴された治療はない 年単位で改善していくこともあるが, 後遺症が残ることもある

  • #23.

    Take Home Message • CO中毒は不完全燃焼で発⽣する死亡数の多い中毒である • 低酸素ストレスにより脳と⼼臓を中⼼にダメージを受ける • 酸素投与および⾼気圧酸素療法が最重要治療である • 急性期を乗り越えても間⽋型脳症を認めることがある • 退院後はCOへの暴露予防に努めることが重要である

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